昆山汉鼎精密金属有限公司“3·31” 较大爆燃事故调查报告
昆山汉鼎精密金属有限公司“3·31”
较大爆燃事故调查报告
2019 年 3 月 31 日 7 时 12 分左右,位于昆山开发区雄鹰
路 66 号的昆山汉鼎精密金属有限公司数控机床(简称 CNC)
加工车间北墙外堆放镁合金废屑的集装箱发生爆燃事故,造
成 7 人死亡、1 人重伤、4 人轻伤,直接经济损失 4186 万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,国家监委主任
杨晓渡、国务委员王勇等领导同志相继作出批示,要求尽快
查明事故原因,严肃追责。省委书记娄勤俭、省长吴政隆对
事故作出批示,省委常委、苏州市委书记周乃翔第一时间赶
赴现场,指挥抢险救援工作。4 月 1 日,省长吴政隆深入查
看事故现场并主持召开了现场会,要求全力救治伤员,做好
处置善后工作。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条
例》(国务院令 493 号)等有关法律法规,事发当日,苏州
市政府成立了事故调查组,组织开展事故调查工作。4 月 8
日,经省政府同意,决定对该起事故提级调查,成立了省应
急管理厅和苏州市人民政府为组长单位的省市联合调查组,
省市两级应急管理、公安、总工会、生态环境以及苏州市消
防救援支队等单位派员参加事故调查,也邀请省、市纪委监
察委和市检察院派员参加,并聘请有关专家组成专家组参与
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事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效” 和“四不放过”的原则,经过现场勘验、查阅资料、调
查取证、技术鉴定等,查明了事故发生经过、原因,认定了
事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理
建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现
将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故企业基本情况
1.企业概况
昆山汉鼎精密金属有限公司(以下简称“汉鼎公司”)
成立于 2004 年 2 月 28 日,公司类型为境外法人独资的有限
责任公司,隶属于台湾华孚股份有限公司的子公司,注册地
址:江苏省昆山开发区雄鹰路 66 号,注册资本为 2080 万美
元,统一社会信用代码:91320583758581136R,总用地面积
49000 平方米,总建筑面积 42334 平方米,员工总数 1588 人。
汉鼎公司主要从事笔记本电脑外壳、照相机外壳、光机外壳、
新型合金材料制品、镁合金铸件、镁合金及其应用产品、汽
车铸锻毛坯件制造加工、精密型腔模具等产品的生产、加工,
年产量约 1700 万件,2018 年主营业务收入 8.4 亿元。公司
董事长、法定代表人陈建贤,总经理潘聪文。
2.涉及车间情况
事故涉及的 CNC 加工车间位于整个厂区的西北区域,
内部编号 K33 栋,主要加工汽车件和 3C 件(信息家电)。
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K33 栋为一层钢筋混凝土框架结构建筑,建筑面积和占地面
积均为 6514 平方米。车间内核定摆放 142 台 CNC 加工设备,
实际摆放 286 台。车间北墙设有三个宽 5m、高 4.5m 的门洞,
均配置了金属卷帘门(尺寸为 5m×4.5m 镀锌铁皮)。车间北墙
最西侧有一个卷帘门,平时处于关闭状态,卷帘门内附近区
域设为品检区,正对着 K33 栋北侧的 3 个集装箱,其中中间
集装箱为事故集装箱。汉鼎公司 CNC 加工车间(K33 栋)
在厂区的平面布置见图 1,K33 栋和集装箱周边环境情况见
图 2, CNC 加工车间平面布置见图 3。
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3.生产工艺情况
公司生产工艺流程图见图4 ,涉及的主要生产工序为压
铸成型、射出成型、机加工、精修、表面处理、喷涂等。主
要生产加工设备为压铸机、射出机、冲床、机械手臂、CNC
