广东省东莞市东坑镇“7.29”一般触电事故调查报告
2019年7月29日20点08分左右，位于东莞市东坑镇东坑大道南初坑村路段的富港电子（东莞）有限公司一期三车间五楼的二次加工车间在新建两条二涂二烤水性漆线体（含无尘车间周边）项目施工过程中发生一起人员触电事故，事故造成1人死亡，直接经济损失为人民币110万元。
为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，7月31日，经东莞市人民政府批准，由东坑镇安委办牵头成立了东坑镇“7·29”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请东坑镇监察室派员参加，组织东坑镇应急分局、东坑镇公安分局、东坑镇总工会、东坑镇商务局等部门对事故进行调查。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故项目基本情况
1.事故工程概况。富港电子（东莞）有限公司（以下简称“富港公司”）因生产需要对公司一期三车间五楼的二次加工车间（以下简称“富港项目”）升级改造成印刷车间，经公开招标及资质审核等，由东莞市卓鼎机械设备科技有限公司（以下简称“卓鼎公司”）中标，根据双方签署的《固定资产采购合约书》及其附件（《FD水性漆线体设备报价书》《工程配合事项》及《FD水性漆线体规格》等附件）约定，工作内容为卓鼎公司负责改造车间原有线路，并新建两条二涂二烤水性漆线体及机器设备安装测试后交由富港公司使用，工程采取包工、包料、包设备的形式进行，工程总造价830万元。双方于2019年3月19日签订了《固定资产采购合约书》，卓鼎公司于2019年3月份开始生产制造设备，5月份入场施工，截止到目前富港项目已经接近收尾。按照合约约定，富港公司已于2019年3月28日和7月2日分两次支付工程款，合计人民币4915505.14元。
2.现场勘查情况及鉴定意见。2019年7月31日，技术组对事故的现场进行了仔细的勘察，经现场技术勘察，情况如下：
天花隔层内纵横交错多根电气线路，布线较为杂乱，部分线路在落地接线盒内进行分接，有一临时照明和电源插座摆放在隔层现场离隔层出口约4.5米处（见图1）。
图1
经现场勘查及事故调查一手资料反映，事发当时，隔层上有一组4芯多股电缆软线（4*6㎜²电缆线）绝缘外层被人为剥除，其中一根黑色6㎜²线已被人为剥开，铜丝直接裸露，事发后用电笔检测有电（因事发后为避免二次事故，专家组到场时该处已用绝缘胶布包起），黑色导线铜丝上有烧焦碳化的黑色痕迹（见图2），并发现旁边有一摊血迹。
图2
（二）事故相关单位、人员等情况
1.富港电子（东莞）有限公司。统一社会信用代码：91441900617996469C类型：有限责任公司(外国法人独资)，法定代表人：卜庆藩，成立日期：1997年12月17日，营业期限至：2027年12月16日，登记状态：在营（开业）企业，住所：东莞市东坑镇工业大道，经营范围:生产和销售电子通讯零件、电线、电脑连接线、接插件、充电器组件及其塑胶五金配件、新型平板显示器件、软件产品开发（记忆卡）、无汞碱锰电池、动力镍氢电池、锂离子电池、DVD刻录器、手机用零配件、网络记录器、游戏机及零配件（不含赌博成份）、数码摄录机及零配件、鼠标及零配件、变压器、电源供应器及零配件、耳机、蓝牙产品及零配件、摄像头及零配件、吸塑罩、读卡器及零配件、存储卡、录像机及零配件、专业用多媒体伺服器及零配件、机械手臂及配件、电源产品及零配件、连接器零配件、避雷器、音箱、指纹识别器、触控棒、连接线、传感器、计步器、塑胶粒等、插头、喇叭、智力玩具及零配件、骨传导眼镜及零配件；从事产品表面处理加工业务、电子产品检测咨询（不出具证书）、自产产品同类商品的批发、佣金代理（拍卖除外）及进出口业务（涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外，涉及配额许可证管理、专项规定管理的按有关规定办理）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.东莞市卓鼎机械设备科技有限公司。统一社会信用代码：914419000684654374，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：冯秋苹，成立日期：2013年05月08日，营业期限：长期，登记状态：在营（开业）企业，住所：东莞市塘厦镇清湖头社区清湖路9B号2栋，经营范围：研发、设计、产销：表面处理设备及涂装设备、工业自动化设备及周边配件、环保设备、工业机器人、空调净化设备等；货物进出口、技术进出口。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；
