2019 年9 月23 日15 时许，在昌平区马池口镇横桥村南北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站维修车间内，北京龙工博大机械设备有限公司作业人员在维修装载机过程中，发生一起起重伤害事故，造成一人（王胜业）死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，经区政府批准，成立了由区应急管理局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会组成的事故联合调查组，并邀请了区监察委参加。对此事故展开了全面的调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明了事故经过，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将有关情况报告如下：1.北京龙工博大机械设备有限公司（以下简称：龙工博大机械设备公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股）；住所：北京市西城区南滨河路23 号1 号楼20 层2008；注册资本：500 万元； 法定代表人： 续东梅； 统一社会信用代码：911101026963937888;成立日期：2009 年10 月12 日；经营范围：销售机械设备、设备维修等。2.北京欣江峰建筑材料有限公司昌平分站（以下简称：欣江峰建筑材料公司昌平分站），类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股）；营业场所：北京市昌平区马池口镇横桥村临1175 号9 号； 负责人： 李政； 统一社会信用代码：91110114317933087E;成立日期：2014 年09 月18 日；经营范围：销售建筑材料、装饰材料、普通货运、货物专用运输（罐式）等。2018 年10 月，欣江峰建筑材料公司昌平分站在龙工博大机械设备公司购买一台龙工牌855N 型装载机（以下简称：装载机）。2019 年8 月，装载机前车架开焊，因在质保期内，欣江峰建筑材料公司昌平分站联系龙工博大机械设备公司要求对装载机进行维修。2019 年9 月22 日、23 日，龙工博大机械设备公司服务经理李海兵安排安津弘、韩振飞、王胜业、李腾飞到欣江峰建筑材料公司昌平分站更换装载机前车架。23 日下午，欣江峰建筑材料公司昌平分站装载机当班驾驶员李江配合维修工作。事故发生地位于欣江峰建筑材料公司昌平分站院内西侧的维修车间。维修车间有两个车辆维修工位，装载机停放在北侧工位，车头朝外（东）；装载机右举升油缸已与前车架及举升臂安装完成。左举升油缸一端已与前车架连接，另一端销钉穿在油缸支架北侧销孔中，未穿过举升臂销孔；举升臂横梁（H 型动臂中横梁）上钢丝绳两端分别挂在横梁动臂支架两侧，中部落在地面；钢丝绳中部有明显的弯折、划伤、绳股脱出和断丝情况；装载机举升臂下方地面上有散落的扳手、撬杠及血迹。2019 年9 月22 日至23 日中午，安津弘、韩振飞、王胜业、李腾飞在维修车间将装载机前车架安装就位。23 日下午，四人准备将举升臂安装在前车架上，安装过程中须将举升臂吊起。为此，安津弘联系李江要求其找装载机配合吊起举升臂，李江联系本单位另一台装载机当班驾驶员陈永强配合起吊作业。陈永强驾驶自己的装载机到达维修车间就位后，王胜业使用车间内找到的钢丝绳固定在举升臂横梁两侧，中部挂在陈永强驾驶的装载机铲齿上。安津弘、韩振飞指挥陈永强来调整装载机铲齿位置进行起吊。15 时许，陈永强在安津弘、韩振飞、王胜业的配合下，吊起装载机举升臂横梁（高约20cm），韩振飞操作电葫芦调整举升油缸支起角度，王胜业蹲在举升臂横梁下方从南侧查看油缸支架销孔与举升臂销孔位置，安津弘从北侧向油缸支架销孔和举升臂销孔间插入销钉。即将就位时，钢丝绳从铲齿上滑落，击中王胜业面部。事故发生后，现场人员立即驾驶车辆将王胜业送解放军984医院救治，后经抢救无效死亡。事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。安津弘、韩振飞默许王胜业将钢丝绳挂在铲斗斗齿上且未采取防脱滑措施的情况下，违规指挥陈永强驾驶装载机吊装举升臂横梁及王胜业冒险在危险区域内作业是事故发生的直接原因。1.龙工博大机械设备公司主要负责人陈彬未健全本公司安全生产责任制；未严格按法律法规组织制定本公司的安全生产规章制度；未组织制定本公司的安全生产教育和培训计划；未严格按法律法规组织制定本公司生产安全事故应急救援预案。2.龙工博大机械设备公司对维修人员进行机械设备维修过程中涉及起重作业的安全生产教育和培训仅停留在口头上，在未对员工进行安全生产教育和培训考核的情况下，允许员工上岗作业；未建立安全生产教育和培训档案；未建立机械设备维修生产安全事故隐患排查治理制度，在未采取技术、管理措施消除事故隐患的情况下，默许维修人员使用装载机进行起重作业；未告知维修人员起重作业存在的危险因素、防范措施。