贺州市金琪矿业有限责任公司张公岭矿 “12·18”放炮事故调查报告
贺州市金琪矿业有限责任公司张公岭矿
“12·18”放炮事故调查报告
发布：八步区应急管理局 发布时间：2019年05月27日 09:15
2018年12月18日下午15点30分左右，贺州市金琪矿业有限公司张公岭矿井下+265m中段掘进作业面发生一起放炮事故，造成项目外包单位河南三谊公司驻金琪项目部一名掘进工人死亡，直接经济损失大约82万元。
事故发生后，八步区人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，成立了以区应急管理局（原区安监局）局长为组长的事故调查处理工作领导小组（调查组成员名单见贺州市八步区人民政府办公室〔2018〕－133号）。调查组按照有关法律法规赋予的职责，通过事故现场勘验、调查询问和取证，查清了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位情况
（一）贺州市金琪矿业有限责任公司（发包单位）
贺州市金琪矿业有限责任公司（以下简称“金琪公司”）， 住所：贺州市八步区南乡镇龙水1号，属国有全资企业，法定代表人：周x(已辞职，由副总经理刘新x主持全面工作)，成立日期：2006年5月29日，工商营业执照统一社会信用代码：91451100788446xxxx，营业期限：2006年5月29日至2026年5月28日止，经营范围：金、银、铅、锌矿开采、选冶、销售；矿山技术咨询服务。金琪公司张公岭矿区持有安全生产许可证，编号：（桂J）FM安许证字〔2018〕Y0004号，有效期：2018年4月20日至2021年4月19日。金琪公司张公岭矿区持有爆破作业单位许可证（非营业性），编号:4511001300xxx，有效期至2019年8月29日。金琪公司张公岭矿区持有采矿许可证,编号:C4500002011054220112xxx，有效期：2017年10月20日至2036年1月20日。
刘新x,贺州市金琪矿业有限责任公司副总经理(中金桂人力〔2018〕11号),负责生产、技术、机械动力、权证办理（探矿权、采矿权）、土建工程、施工队协调与管理工作，分管生产技术部、辅助生产部；王学x，贺州市金琪矿业有限责任公司副总经理，负责安全环保、职业健康工作，分管健康安全环保部（贺金办〔2018〕49号）。
金琪公司设置有安全管理机构，井下配备有专职安全管理人员4 名，建立健全有各项安全管理制度，制定有安全责任制并有每月组织考核，有组织开展员工三级教育培训工作（三谊公司的新员工公司级教育由金琪公司负责），对三谊公司驻贺州市金琪矿业有限责任公司项目部的安全生产工作进行了统一协调、管理。金琪公司张公岭矿井下全部采矿、掘进、运输工程由三谊公司负责，金琪公司与三谊公司签订有《井下采掘运工程劳务承包合同》（合同编号：2017122201）及《安全生产管理协议》，有效期限：2017年12月25日至2019年12月24日。
（二）河南三谊矿山建设工程有限公司（承包单位）
河南三谊矿山建设工程有限公司（以下简称三谊公司），法定代表人：张炳x，住所：洛阳市洛宁县产业集聚区洛南园区，成立于2007年5月21日，工商营业执照注册号：91410328661884018L，营业期限：2007年5月21日至2027年5月21日止，经营范围：矿山工程施工、工矿在业生产设备的施工及安装。2018年9月6日取得《安全生产许可证》，编号：（豫）FM安许证字〔2018〕XCSG332Y,有效期：2019年9月6日至2021年9月5日，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业。资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级。
三谊公司下设驻贺州市金琪矿业有限责任公司项目部，项目部负责人池可城，主持全面工作。三谊公司下设驻贺州市金琪矿业有限责任公司项目部设置有安全管理机构，配备有专职安全管理人员3名，当前施工队工人共有90人。
二、事故发生经过和善后处理等情况
（一）事故发生和救援情况
2018年12月18日（周二），当天金琪公司带班领导是副总经理刘新x，张公岭南带安全员是何世x;三谊公司带班领导是项目部负责人池可x，安全员林子x。在池可x的安排下，钻工邓光x负责张公岭矿井下南带+265m中段掘进作业面钻孔、装药、联线、起爆工作,杂工覃福x负责扶钻杆、打钻孔和收拾工具。上午8：00开始上班，这项工作要连续5～6个小时，11：00金琪公司安全员何世x到了+265m中段作业面进行了安全确认并签字后离开；12：00左右项目部安全员林子x到了该作业面进行了安全确认工作，但未进行签字确认，对作业现场的抽风机安排人员进行后移除离开。中午时间邓光x、覃福x没有上到地面，午饭是由工友送到，午饭后休息了10分钟，14：30钻完炮眼，由邓光x负责装炸药，覃福x负责传递炸药，炸药装好后邓光x走向起爆地点（距爆破作业面约95米）去调试起爆器；覃福x收集完钻机、水管放到安全的地方。在覃福x回到离起爆地点约20米处（属于起爆的安全距离）见到邓光x往回走，听见邓光x说了句“线路有问题，炸药没有引爆我去查看一下”。大概2分钟后（约为15：30左右）覃福x听到背后传来爆炸声。听到爆炸声后，覃福x跑进去查看情况，发现邓光x趟在离爆破作业面约10米的地上，头面流血，腹部和右手受伤严重，但还有气息。覃福x马上通知+265m中段工友将邓光x抬上斗车向地面井口运，并由+265m中段工友打电话通知地面人员开展施救。接到井下事故报告后，金琪公司王学x副总经理立即向刘新x副总经理汇报情况（当时两人在张公岭办公室），刘新x启动应急救援工作，由王学x副总经理立即组织有关人员下井开展抢救措施，刘新x副总经理负责到六大系统监控平台指挥救援。随后由毛庭x副总经理安排施工队打“120”请求救援。当地面救援人员到达井下2#盲斜井时，发现邓光x已经没有了呼吸和心跳。通过斗车将邓光x运送至地面后，经大宁镇医院120急救医务人员再次确认邓光x已经死亡。金琪公司刘新x副总经理及时通过电话将事故情况报告给了南乡镇派出所、南乡镇人民政府和八步区安监局。