加工设备等。
4.切削液使用情况
在进行 CNC 加工时,为保护刀头使用切削液进行冷却。
汉鼎公司使用的切削液为常州海纳金属助剂有限公司生产
的 WL-207G 镁合金专用切削液。切削液在实际使用时需用
水稀释,供应商建议切削液浓度为 5%-10%(取自汉鼎公司
原料暂存库的存放切削液铁桶注明的使用说明)。汉鼎公司
实际使用切削液时,与水的稀释比例约为 1:25,即切削液浓
度为 3.8%。稀释过程在 CNC 加工车间南侧夹层进行,稀释
后的切削液通过管道向 CNC 加工设备供应。
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5.镁合金废屑的产生、贮存和处置
事故镁合金废屑在 CNC 加工车间加工时产生。汉鼎公
司使用的主要原料为镁合金锭(粒子)、铝合金锭、钢材等,
其中镁合金锭为主要生产原料。镁合金锭(粒子)经加工形
成铸件,铸件进入 CNC 加工工序。CNC 加工车间根据产品
的不同要求对其进行钻孔,钻孔产生的镁合金废屑随流动的
切削液进入机台后方收集槽,收集槽设有滤网,车间每个班
次会安排人员清理镁合金废屑,收集的镁合金废屑采用塑料
编织袋包装,沥干切削液后,于下班前放入集装箱。
位于CNC加工车间北墙外13m处的3个集装箱中(长
12m,宽2.4m,高2.8m),西侧的为放置废炉渣用,中间的
为放置镁合金废屑用,东侧的为放置五金工件用。这次事故
的破坏源来自于中间的集装箱,该集装箱门平时处于敞开状
态,集装箱于2014年由公司放置在该处,并于2015年起擅自
在该集装箱存放镁合金废屑(此前镁合金废屑被放置在厂区
外围空地上的铁皮棚内),直至事发当日。汉鼎公司将集装
箱列为防火重点场所,汉鼎公司安环处要求日常管理注意防
火、通风,为此,集装箱侧壁上打了9个通风口,每个口径
0.58米。
汉鼎公司指定采购部联系回收公司每周六进行清运。根
据近期清运记录,汉鼎公司每天产生镁合金废屑约350kg,
最近一次清理镁合金废屑的时间为2019年3月21日,爆炸发
生时,已累计堆放10天,推算总量约3.5吨。事故集装箱3D
模拟图见图5。
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(二)事故相关单位基本情况
1.江苏泰康安全环境科技有限公司
江苏泰康安全环境科技有限公司(以下简称“泰康公司”)
成立于 2014 年 1 月 16 日,公司类型:有限责任公司(自然
人独资),注册地址:泰州市凤凰西路 168 号标准厂房 11
号楼三楼东,注册资本为 500 万元人民币,统一社会信用代
码:91321291089397963B,员工总数 64 人,专业评价人员
31 人。营业范围:安全生产环境卫生检验服务;建设项目职
业病危害评价;安全生产评价,安全生产咨询,安全生产管
理软件开发,电子产品研发、销售等。公司法定代表人杨进。
2.江苏久力环境科技股份有限公司
江苏久力环境科技股份有限公司(以下简称“久力公司”)
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成立于 2005 年 1 月 6 日,公司类型:股份有限公司(非上
市、自然人投资或控股),注册地址:南京市玄武区长江路
111 号 419 室,注册资本为 1500 万元人民币,统一社会信用
代码:91320000768299900C,员工总数 50 人,专业评价人
员 30 人。营业范围:环保技术开发、技术咨询、技术服务;
环保工程的设计、施工;环保工程、水利工程技术咨询;企
业管理咨询;工程管理咨询;环境影响评价;环保顾问等。
公司法定代表人秦笑梅。
3.江苏安泰安全技术有限公司
江苏安泰安全技术有限公司(以下简称“安泰公司”)成
立于 2001 年 4 月 30 日,公司类型:有限责任公司(自然人
投资或控股),注册地址:南通市人民中路 211 号大达国际
商业广场 1 号楼 401、402 室,注册资本为 1600 万元人民币,
统一社会信用代码:91320600728034836B,员工总数 125 人,
专业评价人员 50 人。营业范围:安全评价服务、节能评价
服务、消防评价服务、化工反应安全风险评估、检测服务;
安全技术服务;教育咨询等。公司法定代表人王锡涛。
(三)安全、环保评价情况
