里雍中学 “3·4”（电弧）灼烫事故调查报告
PS：行政事业单位的违章事故
2019年03月04日 07点10分,在柳州市鱼峰区里雍中学,发生一起灼烫事故，造成1人重伤， 1个低压配电柜完全损坏，直接经济损失5万元。
一、事故发生单位情况
柳州市鱼峰区里雍中学
统一社会信用代码：1245022149864673X0
业务范围：教育
住所（办公场所）：广西柳州市里雍镇里雍街224号
法定代表人：韦某蒙
经费来源：全额拨款
举办单位：柳州市鱼峰区教育局
机构类别：公益一类
二、事故受伤人员情况
伤者：覃某收，男，1962年11月3日出生，身份证住址：广西柳江县里雍镇XX村XX屯XX号，身份证号:4502XXXXXXXXXXXXXX，柳州市龙城保安公司派驻里雍中学保安，里雍中学长期聘请的兼职电工，持原国家安监总局颁发的中华人民共和国特种作业操作证(证号：T4502211962110XXXXX、作业类别：电工作业，有效期限：2010.07.20至2016.07.20)
三、事故发生经过及救援和报告情况
2019年03月04日 清晨7时左右，里雍中学唯一的配电柜发生跳闸，里雍中学韦某文打电话叫覃某收去配电箱查看跳闸原因，覃某收查看了配电箱，发现塑料外壳式熔断器（俗称空气开关，以下简称空开）跳闸，就顺手合闸，约过了10分钟，空气开关再次跳闸，覃某收将空开中间相螺丝已经松了的情况告诉了在现场的韦世文，07点10分,空开再次跳闸，覃某收手持十字螺丝批扭空开中间相输入端螺杆时，立即发生电弧，覃某收被电弧烧伤面部及右手，全身烧伤面积达到S=13%中度。事故发生后，覃某收自己从楼梯上下到地面，学校将覃某收送到医院救治，同时将事故发生及救援情况报告了鱼峰区教育局。
四、事故现场情况
1.天气情况
柳州市，2019年3月3日，11-18℃，小雨，北风1-2级，相对湿度：70-90%，八毫米、比较适宜的服装类型为大衣、夹大衣等；
柳州市，2019年3月4日，10-17℃，小雨转中雨，北风1-2级，相对湿度：80-95%，穿衣厚度指数：十毫米、比较适宜的服装类型为风衣、夹大衣、毛衣、毛套装、西服套装、薄棉外套；
柳州市，2019年3月5日，8-20℃，中雨转小雨，北风1-2级，相对湿度：80-95%，九毫米、比较适宜的服装类型为大衣、夹大衣等；
2.现场勘验情况
事故发生现场的配电箱集计量、控制一体，配有计量装置和闸刀1个、额定电流为225AD的塑料外壳式熔断器（俗称空开）1个（型号：DZ20Y-225/3300），配线箱为铁质喷漆，外壳接地，闸刀开关输出端分别接黄绿红三条扁铝条进入空开，空开输出接三条黄线供学校不同部位使用，闸刀开关输出端接的绿红两条扁铝条与配电箱背部金属部位形成了较大空洞，整个配电箱内所有电气设备损毁。现场地面遗留有一把十字批头被烧蚀的螺丝刀。
五、事故类别
灼烫
六、事故原因分析
事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：
（一）事故发生的直接原因分析
覃某收在未断开空开的情况下，用十字螺丝刀扭紧空开输入中间相螺杆时，由于闸刀至空开连接扁铝条前期发热致塑料皮已经部份溶解，配电箱内空开支架变形致扁铝条与配电箱背部金属部分瞬间短路，巨大的电流发生电弧，产生电爆，电爆释放的光和热致覃某收面部、右手掌背部烧伤。
（二）事故发生的间接原因
覃某收未持有有效电工作业特种作业操作证，未断开空开进行操作，违反对强电箱维修时，严禁带电作业的规定，安全意识不强，其不安全行为和不安全意识是造成事故发生的间接原因。
七、事故责任及处理
（一）事故责任认定以及对事故责任者的处理意见
覃某收，未持有有效电工作业特种作业操作证，违反对强电箱维修时，严禁带电作业的规定，其不安全行为和不安全意识造成了此次事故发生，对事故发生负全部责任，鉴于覃某收是里雍中学聘请的电工，不属于安全生产主体或负责人，建议不予以行政处罚。
（二）事故性质
由于里雍中学属于事业单位，不属于生产经营单位，因此，里雍中学“3·4”灼烫事故是一起由于操作者不安全行为和不安全意识造成的非生产安全事故。
（三）对里雍中学的处理意见
里雍中学，长期聘请覃某收作为该校的电工，没有认真审核覃某收的特种作业操作证、没有督促覃某收及时参加在培训换证，工作出现失误，建议由区教育局对里雍中学领导班子进行诫勉谈话，作出书面检讨，防止类似事故再次发生。
八、预防事故重复发生的方法和整改措施
1.鱼峰区教育局立即在各中小学开展聘用上岗人员资格审查，对发现的问题立即整改，杜绝类似事故再次发生。
2. 里雍中学立即组织领导班子认真学习《安全生产法》等涉及校园安全的内容，对外单位派驻人员进行全面排查，解聘未持有效特种作业证在岗人员。
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