（二）善后处理情况
事故发生后，金琪公司、三谊公司负责人及时与死者家属联系，并对前来处理后事的家属给予安抚和安排。2018年12月21日，由三谊公司驻金琪公司项目部与死者家属达成《企业工伤死亡赔偿协议》，并经家属同意后将死者运送至贺州市殡仪馆火化。
（三）事故伤亡和直接经济损失情况
这起事故共造成1人死亡，死者：邓光x，男，广西恭城县栗木镇人，现年47岁，身份证号码：452332xxxxxxxx0916。事故直接经济损失约82万元，主要包括死者一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬补助金。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因
凿岩工邓光x未持有爆破作业特种作业资格证，违规违章作业，在起爆器已启动未立即起爆的情况下，没有切断电源并对爆破电路进行短路，违反《爆破安全规程》（GB6722-2014）中第6.9.1.3条之规定，导致检查爆破网路过程中误操作发生放炮事故，这是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.金琪公司。
违规将特种作业项目发包给不具备资质条件的外包公司。金琪公司以合同方式将张公岭矿爆破作业内容发包给不具备爆破资质的三谊公司；（2）对外包公司的爆破作业活动管理不到位，对三谊公司组织开展的爆破作业活动中安排未持有爆破作业特种作业资格证的人员（邓光x、覃福x）进行爆破作业未提出制止，未对三谊公司在爆破作业过程中安全确认制度执行不到位进行纠正；（3）对三谊公司驻金琪公司项目部员工安全教育培训管理、监督、指导不到位，爆破作业时凿岩工邓光芝一人进行敷设、检查起爆网路，严重违反爆破安全规程；（4）主要负责人安全生产工作履职不到位。一是做为生产负责领导对安全生产“一岗双责”履行不到位，重生产轻安全，未能将安全放在第一位，本公司有持有爆破作业特种作业资格证人员而未组织安排爆破作业内容；二是身为当天带班领导，未能严格执行领导带班下井制度，事故发生时未在矿井下，存在脱岗行为。三是未健全本公司安全生产责任制，未明确公司安全管理部门对外包公司的日常监管内容；（5）安全生产分管负责人工作履职不到位。未将爆破作业纳入到本公司的安全生产统一协调、管理，在督促、检查本单位的安全生产状况时，未及时排查并制止三谊公司安排未持有特种作业操作证的凿岩工邓光x从事爆破作业活动，组织开展安全生产教育培训不到位，凿岩工邓光x爆破作业过程中严重违反安全生产规章制度和安全操作规程。（6）负责生产直接主管人员对安全生产“一岗双责”履行不到位。对三谊公司安排凿岩工邓光x未持有特种作业操作证从事爆破作业活动未提出制止，对员工安全生产教育不到位，凿岩工邓光x爆破作业过程中严重违章违规。
2.三谊公司。
（1）三谊公司未在其资质范围内承包工程，三谊公司无爆破资质，仍承包金琪公司的爆破作业内容。（2）对驻金琪公司项目部员工安全教育培训不到位。班前会员工安全教育流于形式，凿岩工邓光x对必要的安全生产知识及安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，在起爆器已启动未立即起爆的情况下，没有切断电源并对爆破电路进行短路，严重违反操作规程进行作业。（3）无专门人员进行爆破作业现场安全管理，安全确认流于形式，未严格执行爆破安全“双确认”制度。（4）驻金琪公司项目部负责人履职不到位。组织员工安全生产培训教育不到位。班前会安全教育流于形式，员工严重违反安全操作规程，未安排专门人员进行爆破作业现场安全管理，未严格落实爆破安全“双确认”制度。
（三）事故性质
综合上述原因，事故调查组认定贺州市金琪矿业有限责任公司“12·18”放炮事故属于生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及责任人的处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.邓光x（凿岩工人），未持有爆破作业特种作业资格证，违规违章作业，在起爆器已启动未立即起爆的情况下，没有切断电源并对爆破电路进行短路，违反《爆破安全规程》（GB6722-2014）中第6.9.1.3条之规定，导致检查爆破网路过程中误操作发生放炮事故，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。
2.刘新x（金琪公司副总经理，主持金棋公司全面工作），对安全生产工作履职不到位。一是做为生产负责领导对安全生产“一岗双责”履行不到位，重生产轻安全，未能将安全放在第一位，本公司具备爆破作业及相关资质人员而未组织安排爆破作业内容；二是身为当天带班领导，未能严格执行领导带班下井制度，事故发生时未在矿井下，存在脱岗行为；三是未健全本公司安全生产责任制，未明确公司安全管理部门对外包公司的日常监管内容。以上行为违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条第（二）项之规定、《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。
3.王学x（金琪公司副总经理，分管安全生产工作），未将爆破作业纳入到本公司的安全生产统一协调、管理，在督促、检查本单位的安全生产状况时，未及时排查并制止三谊公司安排未持有特种作业操作证的凿岩工邓光x从事爆破作业活动，组织开展安全生产教育培训不到位，凿岩工邓光x爆破作业过程中严重违反安全生产规章制度和安全操作规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项和第二十七条之规定,对事故发生负有主管领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项、第（七）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。
