湖南涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠工程长槽隧洞“4.13”触电事故调查报告

2019年4月13日14时左右，湖南涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠工程长槽隧洞施工中（以下简称长槽隧洞），发生一起触电事故，造成一人当场死亡，直接经济损失 110万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市人民政府批准，成立了由永州市应急管理局党组成员、副局长韩俊民任组长，市纪委监委第四纪检监察室主任郑文欣任副组长，市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市水利局、市总工会和江华县人民政府等单位有关负责同志为成员的湖南涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠工程长槽隧洞“4.13”触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测和分析论证，查明了事故单位的基本情况、事故发生的经过和救援情况、人员伤亡和直接经济损失、事故发生的原因、性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范措施。

调查认定，湖南涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠工程长槽隧洞“4.13”触电事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）在建项目基本情况

湖南涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠工程渠道长23.573km，隧洞7处，暗涵5处，渡槽5处，倒吸虹2处，附属建筑物包括：分水闸1处，节制闸7处，泄水闸6处，渠下涵53处及渠顶渡槽25处，公路涵1处，公路桥10处、机耕桥1处，人行桥10处，泄洪渠509m,以及金属结构设备安装工程，工程概算总投资118745316.87元。

（二）企业概况

1.施工单位：山东水总有限公司,成立于1992年12月09日，统一社会信用代码91370000163056156E，住所：山东省济南市历下区历山路127号，法定代表人刁望利，注册资本11426万元，经营范围：水利水电、市政、港航、生态环保、地基与基础工程施工；机电、机械设备、金属机构制造、安装与销售；水务项目投资与运营等。取得了山东省住房和城乡建设厅签发的一级建筑业企业资质证书，持有有效的《安全生产许可证》。2017年 6 月 5日，与永州涔天河灌区工程建设有限责任公司签订了工程承包合同，承建湖南涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠工程，具体由山东水总有限公司第五分公司负责承建。

2.业主单位：永州涔天河灌区工程建设有限责任公司，成立于2015年10月16日，住所：永州市冷水滩区梅湾路218号，法定代表人：李祥红，注册资本：柒亿元，经营范围：水利水电安装、灌溉工程、引水工程投资、设计及施工等。

3．监理单位：湖南省水利电力工程建设监理咨询有限公司，成立于1992年09月30日，统一社会信用代码914300001837686521，住所：湖南省长沙市韶山北路370号。其资质为水利工程施工监理甲级资质，法定代表人向洪，注册资金2000万元，经营范围：承担水利甲级工程施工监理、甲级水土保持工程施工监理等。

2016年6月17日，湖南省水利电力工程建设监理咨询有限公司与业主单位永州涔天河灌区工程建设有限责任公司签订了《湖南省涔天河水库扩建工程灌区干渠工程施工监理（A标段）合同协议书》。监理服务内容：包括施工准备期、施工阶段、竣工结算期、缺陷责任期全过程全方位质量、进度、造价的控制和安全生产监督管理、合同管理、信息管理和现场协调等。监理服务期限：工程预计施工期为4*365天，工程缺陷责任期为365天。监理合同金额：捌佰柒拾贰万伍仟捌佰零叁元。

4．市水利局涔天河灌区工程安全监督站，成立于2017年4月，站长杨进步，监督员伍忠保。2017年10月8日，市水利局下发《关于调整涔天河水库扩建工程及灌区工程安全监督站站长的通知》，张宁松任站长，杨进步不再担任站长。2018年8月20日，蔡晶从涔天河水库和工程管理局借调到市水利局涔天河灌区工程安全监督站工作，根据分工，负责涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠工程的安全监督工作。

（三）事故现场勘察情况

江华县公安局刑警大队于2019年4月14日17时40分到2019年4月14日18时50分，对江华县桥市乡忠营村长槽隧洞发生一名工人在施工过程中触电死亡事故，进行勘验现场。