2011 年 6 月,汉鼎公司委托久力公司对其厂区开展环境
评价服务,并出具环境评价报告,环境评价报告书中将镁合
金废屑列为一般固体废料。环境评价报告得到昆山市环保局
验收并审批同意,昆山市环保局于 2011 年 6 月 29 日对该环
境评价报告发文作出审批意见(《关于对昆山汉鼎精密金属
有限公司扩建建设项目环境影响报告书的审批意见》昆环建
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〔2011〕2626 号)。
2016 年 6 月,汉鼎公司委托安泰公司对其厂区开展安全
评价服务,并出具安全评价报告,安全评价报告未提及镁合
金废屑的危险特性及贮存问题。安全评价报告报原昆山市安
监局作形式审查并备案。
2018 年 9 月,汉鼎公司委托泰康公司对其厂区开展安全
评价服务,并出具安全评价报告,其中涉事集装箱纳入评估
内容,结论为较低风险。汉鼎公司将安全评价报告报原昆山
市安监局备案,因未提及报告有修编,且企业原有安全评价
报告在有效期内,所以原昆山市安监局未接受该报告备案。
(四)有关部门行政许可和执法监管情况
2016 年 7 月 5 日、2017 年 11 月 13 日,原昆山市安监
局向各区镇安环局(所)分别下发了《关于加强铝镁机加工
废弃物安全管理的通知》《关于加强铝镁制品废弃物安全管
理的通知》。2017 年 3 月 8 日,原昆山市安监局监管人员联
合开发区安环局工作人员对汉鼎公司开展监督检查,检查重
点为涉爆粉尘整治和职业病防治工作开展情况。在对现场员
工个人防护佩戴情况的检查过程中,检查人员发现企业将铝
镁加工废弃物存放于厂区西北角的集装箱内,因知晓铝镁废
弃物会遇湿易燃,提出“规范镁屑存放场所、设置明显安全警
示标志”等整改要求,但未对镁合金屑存放于集装箱提出特殊
防范要求。
2017 年 1 月 16 号,昆山市环保局第一次为汉鼎公司核
发排污许可证,2017 年 12 月 31 日到期后一直未给汉鼎公司
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办理新的排污许可证。昆山市环保局共对汉鼎公司的 8 次环
境影响评价报告进行了审核,除有机废气污染治理方式技术
改造(昆环建〔2016〕0127 号)未建设未验收外,对其余项
目均已完成验收并审批同意。
2016 年 11 月昆山市环保局向各区镇安环局(所)下发
《关于继续深入开展全市粉尘涉爆企业专项治理工作的通
知》(昆环〔2016〕191 号),要求对整治的重点问题和隐
患开展专项检查,其中第三点:加强对固体废物贮存及处置
情况的检查。2018 年 3 月 26 日,昆山市环保局对汉鼎公司
检查时发现“汉鼎公司废水排放不符合环评审批要求,不正常
运行水污染防治设施”,并于 2018 年 5 月 11 日对汉鼎公司下
达了行政处罚决定书(昆环罚〔2018〕第 151 号),给予其
罚款 10 万元。汉鼎公司作为昆山市环保重点企业,市镇(开
发区)两级环保部门多次赴汉鼎公司进行监督检查,多次下
达环境监管行政指导告知书、现场检查指导(警示)书,其
中有提出“实际危废产生情况与环评有较大差异”,并要求汉
鼎公司“对危废情况进行环评审批”,但多次监督检查均未按
照环评报告的批复(昆环建〔2011〕4827 号),对汉鼎公司
CNC 加工车间机床数量明显超出核定数量的情况进行核对
处置。
昆山消防大队将汉鼎公司列为二级消防安全重点单位,
多次在汉鼎公司组织镁合金废屑燃烧的消防演练。在 2017
年 8 月、2018 年 3 月两次对汉鼎公司的消防监督检查,均未
对重点防火场所存放镁合金废屑的集装箱提出整改防范要
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求。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2019 年 3 月 30 日 20 时起,汉鼎公司 CNC 加工车间经
交接班后,夜班(30 日 20 时至 31 日 8 时)工作人员继续正
常生产,共有作业人员 53 人(3C 处、汽车处 44 人,品保部
9 人),此 时 3 月 30 日白班产生的镁合金废屑已存放入集装
箱内。
2019 年 3 月 31 日 7 时许,车间处于正常运作中,品保