4.蒙阿x（金琪公司张公岭矿矿长，直接主管张公岭矿生产工作），对安全生产“一岗双责”履行不到位。对三谊公司安排凿岩工邓光芝未持有特种作业操作证从事爆破作业活动未提出制止，对员工安全生产教育不到位，凿岩工邓光芝爆破作业过程中严重违章违规。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第二十七条之规定,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项、第（七）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。
5.池可x（三谊公司驻金琪公司项目部经理，主持项目部全面工作），组织员工安全生产培训教育不到位。班前会安全教育流于形式，员工严重违反安全操作规程，未安排专门人员进行爆破作业现场安全管理，未严格落实爆破安全确认制度。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条之规定,对事故发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（三）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.贺州市金琪矿业有限责任公司。（1）违规将特种作业项目发包给不具备资质条件的外包公司。金琪公司以合同方式将张公岭矿爆破作业内容发包给不具备爆破资质的三谊公司；（2）对外包公司的爆破作业活动管理不到位，对三谊公司组织开展的爆破作业活动中安排未持有爆破作业特种作业资格证的人员（邓光x、覃福x）进行爆破作业未提出制止，未对三谊公司在爆破作业过程中安全确认制度执行不到位进行纠正；（3）对三谊公司驻金琪公司项目部员工安全教育培训管理、监督、指导不到位，爆破作业时凿岩工邓光芝一人进行敷设、检查起爆网路，严重违反爆破安全规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条、第四十一条和《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第七条第一款之规定，对事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。
2.三谊公司。（1）三谊公司未在其资质范围内承包工程，三谊公司无爆破资质，仍承包金琪公司的爆破作业内容（2）对驻金琪公司项目部员工安全教育培训不到位。班前会员工安全教育流于形式，凿岩工邓光x对必要的安全生产知识及安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，在起爆器已启动未立即起爆的情况下，没有切断电源并对爆破电路进行短路，严重违反操作规程进行作业。（3）无专门人员进行爆破作业现场安全管理，安全确认流于形式，未严格执行“双确认”制度。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条和《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十九条第一款、第二十三条第一款、第二十四条之规定，对事故发生负有现场安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（三）项之规定，建议由八步区应急管理局给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施
为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：
贺州市金琪矿业有限责任公司要深刻吸取“12·18”放炮事故教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，总结经验教训，进一步落实企业安全生产责任制；二是要组织开展一次全员安全生产教育培训，尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程；三是要组织开展一次全矿区范围内的安全隐患大排查，对存在问题做好整改，确保安全生产；四是贺州市金琪矿业有限责任公司要加强对外包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改；五是贺州市金琪矿业有限责任公司要加强爆破队伍建设及爆破作业安全生产管理，成立专业爆破队，不得将爆破作业发包给不具备爆破资质的承包单位，未持有爆破作业特种作业资格证的人员不得进行爆破作业；六是向本公司集团深刻检讨，检查报告抄报贺州市、八步区应急管理部门。
三谊公司要严格按照相关要求在其资质范围内承包工程，在未取得爆破资质的情况下不得承包爆破作业内容，加强现场安全管理，严格执行各项安全管理规章制度，对驻金琪公司项目部员工加强安全教育培训，保证员工掌握必需的安全生产知识及熟悉安全生产规章制度和安全操作规程。
（三）八步区南乡镇人民政府要认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，加强对辖区范围内企业安全生产监督检查，做到属地安全生产监管全覆盖，切实推动企业主体责任落实，确保安全生产和维护地方社会稳定。
（四）区直行业主管部门（应急、公安）要落实行业安全监管主体责任，做到“管行业必须管安全”。要加强对所管辖的企业安全生产监督检查工作力度，严格落实安全生产行业监管责任；对检查发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患。