3.潘立德（死者），男，壮族，20岁，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2018年6月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工现场施工一组员工，负责设备组装、线槽安装和排线。
4.冯秋苹，女，汉族，33岁，户籍地：，身份证号码：，系卓鼎公司法定代表人。
5.税小友，男，汉族，43岁，户籍地：，身份证号码：，系卓鼎公司法定代表人冯秋苹的丈夫，卓鼎公司股东（实际控制人），受法定代表人委托管理卓鼎公司。
6.刘其桂，男，汉族，35岁，户籍地：，身份证号码：，系卓鼎公司股东、富港项目合约签约人。
7.李球，男，汉族，44岁，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2019年7月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工现场负责人。
8.易则化，男，汉族，28岁，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2019年7月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工单位现场带队人。
9.李耀鹏，男，壮族，28岁，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2019年3月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工单位现场安全监督员。
10.李金松，男，汉族，35岁，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2019年6月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工电工。
11.钟新华，男，汉族，52岁，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2019年4月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工现场清洁组员工。
12.李锋，男，汉族，25岁，汉族，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2019年3月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工第一组员工。
13.李寒，男，汉族，20岁，户籍地：，身份证号码：，卓鼎公司生产部员工（2019年7月入职，签订有劳动合同），系富港项目施工第五组员工。
12.汪毅，男，汉族，35岁，户籍地：，身份证号码：，富港公司二次加工课课长（2007年8月入职富港公司），代表富港公司负责此次富港项目施工现场负责人。
14.连雨岗，男，汉族，26岁，户籍地：，身份证号码：，富港公司员工（2012年入职富港公司），代表富港公司负责此次富港项目现场作业安全检查工作。
15.李平，男，汉族，41岁，户籍地：，身份证号码：，系富港公司工程课工程师（2009年入职富港公司），代表富港公司负责此次富港项目施工进度巡查工作。
16.文秋芬，男，汉族，38岁，户籍地：，身份证号码：，系富港公司职业健康与卫生课课长（2010年3月入职富港公司），负责富港公司安全监督检查工作。
（三）合同及协议签订情况
1.2019年3月19日，卓鼎公司以总价款人民币830万元中标富港公司“富港（东莞）新建两条二涂二烤水性漆线体（含无尘车间周边）”工程项目，卓鼎公司与富港公司签订《固定资产采购合约书》及其附件（附件包括：《FD水性漆线体设备报价书》、《工程配合事项》及《FD水性漆线体规格》等），双方在合约书中就“买卖标的、货款给付、价格条款、质量规定、交货条款、知识产权、保密条款、不正当竞争之禁止、安装及维修、违约及一般条款”等进行了约定，并在“安装及维修”条款中，对双方的安全管理责任和义务进行了详细的约定。
2.富港公司要求卓鼎公司施工人员在进场作业前签订了《安全要求承诺书》《行为道德承诺书》等，明确规定了施工人员在现场作业时要遵守富港公司各项管理制度、具备特种作业资质及动火、动电安全管理等各类安全注意事项，切实做好安全防护措施，消除健康安全事故。
3.卓鼎公司已按规定制定安全生产管理档案资料，并要求全体员工遵照执行，其中《安全管理制度》中“安全生产管理规定”的第八条规定：禁止乱拉电线、乱接电器设备，非专业人员禁止从事排拉电线、安装和检修电器设备。《员工管理制度》第四点第四项规定：工作时间内，除组长以上管理人员因工作关系在车间走动，其他人员不得离开工作岗位相互窜岗，若因事需离开工作岗位，必须向组长请假批准后，方能离岗。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