部的人员正在位于 CNC 加工车间北侧关闭的卷帘门内侧工
作,7 时 12 分许,位于汉鼎公司 CNC 加工车间北墙外堆放
镁合金废屑的集装箱发生爆燃,冲击波及火焰冲破 CNC 加
工车间北侧关闭的卷帘门,向车间内部扩散,引发燃烧,造
成正在车间内作业人员 7 人死亡、1 人重伤、4 人轻伤。车
间内多台设备受损。
(二)救援和现场处置情况
3 月 31 日 7 时 15 分,昆山市消防救援大队接报汉鼎公
司发生事故,指挥中心立即调派 19 辆消防车、86 名消防员
赶赴现场处置。7 时 27 分到 8 时 02 分,陆家中队、千灯中
队、特勤四中队、开发区中队、花桥中队、光电产业园中队
先后到达现场,开展灭火救援。9 时 30 分,明火被扑灭,过
火面积约 670 平方米。
3 月 31 日 7 时 16 分,昆山市卫健委调度室接报汉鼎公
司发生事故,7 时 17 分派出陆家分站救护车赶赴现场开展医
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疗急救,在了解到事故现场有多人受伤的情况后,7 时 37 分
增派花桥分站、开发区分站救护车增援,并组织汉鼎公司自
行将 3 名伤员送至昆山市第一人民医院进行救治,医院先后
组织医疗、护理等部门 58 人次投入抢救。昆山市公安局、
应急管理局和昆山开发区管委会等部门在接到事故报告后,
立即组织人员赶赴现场,全力展开灭火和救援,并做好现场
保护工作。
事故发生后,省、苏州市、昆山市立即启动了相应的应
急预案。省委常委、苏州市委书记周乃翔,苏州市委副书记、
市长李亚平第一时间赶到事故现场,指挥抢险救援,并对相
关工作进行了部署。省应急管理厅等省有关部门负责人也立
即赶赴事故现场,指导协调事故应急救援和调查处理工作。
在事故现场,苏州市立即成立了事故处置救援现场指挥部,
下设现场救援组、综合协调组、医疗救治组、环境监测组、
事故善后组、新闻宣传组、维稳应急组等 7 工作组,全力做
好伤员救治、秩序维护等各项工作。同时,苏州市领导迅速
召集市卫健、应急、昆山市相关领导对伤员救治及善后工作
进行专门部署,要求不惜一切代价抢救伤员。昆山开发区管
委会立即成立 9 个善后工作小组、每组 3 人,由昆山开发区
管委会相关领导分别担任各组组长,并从各单位抽调经验丰
富干部担任各组组员,全力做好家属安抚工作。
三、事故人员伤亡和经济损失情况
事故共造成 7 人死亡(其中 5 人为 CNC 加工车间品检
员、1 人为 CNC 加工车间 3C 处操作员、1 人为 CNC 加工车
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间汽车处操作员),1 人重伤(为 CNC 加工车间品检员,全
身爆燃火焰烧伤 90%合并烧伤休克,目前生命体征平稳,正
在医院接受治疗),4 人轻伤(3 人为 CNC 加工车间品检员,
1 人为 3C 处操作员),CNC 加工车间厂房及内部机床部分
受损。
依 据 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》
(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经
济损失 4186 万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因(摘自于事故技术报告)
CNC 加工过程中使用了用超量水稀释的切削液,混有切
削液的镁合金废屑经过滤分离,堆放在集装箱内,镁合金废
屑与切削液中的水发生反应生成氢气,同时放出热量,因堆
垛堆积紧密、散热不良,热积累形成高温;高温进一步导致
氢气、镁合金废屑等的爆发式喷射;受集装箱空间所限,喷
射而出的氢气无法及时散逸,在堆垛附近空间形成氢气与空
气的爆炸性混合物,遇高温热点(火源)发生爆燃,并在冲
击波作用下,镁合金废屑在集装箱外形成二次爆燃,爆燃的
冲击波夹带着燃烧的镁合金碎屑冲入对面的CNC加工车间,
造成人员伤亡。
(二)间接原因
1.事故企业
汉鼎公司:未严格落实安全生产主体责任,镁合金废屑
处置措施缺失,安全管理较为混乱。
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(1)公司法定代表人未履行安全生产职责。汉鼎公司