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入开展安全生产教育培训，未保证李江、陈永强具备必要的装载机使用安全知识，熟悉装载机安全操作规程；生产安全事故隐患排查治理过程中，未及时发现并消除维修车间内驾驶员陈永强违规使用装载机进行起重作业的事故隐患。鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议：1.龙工博大机械设备公司维修人员王胜业，将未采取防脱滑措施的钢丝绳挂在铲斗斗齿上，在陈永强驾驶装载机吊装举升臂横梁时冒险在危险区域内作业是导致事故发生的直接原因。鉴于王胜业已死亡，故不再追究其责任。2.龙工博大机械设备公司带班班长安津弘，默许王胜业将钢丝绳挂在铲斗斗齿上且未采取防脱滑措施的情况下，违规指挥陈永强驾驶装载机吊装举升臂横梁导致事故发生，建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。3.龙工博大机械设备公司带班班长韩振飞，默许王胜业将钢丝绳挂在铲斗斗齿上且未采取防脱滑措施的情况下，违规指挥陈永强驾驶装载机吊装举升臂横梁导致事故发生，建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。4.欣江峰建筑材料公司昌平分站装载机驾驶员陈永强，违规驾驶装载机进行起重作业导致事故发生，建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。5.龙工博大机械设备公司服务经理李海兵，放任工作人员违规使用装载机进行起重作业导致事故发生，建议由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。1.龙工博大机械设备公司主要负责人陈彬未健全本公司安全生产责任制；未严格按法律法规组织制定本公司的安全生产规章制度；未组织制定本公司的安全生产教育和培训计划；未严格按法律法规组织制定本公司生产安全事故应急救援预案，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议区应急管理局给予陈彬上一年年收入30%的行政处罚。2.龙工博大机械设备公司对维修人员进行机械设备维修过程中涉及起重作业的安全生产教育和培训仅停留在口头上，在未对员工进行安全生产教育和培训考核的情况下，允许员工上岗作业；未建立安全生产教育和培训档案；未建立机械设备维修生产安全事故隐患排查治理制度，在未采取技术、管理措施消除事故隐患的情况下，默许维修人员使用装载机进行起重作业；未告知维修人员起重作业存在的危险因素、防范措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建议区应急管理局给予龙工博大机械设备公司20 万元以上35 万元以下的行政处罚。3.欣江峰建筑材料公司昌平分站未能深入开展安全生产教育培训，未保证李江、陈永强具备必要的装载机使用安全知识，熟悉装载机安全操作规程；生产安全事故隐患排查治理过程中，未及时发现并消除维修车间内驾驶员陈永强违规使用装载机进行起重作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建议区应急管理局给予欣江峰建筑材料公司昌平分站20 万元以上35 万元以下的行政处罚。1.欣江峰建筑材料公司昌平分站副经理魏跃明，作为分管领导，未能规范装载机维修作业程序，未能督促落实本单位《装载机安全使用管理规定》，责成欣江峰建筑材料公司昌平分站依据公司管理制度追究其责任。2.欣江峰建筑材料公司昌平分站装载机驾驶员李江，未能遵守本单位《装载机安全使用管理规定》，不仅未能及时制止违规行为，还为违规作业行为提供帮助，责成欣江峰建筑材料公司昌平分站依据公司管理制度追究其责任。3.龙工博大机械设备公司维修人员李腾飞，未能及时制止违规行为，责成龙工博大机械设备公司依据公司管理制度追究其责任。（一）龙工博大机械设备公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制，明确主要负责人、其他负责人、各职能部门负责人、班组负责人、其他从业人员等全体人员的安全生产责任范围和考核标准等内容；健全安全生产规章制度，细化机械维修操作规程；按法律法规制定生产安全事故应急救援预案；梳理各类机械设备维修作业安全风险，规范维修作业程序，深入开展安全生产教育培训，有针对性的进行适合本行业、本单位实际的安全教育工作，切实提高从业人员的安全知识、安全技能和安全意识，杜绝此类事故再发生。（二）欣江峰建筑材料公司昌平分站要深刻吸取事故教训，深入分析事故成因，深入发掘管理中存在的漏洞，理顺管理层级、规范事项流程，制定切实可行的安全生产管理制度。同时，加大安全教育培训，督促公司各级严格落实安全生产责任制，教育和督促从业人员严格执行本单位的的安全生产规章制度和安全操作规程，严防各类事故的发生。