据事故调查组核实，2019年7月29日下午13:00时左右，卓鼎公司员工李锋、李寒、钟新华和潘立德在富港项目印刷车间同一个区域工作，潘立德负责组装印刷车间PVC流水线设备控制电箱，李锋、李寒和钟新华三人负责喷涂设备调试工作，15时左右，李锋、李寒和钟新华三人离开印刷车间去调试机器设备，16时40分左右，他们3人返回到印刷车间，直到19时40分左右也没有看到潘立德在印刷车间工作。20时8分左右，卓鼎公司员工易则化下班经过富港项目印刷车间时，听到该车间天花吊顶上有手机响声，他就爬上梯子从天花吊顶检查口处往里看，看到一个人躺在天花吊顶上，易则化然后大声喊叫几声，看到该人没有反应，就感觉是出事了，他马上下来去喊李耀鹏，并立即电话通知施工现场负责人李球，李球到现场后爬上梯子，看到李耀鹏边喊边拿扫把去撩潘立德的脚，李球也爬上去，并立即叫易则化去关闭电源总开关，他们3人先后从印刷车间的天花吊顶检查口处爬上去后，对潘立德进行现场施救，施救5分钟后，他们3人合力把潘立德从天花吊顶上抬下来放在车间地板上，并拨打120急救电话、110报警，大概10分钟后，120救护人员赶到，经医生检查后确认潘立德已死亡。随后东坑公安分局民警、镇应急分局人员接报后赶到现场，立即对事故现场进行调查处理及勘验取证等工作，并对事故现场进行暂停施工处置。
（二）应急救援处置情况
东坑公安分局、东坑应急分局等相关部门在获悉事故情况后，迅速安排人员赶到现场了解情况，并开展现场应急救援处置工作。东坑应急分局于2019年7月29日已按规定完成事故直报工作。相关部门现场部署到位，过程中未造成次生事故。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
此次事故共造成1人死亡。
死者：潘立德，男，壮族，20岁，户籍地：，身份证号码：，东坑镇公安分局出具《居民死亡医学证明（推断）书》的死亡原因为：触电。
（二）直接经济损失
事故共造成的直接经济损失约人民币110万元。
（三）相关单位、个人履职情况
1.卓鼎公司。经现场检查与询问，卓鼎公司已建立、健全本单位安全生产责任制；已制定安全生产规章制度和操作规程、配备安全生产管理人员；已建立劳动防护用品发放制度及发放记录；每月定期开展安全生产事故隐患排查，对发现的隐患及时进行整改并建立台账；已制定公司安全生产事故处理应急预案并定期组织演练；已组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划及建立书面档案。但在事故调查处理过程中，发现卓鼎公司对富港项目作业现场从业人员的安全生产教育和培训仅口头上宣传安全生产重要性、施工安全注意事项、排除安全隐患工作等，未能提供相关书面记录；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，对作业现场管理存在漏洞，未及时发现潘立德离开工作岗位和违规带电作业情况。
调查中发现卓鼎公司存在履职不到位的情况。
2.税小友，卓鼎公司主要负责人，对卓鼎公司的安全生产责任制、规章制度、操作规程和应急预案的制定、以及教育和培训、安全投入等工作已落实,并组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料，履行了本单位主要负责人的安全生产工作职责。
调查中未发现税小友存在履职不到位的情况。
3.富港公司。经现场询问和调查，该公司建立了较完整的安全生产管理架构，各项安全生产制度已落实，并能够提供完整的台帐资料。与卓鼎公司签订《固定资产采购合约书》上明确了双方关于安全方面的权利义务，并指派专职安全管理人员在现场进行监督及安全检查与协调，确保施工安全。施工前，富港公司对卓鼎公司施工人员的身份证明、个人信息进行了审核，并要求施工人员在“安全要求承诺书”“行为道德承诺书”签字确认；并组织卓鼎公司富港项目全体人员集中进行安全教育培训，要求他们严格遵守富港公司安全生产规章制度和安全操作规程，也如实告知他们作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；在施工过程中，组织双方管理人员严格按照“施工作业安全查验表”“施工安全整顿”要求，对项目进行了隐患排查治理行动，对排查出的安全隐患进行了停工整顿。
调查中未发现富港公司存在履职不到位的情况。
4.东莞市东坑镇人民政府商务局（以下简称“东坑商务局”）。富港公司属镇办企业，按照东坑镇委、镇政府与东坑商务局签订的《2018年度安全生产责任书》，东坑商务局负责指导督促镇办企业的安全生产工作。2018年5月，东坑商务局下发《东坑商务局推进“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项整治行动工作方案》，切实要求各镇办企业根据职责制定继续深入推进“三防”专项行动方案，并做好督促整改。2019年以来，东坑商务局按要求每季度组织联合检查组对镇办企业开展联合检查行动，联合检查组到富港公司检查相关人员是否做好“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”自查自纠的工作，并督促富港公司对检查出的安全事故隐患问题限期整改。