主要负责人同时也是法定代表人,安全生产法律意识淡薄,
长期不在公司,对公司的安全生产工作基本不过问,没有真
正履行法律法规规定的安全生产工作职责。
(2)对镁合金废屑安全管理严重缺失。企业管理人员
普遍对镁合金废屑的危险性认识不足,在中介公司提交安
评、环评报告后,均未认真阅读相关报告,未采取科学的安
全管理措施;企业违规稀释切削液提升水含量配比,使得镁
合金废屑含水量增大,同时未在存放镁合金废屑之前有效控
制废屑含水量;公司定期清运镁合金废屑的管理措施未得到
有效落实。
(3)镁合金废屑擅自堆放埋下严重安全隐患。企业未
辨识出镁合金废屑的废物属性,忽视了其危险性,对员工缺
乏针对性的安全教育;镁合金废屑长期违规堆放在集装箱
中,在历次更新并公开的隐患空间分布图中未将集装箱区域
辨识出;在公司组织的历次安全检查和隐患排查中均不同程
度的忽略了集装箱区域的危险性,均未排查出存放镁合金废
屑的集装箱存在着严重安全隐患。
(4)环保管理制度措施不落实。汉鼎公司 CNC 加工车
间实际设置的机床与环保部门批准的数量严重不符,超过核
定批准 144 台。在政府相关文件(关于对昆山汉鼎精密金属
有限公司建设主体变更项目专项论证报告的审批意见(昆环
建〔2017〕1165 号))明确指出要求企业对增加的设备另行
申报后,至今未向环保部门提出申报。在擅自变更固废存储
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场所,设置镁合金废屑存放的集装箱后,至事发时未报环保
部门批准,也未采取有效措施进行管理。
(5)消防安全责任和制度不落实。汉鼎公司消防安全
责任人及管理人员法律意识淡薄,集装箱区域的消防安全责
任人履行消防安全管理职责不到位,未设置消防报警系统也
未有针对性的贮存灭火物资。公司存在违规占用防火间距和
消防管理台账不齐全等消防安全隐患。
2.中介机构
中介机构未严格开展环境评价、安全评价工作,未起到
为服务企业、提示和消除隐患的作用。
(1)江苏久力环境科技股份有限公司:出具的环评报
告存在疏漏。对镁合金废屑的环境风险认识不足,将其列为
一般固废,仅提出了通风防潮等一般性要求,未将其环境风
险纳入评价范围;未明确镁合金废屑存放场所,对历年来汉
鼎公司在镁合金废屑的环境管理上具有导向性影响。
(2)江苏安泰科技有限公司:出具的安全现状评价报
告存在疏漏。未将汉鼎公司内临时设施纳入安全评价范围,
未对镁合金废屑的危险性进行辨识,未对镁合金废屑的贮存
提出相关安全管理要求。
(3)江苏泰康安全环境科技有限公司:出具的安全现
状评价报告存在疏漏。未签订技术服务合同;不重视评价过
程中的现场勘查,未准确的反应出汉鼎公司 CNC 车间机台
设置数量远超环保部门核准的数量;未发现 CNC 车间卷帘
门附近设置品检区,未对镁合金废屑的危险性进行辨识,未
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对镁合金废屑的贮存提出相关安全管理要求。
3.属地及监管部门——
当地政府及有关部门没有牢固树立“安全发展”理念,没
有深刻汲取“8·2”特别重大爆炸事故教训,监管及检查工作不
到位、有疏漏。
(1)昆山经济技术开发区安环局
对镁合金废屑发生爆燃的危险性认识不足,对铝镁制品
废弃物安全工作重视程度不够,贯彻落实原昆山市安监局
《关于加强铝镁制品废弃物安全管理的通知》要求不深入、
不扎实,对企业镁合金废屑贮存的不安全行为监督检查不到
位、督促整改不力;对汉鼎公司未按规定场所贮存镁合金废
屑,而是违规贮存于集装箱的问题未予发现并制止;对企业
实际生产设备数量远超环评审批验收数量等问题未发现并
制止,监督检查不到位。
(2)昆山市应急管理局
对昆山经济技术开发区安环局安全监管工作指导、督促
不力;对铝镁制品废弃物安全工作重视程度不够,开展相关
排查整治工作措施、要求、督办检查不到位;未有效指导、
协调、督促有关管理部门对涉及铝镁加工废弃物企业开展监
督检查。
(3)昆山市环保局
对企业环境影响评价事中事后监管不到位,对企业实际
生产设备数量超出审核批准的部分设备数量发现后未及时
查处;对企业项目未批先建、批建不符的情况监管不力;对
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昆山开发区安环局固废现场管理检查工作指导、督促不力。
