铜陵紫金矿业有限公司焦冲金硫矿“10·3”放炮事故调查报告

    2015年10月3日11时30分许，铜陵紫金矿业有限公司焦冲金硫矿-340m中段16线探矿巷道发生一起放炮事故，造成1人死亡，直接经济损失102万元。

    事故发生后，县人民政府领导,市、县经信委和安监局及相关部门人员立即赶赴事故现场指导抢险救援和协调处理工作。

    依据《中华人民共和国安全生产法》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》、《铜陵县生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规及有关规定，2015年10月4日，县人民政府批准成立了由县安监局牵头，县经信委、国土局、公安局、监察局、总工会等部门人员组成铜陵紫金矿业有限公司焦冲金硫矿“10·3”放炮事故调查组（以下简称调查组），并邀请铜陵县人民检察院派员参加（见附件2：事故调查组成员名单），同时聘请1名爆破专家对事故技术原因进行分析认定。调查组制定了事故调查工作方案，依法开展事故调查。

    事故调查组按照科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施，形成了事故调查报告。

    一、事故单位基本情况

    （一）铜陵紫金矿业有限公司概况

    铜陵紫金矿业有限公司，由福建紫金矿业集团股份有限公司、铜冠黄狮涝金矿有限责任公司、安徽省地质矿产勘查局321地质队三家共同出资组建。

    公司注册资本伍仟万元，经营范围为金矿和硫铁矿开采、选冶、加工，矿产品销售等。公司下辖铜陵县焦冲金硫矿和紫金矿业有限公司选矿厂。铜陵县焦冲金硫矿设计生产能力10万吨/年，矿井开拓方式为竖井开拓，采矿方法为房柱法、浅孔留矿法。

    公司法定代表人、董事长李荣生，总经理王发芝，负责安全副总经理余永富，负责生产副总经理相有兵，总工程师马先平。公司下设安全环保部、技术开发部、采矿厂等。

    公司工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证等证照齐全、有效。

    （二）地质勘查单位及坑探工程施工单位情况

    铜陵紫金矿业有限公司铜陵县焦冲金硫矿勘探项目委托安徽省地质矿产勘查局321地质队实施，该地质队位于安徽省铜陵市狮子山，法定代表人，娄尤华，地质队资质类别和资质等级为：区域地质调查甲级；固体矿产勘查甲级；地质钻探甲级。

    坑探工程施工单位温州锐峰矿山建设有限公司成立于1982年4月。公司办理了企业工商营业执照，取得了安全生产许可证和建筑业企业资质证书。经营范围为矿山工程施工总承包、土石方工程施工、矿山采掘、隧道开挖等，公司法定代表人郑昌黎。2012年9月25日，根据321地质队和铜陵紫金矿业有限公司、温州锐锋矿山建设有限公司签订的《安徽省铜陵县焦冲金（硫）矿勘探坑探工程施工合同》，321地质队与温州锐峰矿山建设有限公司共同成立了“铜陵紫金矿业有限公司焦冲金矿勘探坑探项目部”（以下简称坑探工程项目部），并任命郑鹏鹤为项目部负责人。

    （三）坑探工程劳动组织情况

    坑探工程施工采用两班制作业，白班（8时至16时）打眼、放炮，小夜班（16时至24时）出矸石。紫金公司制定了矿领导带班下井制度，地面值班室每天安排一名安全生产管理人员负责值班，井下每班安排一名公司领导和项目部管理人员共同下井跟班。

    二、事故发生经过及救援情况

    （一）事故发生经过

    2015年10月3日上午7：40，坑探工程项目部副经理（也称施工队长）周世胜组织召开班前会，对井下-420m中段以上探矿工作进行安排布置，共安排3个作业工作地点（分别是-420m出矿点、-370m打钻、-340m探矿巷道掘进）。打眼工吕光辉、爆破工谢茂世（死者）和爆破安全员江东平3人被派到-340m中段16线进行矿体底板探矿沿脉巷道掘进。吕光辉、谢茂世和江东平到-340m中段掘进工作面以后，谢茂世首先对工作面通风、顶板等进行了检查，吕光辉在准备打眼机具，在确认工作面安全后，两人就开始进行打眼作业。两人一共打了33个炮眼，其中掏槽眼是谢茂世打的，其余炮眼是吕光辉打的，所有炮眼打好已经11点左右。据吕光辉讲，谢茂世在打掏槽眼时将1个钎头掉进去了,说可能打到裂隙，当时，施工队队长（当班安全员）赖思虎也在场，认为遇见了断层裂隙，但炮眼出水量很小，属于正常现象。谢茂世在装药前对炮眼吹风时发现所打炮眼里面相通，就决定采用分次装药分次爆破的方式先将掏槽眼放掉，于是，谢茂世开始装药，并安排吕光辉收凿岩机具。11：30左右，谢茂世装好了炸药，爆破安全员江东平去工作面进行了检查，认为安全可以放炮后，将放炮器交给了爆破工谢茂世，谢茂世连接好放炮母线后，站到-340m中段16线顶板沿脉巷道与穿脉巷道三岔门附近拐弯处进行了起爆作业，当时，吕光辉坐在沿脉巷道距谢茂世5米左右的巷道枕木上，江东平在距谢茂世大概十几米远的沿脉巷道内。吕光辉在听到炮响后，看见像灰尘一样的气流冲向谢茂世，谢茂世“哎”的一声就倒向巷道另一侧。

