泰安市金龙生物科技股份有限公司 “11·28” 较大锅炉爆炸事故调查报告

泰安市金龙生物科技股份有限公司 “11·28” 较大锅炉爆炸事故调查报告 泰安市金龙生物科技股份有限公司 “11·28” 较大锅炉爆炸事故调查组 2017 年 2 月 17 日 12

     目 录 一、事故基本情况 二、事故发生单位和相关单位基本情况及设备概况 三、事故发生过程及应急救援情况 四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 五、事故原因及性质 六、责任认定及处理建议 七、事故防范和整改措施建议 附件 1：关于成立泰安市金龙生物科技股份有限公司 “11·28” 较大锅炉爆炸事故调查组的报告 附件 2：泰安市金龙生物科技股份有限公司“11·28” 较 大锅炉爆炸事故调查组成员签字表和督导组成 员一览表 附件 3：事故基本情况表 附件 4：泰安市金龙生物科技股份有限公司“11·28” 较 大锅炉爆炸事故技术分析报告 附件 5：特种设备事故直接经济损失评估表（含赔偿证 明、直接经济损失评估委托书、评估报告书） 附件 6：山东省质监局关于委托泰安市质监局开展 “11·28”锅炉爆炸事故调查的通知 附件 7：事故发生单位名称变更说明 附件 8：会议签到表附件 9：泰安市质监局关于延长泰安市金龙生物科技股 份有限公司“11·28” 较大锅炉爆炸事故调查 期限的请示 附件 10：山东省质监局关于对《泰安市质监局关于延长 泰安市金龙生物科技股份有限公司“11·28”较 大锅炉爆炸事故调查期限的请示》的答复 3

泰安市金龙生物科技股份有限公司 “11·28” 较大锅炉爆炸事故调查报告 2016 年 11 月 28 日 8 时 20 分左右，位于新泰市新汶街 道办事处工业园区的泰安市金龙生物科技股份有限公司（原 名称新泰市金坛肠衣有限公司）一台 0.75 吨蒸汽锅炉爆炸， 造成 2 人死亡，直接经济损失 180.95 万元（含财产损失 6.95 万元）。依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安 全监察条例》、《山东省特种设备安全条例》、《特种设备事故 报告和调查处理导则》等有关法律法规的规定，受山东省质 量技术监督局委托，经泰安市人民政府同意，11 月 29 日， 成立了由泰安市质监局为组长单位，泰安市安监局、新泰市 人民政府和新泰市安监局、监察局、公安局、总工会有关单 位为成员的泰安市金龙生物科技股份有限公司“11·28”锅 炉爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请新泰 市人民检察院派员参加。11 月 30 日，泰安市政府成立了以 泰安市安监局副书记、调研员张宪廷为组长，泰安市公安局、 监察局、总工会、检察院有关人员为成员的市政府事故调查 督导组，指导督促事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，周密细致地进行了现场勘察、 技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、 原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事 4故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议 及事故防范措施。 一、事故基本情况 2016 年 11 月 28 日 8 时 20 分左右，泰安市金龙生物科 技股份有限公司西侧的锅炉房内，一台 LSC0.75-0.4-AII 立 式燃煤蒸汽锅炉在运行中发生爆炸，造成 2 人死亡，其中， 一人为司炉工陈艾泉，另一人为臧建军（非事故发生单位职 工，为新泰市恒兴废旧物资回收有限公司工人），直接经济 损失 180.95 万元。 