(4)昆山市消防大队
对列为二级消防安全重点单位的汉鼎公司消防监督检
查不细致,对企业消防安全重点部位的情况没有及时跟进督
促整改,工作未形成闭环。
(5)昆山市经济技术开发区管委会
对昆山市“8·2”特别重大爆炸事故,吸取教训、举一反三
存在差距,工作针对性不强;对开发区安环局安全监管和环
境监察未形成监管合力的问题指导协调不到位,对安全环保
等问题隐患督促整改不到位。
(6)昆山市人民政府
对本地区汲取“8·2”特别重大爆炸事故教训、举一反三排
查事故隐患的工作力度不够,多方面督促企业全面加强安全
风险尤其是金属切削加工风险的辨识、评估和管控工作重要
性认识不够,对安监、环保等部门督促、指导、监督不够。
(三)事故性质
经调查认定,昆山汉鼎精密金属有限公司“3·31”爆燃事
故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及人员的处理建议
(一)建议司法机关处理的有关责任人(10 人)
(1)陈建贤,男,台湾省桃园人,汉鼎公司董事长,
法定代表人,负责公司全面工作,对事故的发生负有主要领
导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事
责任。
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(2)潘聪文,男,台湾省桃园人,汉鼎公司总经理,
负责公司日常管理,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关追
究其刑事责任,现已被检察机关批准逮捕。
(3)廖益锋,男,江苏省昆山人,汉鼎公司安环处经
理,负责公司的安全生产及环保工作,涉嫌重大责任事故罪,
建议司法机关追究其刑事责任,现已被批准逮捕。
(4)向富光,男,台湾省桃园人,汉鼎公司副总经理,
负责公司生产,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关追究其
刑事责任,现已被监视居住。
(5)柯长志,男,台湾省新北人,汉鼎公司制造中心
总监,负责公司生产进度管理,涉嫌重大责任事故罪,建议
司法机关追究其刑事责任,现已被监视居住。
(6)张媛,男,湖南省株洲市人,汉鼎公司制造中心
副经理,负责 CNC 加工车间的生产管理,涉嫌重大责任事
故罪,建议司法机关追究其刑事责任,现已被监视居住。
(7)李建池,男,江苏省滨海县人,汉鼎公司安环处
专员,负责全厂的安全生产,涉嫌重大责任事故罪,建议司
法机关追究其刑事责任,现已被监视居住。
(8)彭克银,男,安徽省肥西县人,汉鼎公司 CNC 加
工车间生产主任,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关追究
其刑事责任,现已被监视居住。
(9)刘闯,男,湖南省株洲市人,汉鼎公司 CNC 加工
车间领班兼任该车间的安全员,涉嫌重大责任事故罪,建议
司法机关追究其刑事责任,现已被监视居住。
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(10)张俣,男,四川省绵阳市人,汉鼎公司 CNC 加
工车间专职安全员,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关追
究其刑事责任,现已被监视居住。
(二)建议给予党纪、政务追责人员(10 人)
(1)冯彦,中共党员,昆山经济技术开发区安环局工
贸科科长。在担任工贸科副科长、科长期间,未认真落实《关
于加强铝镁制品废弃物安全管理的通知》要求,工作浮于表
面;对汉鼎公司的镁合金屑存放的不安全行为监督检查不到
位、督促整改不力。建议给予政务记大过处分。
(2)冯学晖,昆山经济技术开发区安环局环境监察与
监测科副科长(主持工作)。对汉鼎公司未按划定场所贮存
镁合金屑的问题未发现并予制止,未发现 CNC 加工车间设
备数量远多于环评审批数量的问题,日常执法检查工作不深
入、不细致。建议给予政务记大过处分。
(3)贾佳,中共党员,昆山经济技术开发区安环局副
局长。部署辖区内工贸企业隐患排查不细致,对分管的安全
部门未严格落实《关于加强铝镁制品废弃物安全管理的通