    （二）事故抢救经过

    事故发生后，吕光辉赶紧跑到谢茂世身边，当时谢茂世是仰卧在巷道中，上身穿的球衣领口已撕碎，矿帽已掉在一边，吕光辉赶紧把他头托起，听见他哼了三声，这时江东平也赶过来了，并让吕光辉赶紧去叫人。吕光辉跑到-370m中段时刚好遇到-370m打钻孔的何宜海、朱保元等五、六个人，就对他们说-340m出事了，先叫何宜海去-420m打电话给井下带班领导，其他人上去救人，然后就和朱保元、陈广富等人一起又回到了事故现场，紧接着，在-420m漏斗口处理卡斗问题的项目部队长周世胜，鲍春接到何宜海的事故报告也赶到事故现场。

    周世胜对谢茂世身体进行检查了，感觉他没有了呼吸和脉搏，就和吕光辉、鲍春等一起将谢茂世抬上矿车底座，运往-420m车场，用罐笼提升到地面井口。12：30左右120救护车赶到主井口，谢茂世被送往铜陵市人民医院进行抢救，13：25经抢救无效确定死亡。

    （三）事故报告情况

    事故发生后，坑探工程项目部经理郑鹏鹤接到井下带班人员的事故报告电话，立即安排人员下井抢救和通知120急救中心，并向紫金矿业有限公司安环部副部长王浩进行了汇报，王浩接事故汇报后立即向公司领导进行了报告，并于12:30向县安监局进行了报告。

    接到事故报告后，市、县安监局、经信委等部门有关负责人立即赶往事故现场，并组织人员对事故现场进行了勘察和取证。

    三、事故现场勘查及技术分析

   （一）事故现场勘查情况

    为查清事故发生的原因，10月8日和10月10日，调查组成员与聘请的爆破专家分两次对事故发生地点进行了现场勘查，确定事故地点位于-340m中段16线顶板沿脉探矿巷道与穿脉巷道相交的三岔门附近爆破作业起爆地点，距离爆破作业工作面巷道长度76.7m（爆破地点在16线顶板探矿沿脉内距穿脉巷道1.2m处，穿脉巷道有74m，底板沿脉巷道有1.5m）。起爆地点巷道左帮距巷道底板渣面高约0.9m处，于2014年3月施工了SK1601地质水平钻孔（现场实测孔径Φ80mm），现场勘查发现钻孔孔口下方巷道壁上存在黄泥，悬挂在孔口上方的风筒下面约有0.8m左右覆盖着一层黄泥。

    （二）事故技术原因分析

经爆破专家计算论证，SK1601地质水平钻孔与所爆掏槽眼岩体经由裂隙或溶洞沟通，爆破时产生的高温高压冲击波沿未封闭的SK1601地质水平钻孔喷出击中爆破工左侧腰部，致使爆破工死亡，爆破工身体受伤位置与SK1601地质水平钻孔孔口高度一致。

    （三）事故类型

    经事故调查组分析认定，本起事故为放炮事故。

    四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）事故造成1人死亡，其简要情况如下：

姓名
性别
民族
家庭住址身份证
年龄
文化程度
工种
备注

谢茂世
男
汉
浙江省苍南县桥墩镇振兴巷28号
330327196901295273
46
初中
爆破工
死亡


    （二）事故直接经济损失102万元。

    五、事故原因和性质

    （一）事故发生的原因

     1.直接原因

    爆破工在打眼作业过程中发现裂隙、溶洞没有及时停止作业，爆破时产生的高温高压空气冲击波沿SK1601地质水平钻孔（传播74m）喷出击中爆破工是造成本起事故的直接原因。

    2.间接原因

   （1）技术管理不到位。采矿厂技术交底不到位，项目部编制的《施工组织设计》未经公司相关人员审核，内容不完善，针对性及可操作性不强，同时也没有对SK1601地质水平钻孔可能影响坑探工程施工安全的因素进行分析和提出安全防范措施。