二、事故发生单位和相关单位基本情况及设备概况 （一）事故发生单位和相关单位基本情况 1、泰安市金龙生物科技股份有限公司 事故发生单位泰安市金龙生物科技股份有限公司（营业 执照注册号：370982200010508）成立于 2010 年 6 月 13 日， 公司类型为股份有限公司，注册地址为新泰市新汶街道办事 处工业园区，注册资本 500 万元，组织机构代码 55785604-1， 法定代表人巩庆武（身份证号：370920196611098031），是 一家无行业主管部门的企业。公司经营范围：生物技术研发， 肠衣加工，矿用配件、五金交电、建材、机电设备、日用百 货、木材、钢材、环保节能设备的销售，货物进出口业务等， 主要从事肠衣加工、肝素钠产品的提取。有职工 22 名。该 公司成立时，名称为新泰市金坛肠衣有限公司，2013 年 11 月 26 日变更为泰安市金龙生物科技股份有限公司。 该公司有一台立式蒸汽锅炉，一名锅炉管理人员巩克军 5（锅炉安全管理员证 2016 年 5 月 20 日到期，到期后未复审 换证），一名锅炉司炉工陈艾泉（无相应合格项目的锅炉作 业人员证）。 2、新泰市恒兴废旧物资回收有限公司 新 泰 市 恒 兴 废 旧 物 资 回 收 有 限 公 司 （ 注 册 号 ： 370982200037461）成立于 2014 年 12 月 18 日，公司类型为 有限责任公司，注册地址为新泰市青云街道东杏山村新兴路 北首 962 号，注册资本 50 万元，组织机构代码 32621270-8， 法定代表人刘绍雷（身份证号：370920196804026077）。公 司经营范围：废旧物资回收，矿山机械设备及配件、水泥制 品、钢材、木材、五金交电、橡胶制品、通用零部件的销售。 3、泰安市金龙生物科技股份有限公司与新泰市恒兴废 旧物资回收有限公司关系 新泰市恒兴废旧物资回收有限公司于 2015 年春季，租 用泰安市金龙生物科技股份有限公司东侧空地，从事废旧物 资回收。（二）事故设备基本情况 发生事故的立式蒸汽锅炉，型号为 LSC0.75-0.4-AII, 额定蒸发量 0.75t/h，额定工作压力 0.4MPa， 注册代码 11203709002011070001，使用登记证编号锅鲁 J0867；设计 制造单位为淮安市安蓝锅炉制造有限公司，出厂编号为 AG09139，制造日期为 2009 年 11 月；安装单位为泰安市神 州建筑安装装饰有限公司，安装日期为 2011 年 3 月 26 日； 安装监检、定期检验单位为山东省特种设备检验研究院泰安 6分院，安装监检日期为 2011 年 5 月 26 日，检验结论为合格， 最近一次内部检验日期为 2015 年 6 月 2 日，检验结论为允 许运行，下次检验日期为 2017 年 6 月 1 日。该设备自投入 运行以来，一直处于间断运行状态。 （三）事故设备相关联单位基本情况 1、设备设计制造单位：淮安市安蓝锅炉制造有限公司， 持有 C 级锅炉制造许可证，许可证编号 TS2110185-2013。 2、设备安装单位：泰安市神州建筑安装装饰有限公司， 持有二级锅炉安装许可证，许可证编号 TS3137103-2011。 3、设备安装监检、定期检验单位：山东省特种设备检 验研究院泰安分院，持有特种设备检验检测机构核准证，核 准证编号 TS7110432-2016。 锅炉的设计、制造、安装、检验符合有关规定。 （四）事故死亡人员基本情况 事故造成陈艾泉、臧建军两人死亡，无其他人员受伤。 1、陈艾泉，男，汉族，64 岁，泰安市金龙生物科技股 份有限公司司炉工，新泰市小协镇大协村人，身份证号码： 370920195201243879。2014 年底到该公司工作，无相应合格 项目的特种设备作业人员证，在事故中死亡。 2、臧建军，男，汉族，59 岁，新泰市恒兴废旧物资回 收有限公司工人，新泰市新汶街道办事处成家楼村人，身份 证号码：370920195708244117，在事故中死亡。 三、事故发生过程及应急救援情况 （一）事故发生过程 7泰安市金龙生物科技股份有限公司受订单影响不能连 续生产，给生产提供蒸汽的锅炉间断运行，至 11 月 28 日锅 炉重新运行前已停用 20 余天。