现场位于江华县桥市乡忠营村长槽隧洞，长槽隧洞门前有一条泥路，泥路旁一排活动板房，隧洞呈东西走向，系在建用于排水灌溉隧洞，洞口宽310cm,高350cm,洞口已用钢管架封锁，沿洞口进入，地面上是些稀泥，墙面及地面到处是水汽，在北侧的墙洞上200cm-230cm处布有高低不同的三组电线和一根排水管，其中黑色较粗的电线是一根完整无接口的380V电线（通电），一根红线和绿线是一组36V的电线（未通电），一根白线是220V的电线（通电），220V电线一路都有插座接口和电灯接口，在距洞口十多米处有一个用铁盒包装的电路闸道，沿洞口往西约60m处有一架高225cm的铁楼梯架在北墙上，楼梯上方是电线及水管，在楼梯西侧距地面190cm处有一个连接在220V电线上的插座，线路朝地呈“V”字形状，接口用黑色胶带缠绕，露出一部分红线和蓝线；在楼梯下方是一滩水，水深约16cm,在楼梯东侧墙角遗留有一个红色的安全帽，帽口朝上，帽子内侧的固定带在倒地时受重力影响已脱落，只剩红色的帽体，旁边有一把铁铲斜靠在墙上，据介绍黄华当时从楼梯上倒下时在楼梯东侧与铁铲之间的地（水）面上。扩大范围仔细勘验和搜索，未发现其他有价值痕迹物证。

二、事故发生经过及现场应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年4月13日中午12：30左右，叶帮忠、张海军、汪吉汉和黄华四人进入隧道喷锚，大概一个小时左右，喷锚完成。四人从外往里拉风管，四人站位顺序，从隧洞口往里依次为张海军、黄华、叶帮忠和汪吉汉。管子是塑料做的，长约100米。由于隧洞每隔几米就有一个露出的钢勾，上面布了电缆，风管就从上面穿过去，在拉的过程中风管被钢勾卡住，黄华站在楼梯上用手去取，突然从楼梯上倒下来，右肩着地，然后面朝上躺着。

（二）事故应急救援情况

事故发生处当时有四人，除死者黄华外，还有张海军、叶帮忠和汪吉汉。事故发生后，张海军朝电闸位置跑去，汪吉汉给黄华做胸压，后来张海军一起过来做胸压，叶帮忠出隧洞，在隧洞口大声告知站在宿舍门口的现场管理员兼安全员李燕青隧洞里有人触电了，李燕青拨打120急救电话。医院120救护车及时赶到进行现场抢救，项目部有几个人也赶到了现场，后经抢救无效，医生当场开具死亡时间证明，宣布黄华当场死亡。

（三）善后处理情况

江华县政府及时成立了事故善后处理工作组，通过组织施工单位与死者家属多轮协商，死者家属与施工单位签订了协议，并支付了赔偿款，死者火化安葬。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.事故当事人违章作业。事故当事人黄华在移动风管、水管时，因风管有接头卡住拖不动，遂端来铁扶梯，上去一手扶铁扶梯一手拖拽风管，而与风管、水管纠缠在一起的电缆线有未用绝缘胶布包裹的电线接头，当事人用手触及裸露的电线接头（电线接头处对地电压为220v），因此发生触电事故。而触电电流经双手流过心脏，短时间内不治死亡。

2.电线接头裸露。在同一工段有几个单位施工过，人员、设备拆除时，电线接头随意剪断，未经包裹处理，埋下安全隐患。

3.电器设备未装设漏电保护器。

（二）事故间接原因

1、施工单位现场安全管理不到位。一是施工方山东水总有限公司安排六分公司员工宋克勇到五分公司涔天河灌区工程白芒营提干渠项目部任安全员，长期不在岗在位，山东水总有限公司五分公司默许徐智勇冒名顶替。二是长槽隧洞专项施工方案未组织专家论证，未经监理方审查。三是未对作业人员进行安全教育培训，4月13日，受害人黄华等4人进入长槽隧洞作业，未接受安全教育培训。四是施工前未向监理方、业主方报告，违规作业。4月13日，施工方安排黄华等4人进入长槽隧洞作业，未向监理方、业主方报告。五是安全检查形同虚设。安全员宋克勇长期未在岗在位，假冒的徐勇智未经安全教育培训，无安全员执业资格，所做的安全排查，基本是走过场。六是安全责任制不落实，未告知隧道施工从业人员危险因素、防护措施和应急措施。

2、监理单位履行监理职责不到位。一是监理人员未在施工现场监理。“4.13”事故发生时，无监理人员在现场进行施工监理。二是审查施工单位有关人员资质流于形式，走过场，对于徐勇智冒名顶替施工方安全员宋克勇的问题长期未发现，对施工方安全员等“五大员”长期不在岗在位缺乏监管，听之任之。三是未及时依照《安全生产法》和《水利水电工程施工安全管理导则》等法律法规和规则的有关规定，发现和督促施工单位整治、消除施工单位存在的安全隐患和问题。

