贵州省毕节市金沙县沙土镇诚才养生店“1.1”较大火灾事故调查报告

事故发生后，省委书记、省人大常委会主任孙志刚，省委副书记、省长谌贻琴，常务副省长李再勇，副省长郭瑞民、吴强，省应急管理厅厅长冯仕文等领导先后作出重要批示，要求妥处善后，迅速查明事故原因，杜绝类似事故再次发生；省应急管理厅副厅长孙晓东赶赴现场对应急处置等工作进行指导督促。毕节市委书记、市人大常委会主任周建琨，市委副书记、市长张集智先后作出安排，要求认真贯彻落实省委、省政府领导重要批示，全力救治受伤人员，妥处善后，严肃调查；副市长李玉平第一时间率市有关部门赶赴现场指导开展相关工作。
      1月4日，省安委办下发《省安委会办公室关于对毕节市金沙县“11”较大火灾事故查处挂牌督办的通知》（黔安办函〔2019〕2号），对本次火灾事故调查处理工作进行挂牌督办。

依据《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局、市总工会、市消防支队等部门组成的事故调查组，并邀请市监察委参加，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
      事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证及影像资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
    一、基本情况
    （一）事故相关单位基本情况
    1.金沙县诚才足疗城沙土分店（以下简称足疗店）：营业执照注册号：520523600367846，注册时间：2015年6月3日。类型：个体工商户。经营场所：金沙县沙土镇平江大道。经营者：李文刚。组成形式：个人经营。经营范围：足疗、保健、住宿服务。出资人：赵立亚、黄成财、李文刚、姚飞燕。建筑面积：1150平方米。有22间客房。

2.金沙县沙土镇诚才养身店（以下简称养生店）：营业执照注册号：520523600461215，注册日期：2016年11月8日。类型：个体工商户。经营场所：金沙县沙土镇振兴社区（平江大道）。经营者：赵立亚。组成形式：个人经营。经营范围：住宿、足疗、洗浴、美容美发服务。建筑面积：455.16平方米。有客房14间。

经查，足疗店、养生店不仅毗邻而且是合伙经营关系，建筑面积合计1605.16平方米，共有员工约35人，分为早、中、晚三班上岗。

2015年10月30日，足疗店向卫生部门申请办理了《卫生许可证》。2016年12月14日，足疗店、养生店分别向公安部门申请办理了《特种行业许可证》，未办理公众聚集场所投入使用前消防安全检查有关手续。

(二)合伙经营有关情况

2016年8月，郭明俊（系金沙县公安局特巡警大队沙土中队队员，辅警）租赁罗元庆自建房1层1个商铺及2、3层整层拟用于开设“足疗城”（即养生店）。由于拟开设的“足疗城”与毗邻的足疗店将形成竞争关系，于是赵立亚同足疗店另外3名出资人李文刚、黄成财、姚飞燕商定后，主动联系郭明俊将两店合伙经营。8月11日，郭明俊与赵立亚、李文刚等人签订了合伙经营协议，约定按出资比例进行分红，其中郭明俊占50%，李文刚占25%，黄成财、赵立亚各占10%，姚飞艳占5%。

实际经营过程中，赵立亚负责经营管理工作，店长卢文玉负责日常管理工作，郭明俊负责协调办理相关证照及保护店里营业时不受社会闲杂人员干扰。未按规定明确消防安全管理人员。      

（三）起火建筑情况
    起火建筑位于沙土镇振兴社区平江大道，系养生店经营场所，为三层砖混结构建筑，建筑高12.56米。该建筑平面布局呈扇形，建筑面积455.16平方米。其中一层为大厅及监控室、卫生间。建筑面积77.82平方米；二层共9房间，其中客房7间，大厅1间，茶水房1间。建筑面积188.67平方米；三层共10个房间，其中客房7间，茶水房1间，员工宿舍2间，建筑面积188.67平方米。店内除配置有少量灭火器、应急照明灯、安全出口标志外，未设置其它消防设施。