11 月 28 日 6 时 40 分左右， 司炉工陈艾泉开始点火运行锅炉，大约 8 时 16 分，车间主 任巩克顺打开车间南侧从锅炉引出的蒸汽管道放水阀门放 水，看到有蒸汽排出，便微开小型加热器上部阀门，给小型 加热器供汽。另外四台主要用汽设备(酶解罐)未投入使用， 蒸汽阀门处于关闭状态。8 时 20 分左右，锅炉发生爆炸，司 炉工陈艾泉及非事故发生单位职工臧建军在爆炸事故中当 场死亡。（二）事故应急救援及善后处理情况 事故发生后，泰安市金龙生物科技股份有限公司车间主 任巩克顺立即向公司法定代表人巩庆武电话报告了事故情 况，随即拨打“119”报警。新汶工业园区管委会副主任牛 玉臣等听到爆炸响声后，立即赶到事故现场，了解伤亡情况， 打电话向新汶街道办事处武装部部长张标进行了汇报。新泰 市公安消防大队新汶中队和新汶派出所接到事故报告后，立 即赶赴现场开展救援工作。8 时 50 分左右，新汶办事处朱致 义书记、李彬主任带领相关工作人员赶到事故现场、查看了 解事故情况。9 时 17 分，李彬主任将事故情况先后报告了新 泰市安监局、质监局，并拨打“120”联系新泰市第二人民 医院。10 时左右，新泰市政府赵文坡副市长、刘向军副市长 相继带领有关部门人员赶到了事故现场，查看有关情况，部 署开展人员抢救、事故应急处置等工作。10 时 16 分，新泰 8市安监局向泰安市安监局进行了电话报告，10 时 45 分，新 泰市质监局向泰安市质监局进行了电话报告。11 时 15 分， 泰安市质监局向山东省质监局进行了电话报告。接到事故报 告后，省质监局、泰安市质监局、泰安市安监局负责同志分 别带领有关人员、安全生产专家立即赶赴现场，调查了解有 关情况，部署安排事故应急处置、人员安抚、事故调查处理 等工作。截至 2016 年 12 月 11 日，2 名死亡人员遗体已火化，其 家属均按国家相关政策得到了相应赔偿，整个善后处置工作 结束，社会秩序平稳。 四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 事故共导致 2 人当场死亡，锅炉报废，临近部分房屋不 同程度受损，直接经济损失 180.95 万元，详见附件 5《特种 设备事故直接经济损失评估表》。 五、事故原因及性质 （一）事故原因 1、直接原因 锅炉从点火到发生爆炸运行期间，对外供汽阀门处于关 闭状态，压力升高，司炉工未采取有效措施及时泄压，且安 全阀失灵，造成锅炉超压爆炸是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）企业特种设备安全管理主体责任落实不到位 泰安市金龙生物科技股份有限公司落实特种设备安全 管理主体责任不到位，操作规程及规章制度不完善；特种设 9备管理人员资质证书到期未换证继续从事锅炉安全管理工 作；聘用不具备操作资格的人员从事司炉作业；安全阀、压 力表超期未校验、未检定；操作人员未对安全阀做定期排放 试验，未发现并排除安全阀失灵这一事故隐患；对锅炉房管 理不严，对非作业人员随意进入锅炉房制止不力，致使事故 扩大。新泰市恒兴废旧物资回收有限公司未建立安全管理规 章制度，对从业人员管理不严，对臧建军擅离职守、随意进 入泰安市金龙生物科技股份有限公司锅炉房制止不力，导致 事故扩大。 （2）政府及有关部门安全监管不到位 ①新泰市质监局新汶分局执行特种设备安全监察法律 法规不力，对辖区内锅炉安全检查不全面、不深入、不细致； 新汶分局于 2015 年 6 月 12 日、2016 年 8 月中旬和 11 月 8 日对泰安市金龙生物科技股份有限公司进行检查时，因停产 锅炉没有使用，未找到企业工作人员，对事故企业落实特种 设备“三落实、两有证、一检验、一预案”情况不明，未督 查出事故锅炉存在的安全隐患情况，监管责任落实不到位； 未发现并查处泰安市金龙生物科技股份有限公司存在的特 种设备安全管理制度不健全、锅炉作业人员未持证上岗、锅 炉安全附件未定期校验等违法行为，日常监督检查不力。 ②新泰市质监局执行特种设备安全监察法律法规不力， 对新汶分局日常监督检查等履职履责情况监督管理不到位。 ③新汶办事处未严格落实特种设备安全属地管理职责， 1011 对泰安市金龙生物科技股份有限公司落实特种设备安全隐 患排查治理工作督促不力。 （二）事故性质 经调查认定，泰安市金龙生物科技股份有限公司“11·28” 锅炉爆炸事故是一起特种设备较大责任事故。 六、责任认定及处理建议 （一）建议移交司法机关追究刑事责任人员 巩庆武，泰安市金龙生物科技股份有限公司法定代表 人，中共党员。未组织建立健全特种设备安全管理责任制、 操作规程及管理制度，配备的特种设备安全管理人员资质证 书到期未换证，聘用未取得特种设备作业人员证书的人员上 岗作业，未组织开展必要的特种设备安全教育培训，对公司 特种设备安全监督检查不力，未组织对锅炉的经常性维护保 养和定期自行检查，未组织制定锅炉事故应急预案并组织演 练，对事故发生负有主要责任。鉴于其行为涉嫌构成犯罪， 建议移交司法机关追究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚及政纪处分人员 1、巩庆武，泰安市金龙生物科技股份有限公司法定代 表人。未组织建立健全特种设备安全管理责任制、操作规程 及管理制度，未配备具有相应资质的人员从事特种设备安全 管理，聘用未取得特种设备作业人员证书的人员上岗作业， 未组织开展必要的特种设备安全教育培训，对公司特种设备 安全监督检查不力，未组织对锅炉的经常性维护保养和定期 自行检查，未组织制定锅炉事故应急预案并组织演练，对事故发生负有领导责任。除建议移交司法机关追究其刑事责任 以外，还建议由泰安市质监局依据《中华人民共和国特种设 备安全法》第九十一条规定对其处以上一年个人年收入 40% 的罚款。2、巩克顺，泰安市金龙生物科技股份有限公司车间主 任，负责设备的维护保养工作，对安全阀、压力表维护保养 不到位，未做到校验、检定合格使用，对事故的发生负有管 理责任。责成泰安市金龙生物科技股份有限公司对其进行经 济处罚并给予开除处理。 3、巩克军，泰安市金龙生物科技股份有限公司员工， 负责锅炉管理、联系原料、产品购销业务工作，其锅炉安全 管理资格证书到期后未按期换证从事锅炉管理工作，未认真 查验陈艾泉锅炉作业资格证书，并向公司负责人推荐陈艾泉 作为锅炉司炉工，对事故发生负有重要责任。责成泰安市金 龙生物科技股份有限公司对其进行经济处罚并给予开除处 理。4、张立启，新泰市质监局新汶分局局长，参公管理事 业编制。组织开展锅炉安全与节能检查工作不力，未查清事 故锅炉安全隐患情况，未发现并查处泰安市金龙生物科技股 份有限公司存在的特种设备管理制度不健全、锅炉作业人员 未持证上岗、锅炉安全附件未定期校验等违法行为，对事故 发生负有监管责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪 处分暂行规定》第四条规定，建议给予其行政记过处分。 5、郭光明，新泰市质监局特监科科长，公务员编制。 12落实省市锅炉安全与节能检查工作不力，对新汶分局日常监 督检查等履职履责情况监督指导不到位，对事故发生负有监 管责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第四条规定，建议给予其行政警告处分。 6、高慎伟，新汶街道办事处汶西管理区书记兼新汶工 业园区主任。落实“网格化、实名制”管理制度不力，督促 泰安市金龙生物科技股份有限公司落实特种设备法规标准 不力，对事故发生负有属地管理责任。参照《安全生产领域 违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条规定，建议给予其 行政警告处分。 （三）建议免于责任追究人员 1、陈艾泉，泰安市金龙生物科技股份有限公司司炉工， 未取得特种设备作业人员证从事锅炉作业，未按照锅炉安全 技术规范要求进行操作，对无关人员随意出入锅炉房制止不 力，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡， 免于追究其责任。 