知》要求问题失察,对分管部门的工作督促、指导不到位。
建议给予党内警告处分。
(4)范兴荣,中共党员,原昆山经济技术开发区安环
局局长。在担任昆山经济技术开发区安环局局长期间,贯彻
落实上级工作部署要求不力,对分管领导和相关职能部门未
认真履行安全生产监管职责的问题失察。建议给予党内警告
处分。
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(5)朱冬生,中共党员,昆山市应急局基础科科长。
制发铝镁制品废弃物安全管理工作方案不全面、措施不到
位,对相关排查治理工作跟踪检查不到位;未能有效督促指
导昆山开发区安环局排查发现汉鼎公司贮存镁合金屑的安
全隐患;对开发区安环局开展镁合金屑安全隐患排查工作督
促检查不力。建议给予党内警告处分。
(6)陈亮,中共党员,昆山市生态环境局环境影响评
价科科长。对汉鼎公司环境影响评价事中事后监管不到位,
对 CNC 加工车间内超出审核批准的部分设备数量发现后未
及时移交执法部门查处,对汉鼎公司项目未批先建、批建不
符的问题监管不力。建议给予党内警告处分。
(7)郭士安,中共党员,昆山市消防大队副大队长(苏
州市消防支队水上大队教导员)。对列为二级消防安全重点
单位的汉鼎公司的消防监督检查不细致,对汉鼎公司消防安
全重点部位的情况没有及时跟进督促整改,责任履行不到
位。建议对其进行诫勉谈话。
(8)姚伟宏,中共党员,昆山经济技术开发区党工委
委员、管委会副主任(副处职),分管安全生产、环保、消
防等工作。对分管的部门贯彻执行上级部署的任务、法律法
规要求及相关文件要求不扎实、不到位的问题存在失察。建
议给予政务警告处分。
(9)沈一平,中共党员,昆山市委常委、昆山经济技
术开发区党工委副书记、副主任(副处职、主持日常工作)。
贯彻落实上级安全生产决策部署和党政同责、一岗双责的工
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作要求不到位。建议对其进行诫勉谈话。
(10)金健宏,中共党员,昆山市委常委、常务副市长
(副处职),分管昆山市安全生产、环保等工作。对分管的
部门贯彻执行上级部署的任务、法律法规要求及相关文件要
求不扎实、不到位的问题存在失察。建议对其进行诫勉谈话。
(三)对事故单位和责任人员的处理建议
(1)昆山汉鼎精密金属有限公司,对事故的发生负有
主要责任,建议苏州市应急管理部门依据《安全生产法》第
一百零九条第(二)项的规定给予 78 万元罚款的处罚。
(2)公司董事长陈建贤,对事故的发生负有责任,建
议苏州市应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条第
(二)项有关规定给予上一年度收入 40%罚款的处罚。
(四)对相关责任单位的处理建议
(1)江苏久力环境工程有限公司,未认真开展环境评
价工作,出具的环境评价报告有疏漏,建议生态环境部门依
据《环境影响评价法》和建设项目环境影响评价资质管理的
有关规定给予其行政处罚。
(2)江苏安泰安全技术有限公司,未认真开展安全评
价工作,出具的安全评价报告有疏漏,建议省应急管理部门
依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条的规定处
以 3 万元罚款。
(3)江苏泰康安全环境科技有限公司,未认真开展安
全评价工作,出具的安全评价报告有疏漏,建议省应急管理
部门依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条的规
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定处以 2 万元罚款。
(4)责成昆山市委、市政府,昆山经济技术开发区党
工委、管委会向苏州市委、市政府作出深刻书面检查。
六、事故防范措施整改建议
(一)进一步强化安全发展理念,增强安全红线意识。
苏州市要深入贯彻落实生态文明思想和习近平总书记关于
安全生产的重要论述,自觉提高政治站位,要坚守“发展决不
能以牺牲安全为代价”这条红线,以对事业负责、对人民负责
的态度,坚决落实党中央、国务院关于安全生产和环境保护
的决策部署。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”
