厚街镇“2·15”一般高处坠落事故调查报告
厚街镇“2·15”一般高处坠落事故调查报告
2019年2月15日下午4点40分左右，在厚街镇白濠社区的广东华胜家具集团有限公司发生一宗高处坠落事故，事故造成东莞市赛亚环保设备有限公司员工罗方顺1人死亡。
为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2月18日，由东莞市人民政府成立厚街镇“2·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请厚街镇监察室派员参加，组织厚街应急管理分局、厚街住房规划建设局、厚街镇公安分局沙溪派出所、厚街镇总工会、厚街镇白濠社区等部门单位对事故进行调查。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
事故现场位于广东华胜家具集团有限公司二楼线上水帘柜及台车线改造工程施工现场，该改造项目由东莞市赛亚环保设备有限公司承包，总造价58,000.00元（大写：伍万捌仟元整），双方签订了《合同书》（合同编号：SYHB-DG-190216）。《合同书》中载明“按国家有关规定施工，保证施工安全，在施工过程中所造成的安全事故由乙方（东莞市赛亚环保设备有限公司）自行负责”。 事故发生时，广东华胜家具集团有限公司因春节放假员工未返，公司还未开工生产，该公司安排了公司厂长卢霭新在现场监管和协调安全生产及其他施工工作；东莞市赛亚环保设备有限公司安排了公司经理江海涛负责现场监管工作。
广东华胜家具集团有限公司，成立于2010年6月2日，法定代表人：卢培基，公司类型是有限责任公司（自然人投资或控股），注册号：91441900555636926M，营业期限为长期。该公司经营范围：产销家具。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
东莞市赛亚环保设备有限公司，成立于2006年9月26日，法定代表人：陈奕蓉 ，公司类型是有限责任公司（自然人投资或控股），注册号： 91441900792999442, 营业期限为长期。该公司经营范围：产销、安装：除尘设备，废气处理设备，废水处理设备，焚化炉设备，喷油房设备，通风抽气设备，油烟处理设备，噪害处理设备，干燥设备，风机；销售：五金配件，环保设备耗材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故相关人员基本情况
罗方顺，男，汉族，51岁，陕西省安康市平利县人，这次事故的死者。2018年3月到东莞市赛亚环保设备有限公司上班，从事普工工作。经查询，罗方顺未持有特种作业证（高处作业证）。
卢培基，男，汉族，1973年06月09日生，广东东莞市人, 系广东华胜家具集团有限公司法定代表人。
卢霭新，男，汉族，1966年11月06日，广东东莞市人, 系广东华胜家具集团有限公司厂长，代表广东华胜家具集团有限公司就该项目进行现场监管和协调安全生产及其他施工工作。
陈奕蓉，女，汉族，1975年12月27日生，祖籍陕西省安康市平利县人，现户口住址，广东省东莞市南城区东莞大道139号中信森林湖兰溪谷8栋2单元503房，系东莞市赛亚环保设备有限公司法定代表人。
李正山，男，汉族，1976年09月26日生，祖籍湖北省浠水县人，现户口住址，广东省东莞市南城区东莞大道139号中信森林湖兰溪谷8栋2单元503房，系东莞市赛亚环保设备有限公司总经理。
江海涛，男，汉族，1973年12月20日生，湖北省浠水县人，户口住址，湖北省浠水县散花镇福主庙村二组2-14号，系东莞市赛亚环保设备有限公司经理。
谢勇，男，汉族，1971年01月03日生，广东省高州市人，户口住址，广东省高州市荷花镇下俗新屋村1号，系东莞市赛亚环保设备有限公司电工。经查询，谢勇未持有特种作业证（高处作业证）。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年2月15日下午，承接广东华胜家具集团有限公司二楼喷漆车间（悬挂于楼顶距地板4.5米高）旧风管拆除工程的东莞市赛亚环保设备有限公司组织江海涛、高练兵、王金、谢勇、罗方顺5名工人进行拆除作业。16时40分左右，作业人员正在拆除靠近外墙的第四节风管，当时风管两头已经拆除，风管已经放在了两个3米高移动操作平台上(由东莞市赛亚环保设备有限公司提供)，其中一头用绳子固定在其中一个移动操作平台上面，另一头放在另一个移动操作平台上面准备用绳子吊下来。此时罗方顺正好是站在这个准备将风管吊下来的移动操作平台上面，罗方顺把风管用绳子绑好以后，谢勇准备爬上移动操作平台跟罗方顺一起将风管放下来，谢勇在上爬的过程中，在移动操作平台上面的罗方顺不慎踩空从3米高的移动操作平台坠落到水泥地面上，头部着地，头破血流，安全帽掉落一旁。罗方顺侧身躺在地上，当时还能听到罗方顺的呼吸声。江海涛当时马上打电话给公司总经理李正山，李正山叫江海涛赶快送医院，当时由于情况紧急，江海涛直接和其他工友把伤者抬到一楼，开车直接送往厚街医院。10分钟左右到达厚街医院，直接送到急诊室进行抢救。随后派出所、社区等相关部门单位也赶到现场。晚上21点左右医生宣布罗方顺经抢救无效死亡。
图1： 事故现场移动操作平台（3m高×2m宽×2m长）
（二）应急救援处置情况
厚街镇各有关部门在获悉事故情况后，迅速安排人员赶到现场了解情况，开展现场应急救援处置工作，并控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查奠定基础。相关部门现场部署到位，过程中未造成二次事故，经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）人员受伤情况
事故造成罗方顺（男，汉族，51岁，住址：陕西省平利县城关镇普济寺村一组，公民身份证号码：612427196710050411）一人死亡。
（二）直接经济损失
事故共造成的直接经济损失约人民币87万元。
四、事故原因及性质认定
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，聘请专家对事故现场进行详细的勘查，基本查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因