2、臧建军，新泰市恒兴废旧物资回收有限公司员工， 擅自进入泰安市金龙生物科技股份有限公司锅炉房，导致事 故扩大，对事故的扩大负有责任。鉴于其已在事故中死亡， 免于追究其责任。 （四）对责任单位相关行政处罚及问责建议 1、泰安市金龙生物科技股份有限公司对事故的发生负 有责任，责令其停产停业整顿，建议由泰安市质监局依据《中 华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定对该公司进行 13行政处罚。 2、新泰市恒兴废旧物资回收有限公司对人员管理不严， 责成新汶街道办事处约谈公司主要负责人，加强内部管理， 建立健全管理制度。 3、新泰市质监局对新汶分局贯彻落实上级工作部署和 日常工作监督指导不到位，责令其向新泰市人民政府和泰安 市质监局做出深刻检查，由新泰市人民政府、泰安市质监局 分别在全市范围内、行业系统内通报批评。 4、新泰市新汶街道办事处，落实特种设备安全属地管 理工作不到位，责令其向新泰市人民政府作出深刻检查，由 新泰市人民政府在全市范围内通报批评。 七、事故防范和整改措施建议 针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严 格落实企业主体责任、部门监管责任和政府属地管理责任， 有效防范类似事故发生，提出以下防范措施和建议： （一）切实强化企业特种设备安全主体责任的落实 泰安市金龙生物科技股份有限公司要增强法制意识，严 格落实特种设备安全主体责任，牢固树立“以人为本、生命 至上”的安全发展理念，严格落实特种设备“三落实、两有 证、一检验、一预案”要求，加大安全投入，及时校验、检 定特种设备安全附件，配备持有相应合格项目的特种设备管 理人员和作业人员，建立健全安全管理制度和操作规程。定 期研究企业的安全生产问题，加大安全生产监督检查力度， 切实把特种设备安全工作要求落实到生产经营的每个环节、 14每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到 位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。 （二）切实落实部门特种设备安全监管责任 坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经 营必须管安全的原则，认真落实部门主管、监管责任。泰安 市质监局要加强对特种设备的生产（含设计、制造、安装、 改造、修理）、经营、使用、检测检验等环节的监督检查， 及时发现存在的问题，严格落实监管责任，严厉打击违法违 规行为，对安全生产基础薄弱问题，要强化预防治本工作， 提升本质安全水平。泰安市质监局要立即开展特种设备安全 专项整治，2017 年 6 月 1 日前，泰安市质监局要对在用锅炉 全面排查建档，对未经检验或检验不合格的一律停止使用， 切实做到执法检查到位、行政处罚到位、依法关停到位。 （三）切实强化地方政府的安全监管责任 认真落实政府属地监管责任，不断强化和创新特种设备 安全监管措施，综合运用法律、经济和行政手段，不断增强 安全生产保障能力。新泰市政府要针对本地区实际，强化安 全监管力量，配足配齐安全监管机构、人员、装备。认真组 织开展隐患排查治理，加大对企业安全监管和执法力度。乡 （镇）人民政府和街道办事处、开发区管理机构应当加强特 种设备安全工作，将特种设备安全纳入安全生产检查范围， 协助上级人民政府有关部门依法履行特种设备安全监督管 理职责。（四）切实加强特种设备安全宣传教育培训工作 15泰安市质监局加强对特种设备有关法律法规的宣传力 度，增强群众的安全意识，强化特种设备管理人员和作业人 员的监督检查和管理，未取得特种设备作业人员资格的不得 上岗作业。加大对特种设备监管人员的培训力度，提高监管 人员业务素质。 16