3、业主单位安全监管责任落实不到位。一是审查施工单位有关人员资质流于形式，走过场，对于徐勇智冒名顶替施工方安全员宋克勇的问题长期未发现，对施工方安全员等“五大员”长期不在岗在位缺乏监管，听之任之。二是未依照《安全生产法》和《水利水电工程施工安全管理导则》等法律法规的有关的规定，及时督促、检查和消除施工中存在的安全隐患和问题，对于监理单位的安全监理不到位的问题监督不力。

4、永州市水利局涔天河灌区工程建设安全生产监督站监管不力。一是发现施工方山东水总有限公司“五大员”长期不在岗在位，只是口头提醒业主方和监理方，没有书面通知，没有采取任何制止措施。二是安全监管缺位。4月9日，涔天河灌区工程建设公司下发了3月份安全大检查隐患情况通报，明确指出，长槽隧洞临时用电存在安全隐患，未督促采取整改措施。三是未汲取事故教训。2018年10月7日，小骑牛隧洞发生事故后，未汲取事故教训，施工现场问题频出、安全隐患大量存在。

四、瞒报事故情况

2019年4月13日事故发生时，山东水总有限公司现场管理员兼安全员李燕青在长槽隧洞外职工宿舍门口，黄华发生触电时，洞内施工员叶帮忠立即从隧洞出来向李燕青报告，山东水总有限公司涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠项目部经理胡德洪也赶到了现场，目睹了黄华的触电急救及被医生宣布死亡的经过，山东水总有限公司涔天河水库扩建工程灌区白芒营提干渠项目部明确知道工地发生了生产安全事故。

期间，虽然死者家属一直怀疑是凶杀案，并向公安机关报案，但是根据生产安全事故统计“先统计后核销”的原则，凡是疑是生产安全事故的，先统计上报。但是施工方山东水总有限公司一直没有向业主单位永州涔天河灌区工程建设有限责任公司、监理单位湖南省水利电力工程建设监理咨询有限公司、市县水利局以及安全生产主管部门市县应急管理局报告事故情况。直至4月16日上午，山东水总有限公司得知是非刑事案件后，仍一直未向任何有关单位报告。

直至2019年4月17日下午，江华县应急管理局接县协调办处理信访纠纷时，作为安全生产的监管部门，才知晓长槽隧洞在施工时发生了人员触电事故，造成一人死亡事故。综上，自事故发生整整4天，山东水总有限公司一直隐瞒事故不报，涉嫌瞒报事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

徐勇智，男，46岁，山东水总有限公司湖南涔天河水库扩建工程白芒营提干渠长槽隧洞安全员。未参加安全生产知识和能力培训，未取得安全生产管理人员资质，使用虚假、伪造的身份证，冒名顶替山东水总有限公司湖南涔天河水库扩建工程白芒营提干渠项目部安全员宋克勇，安全生产检查流于形式，隐患排查不力，没有及时制止和纠正违章行为，对本次事故负有重要责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由江华县公安局依法追究刑事责任。

（二）建议不予追究刑事责任的人员

黄华，男，50岁，山东水总有限公司湖南涔天河水库扩建工程白芒营提干渠长槽隧洞施工民工。没有经过培训上岗，违章作业，对本次事故负有重要责任，鉴于黄华在事故中死亡，建议司法机关不追究其刑事责任。

（三） 建议给予处分的人员

1.蔡国森，男，中共党员，40岁，山东水总有限公司第五分公司经理 。安排宋克勇担任湖南涔天河水库扩建工程白芒营提干渠项目部安全员，但是未督促其去项目部工作，默许未取得安全员资格的徐勇智长期冒名顶替宋克勇担任项目部的安全员，对于事故的发生，负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（一）项、第（三）项之规定，建议由山东水总有限公司纪检组政务立案，并给予其行政警告处分。

2.何勇，男，中共党员，45岁，永州涔天河灌区工程建设有限公司白芒营现场管理部部长。2018年11月任永州涔天河灌区工程建设有限公司白芒营现场部部长，负责湖北水总、山东水总和水利十四局的工程进度、工程质量、安全生产、资料审查和征地拆迁等工作。未及时发现施工单位存在的安全责任不落实，安全教育培训不到位，安全检查流于形式，隧道施工风险识别和管控不到位，隐患排查治理不力等隐患，对有关人员执业资格没有认真审查，对本次事故的发生应承担监管不力责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由中共湖南涔天河工程建设有限责任公司纪委政务立案，并给予其行政警告处分。