   （2）现场安全管理不到位。项目部带班人员、安全员在知道存在安全隐患的情况下，没有采取有效措施。

   （3）铜陵紫金矿业有限公司和坑探工程项目部安全管理不到位，安全生产主体责任落实不到位。紫金矿业有限公司和坑探工程项目部，隐患排查治理不到位，职工安全教育培训不到位。

    （二）事故性质

    经调查认定，该起事故是一起因职工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

    六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

    1. 谢茂世，当班爆破工。安全意识不强，违章作业导致事故发生。对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

    2.赖思虎，坑探工程项目部队长，当班安全员。未认真履行安全管理职责，发现掘进工作面出现异常，凭经验未制止现场作业人员停止作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，对这起事故负有一定的安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处以人民币1000元的罚款。

    3.王浩，铜陵紫金矿业有限公司安环部副部长。未认真履行安全管理职责，对矿山安全生产检查督查落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，对这起事故负有一定的安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处以人民币1000元的罚款。

    4.查建明，坑探工程项目部副经理，当班带班领导。未认真履行安全管理职责，安全检查不到位，未及时发现-340m掘进工作面存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，对这起事故负有一定的安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处以人民币2000元的罚款。

    5.张虎保，采矿厂副厂长，负责井下采矿及坑探工程安全检查工作。未认真履行安全管理职责，安全检查不到位，未及时发现-340m掘进工作面存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，对这起事故负有一定的安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处以人民币2000元的罚款。

    6.查琦兵，采矿厂厂长，负责采矿厂及坑探工程安全工作。未认真履行安全管理职责，安全管理不到位，隐患排查制度和安全检查制度执行落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，对这起事故负有一定的安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处以人民币3000元的罚款。

    7.余永富，紫金矿业有限公司副总经理，负责公司安全环保工作。未认真履行安全生产分管领导职责，安全生产责任制落实不到位，对矿山安全生产工作督促、检查不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，在本起事故中负有一定的领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对其处以人民币4000元的罚款。

    8.相有兵，紫金矿业有限公司副总经理，负责公司生产安全环保、采矿等工作。未认真履行生产安全分管领导职责，安全生产责任制落实不到位，对矿山安全生产工作督促、检查不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，在本起事故中负有一定领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对其处以人民币4000元的罚款。

    9.郑鹏鹤，坑探工程项目部负责人。履行生产安全主要领导职责不到位，排查生产安全事故隐患不到位，安全生产责任制落实不到，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对这起事故负主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议对其处以人民币30000元的罚款。

   10.王发芝，紫金矿业有限公司总经理，安全生产第一责任人。履行生产安全主要领导职责不到位，排查生产安全事故隐患不到位，安全生产责任制落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对这起事故负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议对其处以人民币36000元的罚款。

    11.铜陵紫金矿业有限公司，对铜陵县焦冲金硫矿安全管理不到位，安全生产责任制落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，对这起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对其处以人民币250000元的罚款。

    12.安徽省地质矿产勘查局321地质队，对铜陵县焦冲金硫矿坑探工程项目部安全管理不到位，安全生产责任制落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，对这起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对其处以人民币300000元的罚款。

    七、事故防范和整改措施及建议

    为深刻吸取事故教训，有效防范生产安全事故，提出如下防范措施建议：

    1.加强技术管理。公司对井下采矿、巷道掘进等工程，必须向施工方进行技术交底，矿山编制的施工组织设计、作业规程和安全技术措施必须经相关人员审签，并认真贯彻落实到所有施工作业人员。

    2.切实加强现场管理。矿山要认真组织开展安全生产大检查，全面检查各作业地点、关键岗位场所的安全生产状况，特别是对井下所有施工结束的地质钻孔进行全面排查并处理，要督促现场作业人员严格执行安全生产作业规程和安全技术措施，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

    3.认真落实企业安全生产主体责任，深入开展隐患排查治理。进一步完善值班及带班下井制度等安全生产规章制度。把安全生产的责任逐级逐项分解，落实到各岗位人员，形成健全完善的安全生产责任体系。落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，深入排查治理安全生产隐患，保证安全生产投入。

    4.进一步加强从业人员安全教育培训工作。企业要定期开展针对性的安全培训教育，加强从业人员安全教育培训工作，不断提高职工安全意识、隐患识别和处置能力，增强自保、互保和反“三违”意识。

    5.公司要严格按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安监总局令第62号）要求，加强对外来施工队伍的管理，建立健全外包工程安全生产考核机制。

    八、附件

    1、铜陵紫金矿业有限公司焦冲金（硫）矿 “10·3”放炮事故现场示意图

    2、铜陵紫金矿业有限公司焦冲金（硫）矿 “10·3”放炮事故调查组成员名单

                              

                 

                                                   铜陵县人民政府紫金矿业有限公司

                                                      “10·3”放炮事故调查组

                                                           2015年10月23日