调查中未发现东坑商务局存在履职不到位的情况。
5.东莞市应急管理局东坑分局（以下简称“东坑应急分局”）。东坑应急分局对全镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，一方面，根据企业安全生产状况实施分级监管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进“双随机”抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；另一方面，强化重点监管和专项执法，突出重要时段、重点行业、重点企业和关键部位，抓实执法联合行动、安全生产大检查、专项治理整顿等，2019年来，东坑应急分局共检查各类生产经营单位906家次；查处事故隐患369条；共使用执法文书791份，其中责令限期整改指令书142份、现场处理措施决定书7份；作出行政处罚26次，经济罚款（含事故罚）40.61万元。
东坑安委办在2019年4月10日印发了《关于进一步加强“防高处坠楼、防触电、防物体打击”隐患排查整治工作的通知》，东坑应急分局结合文件要求，制定相关行动方案，重点整治全镇范围内所有高处作业、用电作业项目，加强作业场所和各类特种设备的管理,严厉打击“三非”、杜绝“三违”现象，要求各村(社区)要切实加强“三防”的宣传教育力度，积极开展各种形式的安全生产教育培训,扩大安全生产的宣传面和覆盖面，尤其要将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员，提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护，及时有效预防和纠正违法违规行为。
调查中未发现东坑应急管理分局存在履职不到位的情况。
四、事故原因及性质认定
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，聘请专家对事故现场进行详细的勘查，基本查清了事故原因和性质。
（一）事故现场勘查技术分析
1.2019年7月31日，技术组对事故的现场进行了仔细的勘察，主要依据《低压配电设计规范》(GB50054-2011)《建筑电气工程施工质量验收规范》(GB50303-2015)《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第十三号令)等法律法规、安全技术标准及规范，同时结合事故现场勘查、检测，事故调查笔录及事故相关资料对该事故发生的原因进行技术分析，情况如下：
（1）根据事故调查笔录反映分析，事发当天死者（潘立德）的工作是在地面负责丝印炉电箱组装、接线（不带电）、接配件等杂活，其工作范围并没有涉及事故点，现场负责人也反映未安排其去到富港项目天花隔层负责接线；根据卓鼎公司电工李金松笔录反映天花隔层涉事的4*6㎜²电缆线是他负责从大配电箱开始接到小配电开关箱的，该电缆为新线并无破损或者对其进行剥离绝缘外层，专家组结合事故发生时情况分析推断事故处的电缆线绝缘层极大可能是死者（潘立德）剥离。
（2）据事故现场勘查、检测相关情况进行分析，经过对隔层的4*6㎜²电缆线电流进行检测，其中黑色导线电流为18.79A，棕色导线为0.642A，灰色导线为0.247A，黄/绿色导线为0.367A，整根电缆所有一起电流测得是19.19A；说明了该组线零序电流不为零，唯一只有黑色导线正承担该相的负载电流最大，为18.79A，没有负载回路（说明该组线中无在用的零线）。结合该组电缆线的电箱内电源引出情况，可以判断该组线有三根是相线，一根是零线（但该零线没作该组负载的零线用），引出电源的断路器是合闸状态，说明该组电缆线是带电的，现场检测黑色导线对地电压214V，当死者（潘立德）手指直接触碰到被剥离绝缘层黑色导线铜线芯时发生触电事故，由于该线路电源控制开关的动作电流为60A,触电事故发生时漏电电流未达到开关动作电流，因此不能够自动跳闸断路起到保护作用。
（3）专家组对天花吊顶上的金属架构与隔层内的风机设备金属外壳（地）间测得的接地电阻为0.6Ω，符合规范要求，证明天花吊顶的所有金属架构接地良好，（相当于天花吊顶内的周围金属架构近似于“零”电位）不存在漏电情况，事发点其他电源线也没有明显破损或者绝缘包扎不良地方，因此推断现场唯一漏电点，只有被人为将绝缘层剥离且漏出铜线芯处。
（4）据现场勘查，黑色导线铜丝有烧焦碳化的痕迹，及法医鉴定记录，潘立德左手手指有电流斑，中间焦黑色，专家组推断分析，这两处为触电的同一个点。（见图3：黑色导线铜丝；、图4：手指触电点相片）。
