广东惠州大亚湾开发区霞涌新区居民自建房“9·23”车辆伤害事故调查报告

2019年9月23日上午9时38分，大亚湾开发区霞涌新区一私宅发生一起1人死亡事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了大亚湾开发区霞涌新区居民自建房“9·23”死亡事故调查小组（以下简称“调查组”）。调查组由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区纪检监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、霞涌街道办等单位派员组成，并邀请相关安全专家参与。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅相关档案材料、制作询问笔录、分析事故原因等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的处理意见和事故防范措施。现将情况报告如下：

调查认定，大亚湾开发区霞涌新区居民自建房“9.23”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）住宅楼基本情况

该住宅楼为曾德奎和吴志明共同出资建设，曾德奎进行现场管理。

建设单位（个人）：曾德奎、吴志明

建设项目名称：住宅楼

建设位置：霞涌新区

建设规模：曾德奎979.29㎡（用地面积132㎡），吴志明1434.87㎡（用地面积132㎡），层数6层

该住宅楼办理手续情况：

2018年11月2日,办理了《建设用地规划许可证》，证号：建字第441303201820523号和第441303201820522号；2019年8月14日,办理了《建设工程规划许可证》，证号：建字第441303201920282号和441303201920268号；未办理建设工程施工许可证。

（二）基础挖桩承包人

王永洪，贵州省兴仁县人，基础挖桩包工头，身份证号码为522322197803034635。2019年9月10日，房主曾德奎与王永洪签订《挖桩合同书》，由王永洪负责自建房的基础挖桩工程。

（三）死者基本信息

邵武斌，男，1988年7月出生，贵州省兴仁县回龙镇人，身份证号522322198807010571,为旋挖机操作工。

二、现场勘查情况

（一）事故发生时间及地点

经现场勘查及查看公安部门监控视频，事故发生时间为2019年9月23日上午9时38分。事故地点位于“曾德奎”私宅工地内，当时邵武斌正在旋挖钻机司机室内。

（二）现场施工情况

经现场勘查，现场正在进行桩基施工，现场桩已完成17条。经查阅施工图纸，事故前准备对“ZJ2-1200”号桩进行施工，事故前已施工桩深约1.5m。

（三）事故设备情况

1.设备基本情况

事故设备为旋挖钻机，生产厂家为湖南中一惠龙机械设备有限公司，产品型号为机锁杆旋挖钻机，出厂日期为2017年6月19日。 

2.事故发生时设备情况

经查看公安部门监控视频，事故发生时邵武斌正在进行起升、回收大杆操作，突然大杆失稳砸在驾驶室上，导致邵武斌被压，随后现场救援人员调来其他设备，将旋挖钻机大杆吊起，将邵武斌救出。

3.事故后设备状况

经现场勘查，事故现场旋挖钻机整车车头向东北，车尾向西南，停置于“曾德奎”私宅区域靠东偏北侧；旋挖钻机大杆装有钻具一侧向北，尾部向南，中部倾覆在车身上；旋挖钻机驾驶室已完全损坏。

经对大杆与主臂联接部位进行勘查，发现联接大杆托架与主臂的三角架筋板3处全部损坏失效：1处筋板较完好的残留在三角架连接轴上，筋板底部与大杆托架完全脱焊，焊缝开裂长度约0.15m；2处筋板耳孔从三角架连接轴处断裂，筋板大部残留在大杆托架上

三、事故经过和善后情况

（一）事故发生的经过

2019年9月10日，房主曾德奎与旋挖钻机所有权人王永洪签订了《挖桩合同书》，根据施工图纸计划挖桩23条。

9月18日，王永洪带领施工队伍及旋挖钻机设备进场施工。进场后王永洪对邵武斌等工人进行了口头教育，随后进行挖桩作业，截至9月20日，完成桩基9条。

9月21日，施工时，王永洪发现施工现场地基石头较多，便要求队伍停止挖桩作业，并与房主曾德奎商讨退场事宜，但未果。随后，王永洪于当天离开现场，施工工人（包括邵武斌）及旋挖钻机等设备留在了现场。王永洪离开后，房主曾德奎通过与现场工人私下协商，工人继续施工挖桩。