3.蔡晶，男，群众，57岁，市水利局涔天河灌区工程安全监督站安监员，负责白芒营提干渠工程长槽隧洞施工安全管理工作。对于施工方山东水总有限公司安全员宋克勇等项目部人员长期不在岗在位监管不力，对于施工方4月13日组织未经教育培训人员进长槽隧洞施工监管不到位，对本次事故的发生应承担监管不力责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议市纪委监委驻市农业农村局纪检监察组给予其诫勉谈话处分。 

4.何学春，男，中共党员，53岁，永州市涔天河灌区工程建设有限责任公司副总经理。分管白芒营现场管理部、工程技术部等工作，对施工单位从业人员执业资格审查把关不严，对山东水总有限公司安全生产工作督促指导不力，没有及时发现该企业安排未经安全知识教育培训人员进入长槽隧洞施工等问题，对此次事故负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由市纪委监委驻市农业农村局纪检监察组给予其诫勉谈话处分。

（四）建议行政处罚的单位和个人

1.山东水总有限公司。未认真履行施工单位安全生产主体责任，没有督促项目部严格遵守有关建设施工安全管理规定和制度，对现场作业人员管理和教育不到位，对现场安全隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要责任，并涉嫌瞒报事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条、第三十八条、第四十一条规定，建议由永州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项规定依法予以行政处罚，并由住建部门给予资格罚。

2.湖南省水利电力工程建设监理咨询有限公司。未认真履行监理单位安全生产主体责任，监理不严，复工前未进行安全检查，未及时发现用电安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条，建议由永州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定依法予以行政处罚，并由住建部门给予资格罚。

3.刁望利，男，中共党员，50岁，山东水总有限公司党委书记、董事长。未认真履行施工单位主要负责人职责，没有督促项目部严格遵守有关建设施工安全管理规定和制度，对现场作业人员管理和教育培训不到位，对现场安全隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定。建议由永州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定依法予以行政处罚。

4.胡德洪，男，中共党员，56岁，山东水总有限公司涔天河灌区工程白芒营提干渠项目部经理。2019年1月任现职，担任项目部经理。事故发生后，未如实、及时向监理单位、业主单位、公司和相关安全管理部门报告事故。其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

5.向洪，男，中共党员，59岁， 湖南省水利电力工程建设监理咨询有限公司法人代表。对于施工方山东水总有限公司涔天河灌区工程白芒营提干渠项目部安全员宋克勇等人员长期不在岗在位，监管不力，听之任之；安全生产责任不落实，未督促施工方及时消除生产安全事故隐患，对于此次事故，负有重要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项规定。建议由永州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条规定依法予以行政处罚。

（五）建议责成写出书面检查的单位

市涔天河灌区工程建设有限公司。安全生产责任落实不到位，对于施工方安全员宋克勇等“五大员”长期不在岗在位缺乏监管，听之任之；督促山东水总有限公司落实安全生产主体责任不力。去年“10.7”事故后，今年又发生“4.13”事故，对安全生产工作没有引起足够重视。建议责成市涔天河灌区工程建设有限公司向市人民政府写出书面检查。

六、防范措施

1、市涔天河灌区工程建设有限公司要认真汲取“10.7”事故和“4.13”事故教训，加强对承包单位安全生产工作的统一协调和管理，严格执行建设工程安全生产法律法规，切实履行安全生产法律责任。坚决防止因管理不严，教育培训不到位，隐患排查治理不到位而导致事故再次发生，确保在建项目安全管控。

2、各施工单位要进一步落实企业安全生产主体责任，尤其是山东水总有限公司务必保证“五大员”在岗在位，认真履职；严格落实安全生产各项管理制度，严格落实各项操作规程；加强对各生产线安全生产行为的监督管理，督促全面开展安全隐患排查和治理工作；加大安全教育和培训力度，全面提高从业人员安全素质。

3、各监理单位要严格按照有关法律法规和监理制度的要求，认真履行职责，加强对施工现场安全生产管理制度和落实情况的监理，加强对关键岗位人员到位情况的监理，加强对危险源施工监理，切实督促施工单位加强安全隐患排查治理。

4、行业主管部门要严格落实行业管理部门的安全监管职责，按照“管行业必须管安全”的要求，加强安监站的力量建设，保障人员、车辆和经费等到位；加强行政执法，加大行政处罚力度，督促各参建单位落实安全生产企业主体责任，加强安全隐患排查治理，确保生产安全，严防事故发生。

5、江华、宁远、道县、江永县委、县政府要牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，落实属地管理责任，要举一反三，深刻吸取事故教训，要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，坚决杜绝此类事故发生。