图3：黑色导线铜丝
图4：手指触电点相片
根据现场勘查、检测情况，事故调查笔录、事故有关资情况，并结合法医的鉴定记录专家组综合分析推断认为：死者（潘立德）事发时在天花吊顶内擅自进行接线过程中，由于缺乏安全意识，操作不当，在没有断电的情况下作业，其左手手指直接碰到带电的黑色导线铜线芯，其右脚踝外侧碰在天花吊顶内的金属架构上造成直接触电，电流通过其左手手指，流入人体经过周围的金属架构（“零”电位）形成回路，使其不能自主的摆脱，最终导致其电击身亡，最后倒在该处的旁边，口鼻流出血性的液体，与广东省东莞市司法鉴定中心法医检验记录（左手拇指电流斑1.0cm*1.8cm，中间焦黑色，右脚踝外侧一处电流斑1.5cm*2.0cm）及医学死亡证明一致相吻合，最终导致事故的发生（见图5）。
图5
2.事故原因技术分析。从以上分析推断，事发当时，潘立德在天花隔层内，将电缆线绝缘外层剥离准备接线，其左手手指直接碰到带电的黑色导线铜线芯，其右脚踝外侧碰在隔层内的金属架构，造成直接触电，电流通过其左手手指，流入人体经过周围的金属架构（“零”电位）形成回路，从而导致事故的发生。
（二）事故直接原因
1.潘立德独自一人擅自在天花吊顶上面作业时，不慎左手触碰到已经剥去绝缘胶皮且带电裸露的黑色一条主照明电缆线的金属铜线芯，造成潘立德触电死亡事故发生。
2.潘立德在天花吊顶上面作业时，未佩戴符合要求的劳动防护用品（如绝缘手套、绝缘鞋）。
（三）事故间接原因
1.潘立德违反卓鼎公司《安全管理规定》、《员工管理制度》规定，未取得《电工特种作业操作证》，未做好个人安全防护措施，擅自离开工作岗位到天花吊顶上带电作业。
2.卓鼎公司作业现场负责人李球，对作业现场作业人员管理不到位，未及时发现潘立德自行离开工作岗位和带电作业的情况。
3.卓鼎公司对富港项目作业现场从业人员的安全生产教育和培训仅口头上宣传安全生产重要性、施工安全注意事项、排除安全隐患工作等，未能如实提供相关书面记录；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。
（四）事故性质
经调查组讨论认定，东坑镇“7·29”一般触电事故是一起由于施工人员潘立德安全意识缺乏，擅自离开自己的工作岗位，且未佩戴符合要求的劳动防护用品到天花吊顶上面进行带电作业而引发的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查报告和调查处理条例》等有关规定，对东坑镇“7·29”一般触电事故有关责任人员责任认定及处理建议如下：
（一）不再追究责任人员
潘立德在未经卓鼎公司的富港项目现场负责管理人李球同意下，自行进入富港项目印刷车间天花吊顶进行违规带电作业，且未佩戴符合要求的劳动防护用品，直接导致事故的发生，潘立德本人应对事故负有责任。鉴于潘立德本人在事故中死亡，建议对其不再追责。
（二）对相关责任单位、个人的处理建议
1.李球作为富港项目现场管理人员，对富港项目现场管理不到位，未及时发现所属员工擅自离开岗位，且违规带电作业，导致事故发生，建议由卓鼎公司进行内部处理。
2.卓鼎公司对富港项目作业现场从业人员的安全生产教育和培训仅口头上宣传安全生产重要性、施工安全注意事项、排除安全隐患工作等，未能提供相关书面记录；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时发现潘立德自行离开工作岗位和违规带电作业情况。卓鼎公司存在现场安全管理落实不到位，未及时发现和消除安全生产隐患，对事故发生负有责任。卓鼎公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由应急管理部门对卓鼎公司进行行政处罚。
（三）其他处理建议
与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
六、事故防范和整改措施
此次事故反映出事故单位的从业人员安全意识薄弱，出现违规违章和违反企业劳动纪律行为等问题。为防止类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：
（一）生产经营单位应加大对承包单位的安全生产统一协调、管理，定期进行检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（二）施工单位应当按照相关法律法规规定，制定并实施现场安全生产教育和培训计划，保证施工人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（三）施工单位要求从业人员在作业现场作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品，服从管理，杜绝违规违章和违反劳动纪律作业行为发生。