的要求,真正将安全生产责任扛在肩上、抓在手上、落实在
行动上,以铁的决心、铁的措施、铁的纪律把安全生产工作
抓严、抓细、抓实,坚决遏制事故的发生。
(二)深刻吸取昆山“8·2”特别重大事故教训,进一步深
化镁合金废弃物专项整治。昆山市各乡镇(开发区)、各部
门、各单位要以昆山“8·2”特别重大爆炸事故和此次事故为
鉴,认真开展镁合金废弃物专项整治工作,对辖区内存在镁
合金废弃物的企业进行全面排查,要与“安全生产大排查大整
治”专项行动紧密结合,摸清生产企业基本情况,摸清全市固
废存储、处理场所情况,建立基础台账,借助专业力量,采
取“四不两直”的方式深入相关企业检查,确保专项治理取得
实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”
并向社会公开曝光,严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处
罚和严厉追责的“四个一律”执法措施,集中处罚一批、停产
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一批、取缔一批典型非法违法企业。
(三)落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全风
险辨识管控工作。汉鼎公司要反思在日常工作中的不足,认
真落实安全、环保、消防的主体责任,建立、健全企业内部
安全生产责任制,落实到岗、落实到人;要针对本企业生产
工艺特点,制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相
关工作制度和工作方案,从源头上系统上识别风险、控制风
险,并通过隐患排查,查找出风险管控过程中可能出现的缺
失、漏洞及风险控制失效环节,将排查出的风险分级管控;
尤其要提高镁合金废屑危险性的认识,有针对性地采取有效
措施,妥善贮存、有效处置,切实消除事故隐患。
(四)加强中介服务机构管理,提高中介服务工作质量。
各级监管部门要会同有关部门采取明察暗访、专项督查等方
实情况,对检查发现的问题要依法依规追究相关中介机构和
从业人员的责任,并依法从重实施行政处罚。安全、环保等
中介服务机构要进一步提升专业服务的责任意识、法制意
识、自律意识,全面、客观、如实反映所服务的事项,尤其
要注重原始材料和相关数据的收集采用以及风险辨识工作,
杜绝重大疏漏和辨识错误,不断提升技术服务水平和质量,
更好地帮助指导企业履行安全生产主体责任、提高安全生产
管理水平,更有效地发挥中介服务机构在企业风险防控和隐
患排查治理工作中的专业技术支撑作用。
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(五)严格落实部门监管职责,加强审批、执法全过程监
管。苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全,
管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真履
行职责,把好准入和监督关。各部门要结合自身监管职责,
主动靠前,加强与相关部门的衔接,加强自身监管领域的安
全风险形势研判,提高隐患辨识能力,切实把影响本地区安
全生产形势稳定的突出问题和薄弱环节找出来。各部门要针
对铝镁制品行业的隐患特点和产业特点,找出自己最不托
底、容易忽视的单位和场所,制定针对性检查方案和整改措
施,要切实把隐患辨识出来、整改下去。
(六)强化党委、政府领导责任,健全各行业安全生产
责任体系。昆山市要进一步强化党委、政府安全生产领导责
任,明确各级党委和政府领导干部安全生产责任,将领导干
部责任和担当落实到具体工作中,将地方党政领导干部落实
安全生产责任情况纳入干部考核中。昆山市要积极推动明确
各部门安全生产监管责任清单,根据本地区出现的新情况及
时作出调整,严格督促各部门落实监管责任,坚决消除各部
门安全监管责任不清、协调不顺、衔接不够、监管缺位等现
象,进一步督促各部门主动担当作为、主动靠前监管、主动
增强防范事故风险的能力。
江苏省昆山“3·31”事故省市联合调查组
2019 年 6 月 13 日
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