9月23日上午8时30分左右，继续进行挖桩施工时，旋挖钻机司机邵武斌发现设备出现了故障，随即停止作业，与工人徐彩立一同检查维修未果后，决定将旋挖钻机拉去维修。

9月23日上午9时38分，邵武斌在操作旋挖钻机回收大杆时，联接大杆托架与主臂的三角架筋板突然开焊断裂，大杆失稳砸向驾驶室，导致邵武斌受伤被困，后经抢救无效死亡。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委、区管委会高度重视，并要求霞涌街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，死者家属情绪稳定。

（三）事故接报后处置情况

9月23日11时07分，区110指挥中心口头报告事件初步情况：霞涌霞光西路二巷1号一工地在施工时发生事故，伤者经120现场抢救无效后死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安局、住建局、安监分局、城市执法局、霞涌街道办等单位赶赴现场处置。

（四）应急处置评估情况

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。

    （五）事故造成的直接经济损失 

    事故造成1人死亡，直接经济损失人民币50万元。

四、事故原因

（一）直接原因

邵武斌安全生产意识不足，在明知设备已经出现故障的情况下，未联系专业人员维修，冒险作业，操作旋挖钻机回收大杆，致使联接大杆托架与主臂的三角架筋板突然开焊断裂，大杆失稳砸向驾驶室，导致自身受伤致死是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.房主曾德奎作为建设单位在未办理建设工程施工许可相关手续的情况下，私自开工建设，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条的相关规定。

2.房主曾德奎将桩基工程发包给无资质的个人王永洪，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条的相关规定。

3.桩基工程承包人王永洪无资质承揽桩基施工，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六的相关规定。

4.桩基工程承包人王永洪进场施工后，仅对工人进行了口头教育，未对工人进行详细的技术说明、教育培训交底，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的相关规定。

五、相关部门的监管情况

根据惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局（以下简称“区城市执法分局”）的三定方案，惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局霞涌执法队（以下简称“霞涌执法队”）的职责是：行使市容环境卫生管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚及相关的监督检查、行政强制职能，强制拆除不符合城市容貌标准、环境卫生标准的建筑物或设施；行使城市规划管理方面法律、法规、规章规定的对规划区范围内违法违章建设行为的行政处罚及相关的监督检查、行政强制职能；履行法律、法规、规章或省人民政府规定的其他职责，承办区委、区管委会和市城市管理行政执法局交办的其他事项。

       经核查，霞涌执法队于2019年9月22日到曾德奎居民房检查，该房东向霞涌执法队出示《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》，霞涌执法队向其下发了《责令改正（停止）违法行为通知书》（惠市执责改（2019）第F-2379号和惠市执责改（2019）第F-2377号）。

    六、事故的性质

经调查组调查，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故的责任认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

1.王永洪，男，41岁，贵州省兴仁县人，是曾德奎、吴志明住宅楼挖桩的承包人，未取得建筑资质承包房屋建筑，未保证安生产条件所必需的资金投入，未按照法律法规的要求做好工人的培训教育，未对工人进行安全教育交底，未抓好现场施工安全工作，未按照安全规范标准做好现场安全防护措施，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定按程序给予王永洪行政处罚。

2.曾德奎、吴志明，住宅楼所有人，把房子发包给未取得建设资质的自然人建设，未检查和督促做好安全防护相关工作，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由曾德奎、吴志明对死者家属承担连带经济赔偿责任。

八、事故防范措施

（一）区住建局一是要进一步优化群众办理《建筑施工许可证》的程序，增强服务群众意识；二是要加强住宅楼的安全生产宣传,提高全民建筑施工安全生产意识,特别是要引导居民提高住宅楼建筑工程安全质量，选用有资质的施工队伍。

（二）区城市管理执法分局一是要加强对居民违法建设的巡查和防控工作，确保居民取得相关许可后方可建设；二是要加强居民住宅楼的执法监管力度，确保安全。