1.罗方顺未能正确佩戴和使用劳动防护用品，身上背的安全带没有挂起，头上戴的安全帽带子没有扣在脖子下；
2.现场高处施工作业使用的3米高移动操作平台上周围未设置安全护栏，平台上未铺满脚踏板。（参照《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80-2016》，违反其基本规定及6.1.2条、6.1.3条规定。）
（二）事故间接原因
1.罗方顺安全生产意识淡薄；
2.东莞市赛亚环保设备有限公司对特种作业施工人员安全培训不到位，高处危险作业现场施工人员没有取得高处作业操作证，即从事危险作业；
3.东莞市赛亚环保设备有限公司虽然建立了生产安全事故隐患排查治理制度，但未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（现场高处施工作业使用的3米高移动操作平台上周围未设置安全护栏，平台上未铺满脚踏板）；
4.东莞市赛亚环保设备有限公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。
（三）相关单位、人员履职情况
1.广东华胜家具集团有限公司制定了安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；组织了安全生产教育和培训；有将事故隐患排查治理情况如实记录；有安排安全管理人员在现场监管和协调，在合同中明确约定了安全生产管理职责,履行了本单位安全生产工作职责。
2.东莞市赛亚环保设备有限公司虽然制定了安全生产规章制度、操作规程；对现场作业人员进行了安全生产教育和培训，如实记录了安全生产教育和培训情况，但施工现场未设置安全警示告知牌、未组织特种作业人员进行培训并取得相应资格、未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患、未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品，未全面履行本单位安全生产工作职责。
3. 广东华胜家具集团有限公司法定代表人卢培基建立了本单位安全生产责任制、组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程、组织并实施本单位安全生产教育和培训计划、保证本单位安全生产投入的有效实施、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，履行了安全生产工作职责。
4.东莞市赛亚环保设备有限公司法定代表人陈奕蓉未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未全面履行安全生产工作职责。
（四）事故性质
经调查认定，厚街镇“2·15”一般高处坠落事故是一起由于生产经营单位作业人员安全意识淡薄、未能正确佩戴和使用劳动防护用品、特种作业人员安全培训不到位、现场未设置安全防护措施、事故隐患未及时发现并消除而引发的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任认定
1.罗方顺安全意识淡薄、未能正确佩戴和使用劳动防护用品，对本次事故负有责任。
2.东莞市赛亚环保设备有限公司违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施；未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,对事故发生负有责任。
3.东莞市赛亚环保设备有限公司法定代表人陈奕蓉未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未全面履行本单位安全生产工作职责，对事故发生负有责任。
（二）处理建议。
1．罗方顺在本次事故中违反了《中华人民共和国安全生产法》等规定，对此次事故负有责任，鉴于其死亡，建议不再追究。
2.东莞市赛亚环保设备有限公司存在违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施；未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品的违法事实，违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，并发生造成一人死亡的生产安全事故，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据相关法律法规依法对事故责任单位作出处罚。
3.东莞市赛亚环保设备有限公司法定代表人陈奕蓉未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未全面履行本单位安全生产工作职责，建议由应急管理部门依据相关法律法规依法对其作出处罚。
4. 东莞市赛亚环保设备有限公司经理江海涛作为现场管理人员，未及时发现并消除事故隐患，建议由公司内部进行处理。
（三）其他建议
与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
六、事故防范和整改措施
事故各相关方应明确生产经营单位的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取厚街镇“2·15”一般高处坠落事故教训，并在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
1.明确并落实生产经营单位及其主要负责人的职责，建立、健全单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，督促、检查单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
2.对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施。
3.落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。
4. 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
二○一九年四月二十六日