事故后经勘查、调取监控、询问，认定起火部位为养生店一楼大厅供奉有“关公”神像、高约1.4米的木质神龛。起火点为神龛开启的抽屉内。起火原因为神龛处燃烧的供香香灰在无人管理状态掉落，引燃神龛下方抽屉内可燃物蔓延燃烧。
    二、起火经过及应急处置等情况
   （一）起火经过
    2019年1月1日零时许，养生店、足疗店正常营业中，店长卢文玉组织16名员工手持供香分别对足疗店和养生店一楼大厅内供奉的“关公”神像进行参拜。参拜结束后，员工回到各自岗位。由于养生店内无人巡查、看管，香灰掉入神龛下方存放有供香的半开抽屉内，导致抽屉内供香阴燃。5时42分许，抽屉内闪现明火，将神龛及其附着物引燃。之后收银台、室内装修装饰材料等可燃物参与燃烧并迅速向二楼、三楼蔓延。

（二）现场救援情况

6时43分许，附近群众及店内员工发现火情后迅速向沙土镇专职消防队报告并拨打119电话报警。
    6时44分许，金沙县消防救援大队全勤指挥部接警后指令县消防大队和邻近的安底镇专职消防队赶赴现场增援。
    6时52分许，沙土镇专职消防队到达现场开展火灾扑救、人员搜救以及人员疏散等工作，救出9名被困人员（其中1人重伤，4人轻伤,4人未受伤）。

7时44分许，安底镇专职消防队到达现场，配合沙土镇专职消防队在二楼房间内救出1名重伤人员。
    8时40分许，金沙县消防大队到达现场后立即投入灭火搜救工作。

8时55分许火势得到有效控制，搜救人员在起火楼层搜救出2名重伤人员。之后，按现场指挥员指示，救援人员再次对起火楼层进行拉网式排查，发现1名重伤人员。
    10时30分许，搜救工作结束。在火灾扑救中，消防部门共出动消防车4辆，消防人员36人。
   （三）人员救治情况

事故发生时养生店内共有13人（含店内员工3人，顾客10人）。现场除4人未受伤外，其余9人均不同程度受伤被及时送医救治，其中4名重伤者经金沙县人民医院抢救无效死亡，1名重伤者经遵义市播州区人民医院抢救无效死亡，4名轻伤人员送沙土镇卫生院医治（事故当天转院至金沙县人民医院）。
   （四）事故善后处理情况

现场救援结束后，金沙县委、县政府迅速开展善后工作，组建工作组，全力做好遇难者身份确认、遇难者家属安抚疏导及伤者救治等工作。1月4日，5名遇难者家属签订了调解赔偿协议，遇难者遗体火化后由家属带回户籍地安葬。4名轻伤人员均得到妥善医治且伤情稳定。事发地生产生活秩序正常，社会平稳。
    三、事故原因及性质
   （一）直接原因
    金沙县沙土镇诚才养生店一楼大厅神龛处燃烧的供香在无人看管状态下掉落，引燃神龛下方抽屉内的可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1.养生店和足疗店安全生产主体责任不落实。作为消防安全重点单位，未明确消防安全管理人、消防安全责任人；未按照《消防监督检查规定》（公安部令第120号）有关要求向公安消防机构申请消防投入使用、营业前的消防安全检查；未按照消防安全重点单位配备消防设施、建立消防档案，确定消防安全重点部位；未建立健全消防安全责任制，消防安全管理制度形同虚设，未按规定开展防火巡查，内部安全管理缺失。

2.金沙县公安局沙土派出所消防监督检查责任不落实，消防日常监管不力。未认真贯彻执行《毕节市消防安全重点单位分级界定标准》要求，没有准确上报养生店和足疗店相关信息；对合伙经营且建筑总面积为1605.16平方米的养生店和足疗店消防安全监督检查流于形式，未按照《消防监督检查规定》（公安部令第120号）有关要求从严开展检查。

3.金沙县消防大队执行消防法律法规不严格，消防安全监管不力。未严格执行《毕节市消防安全重点单位分级界定标准》，对金沙县公安局沙土派出所上报的消防安全重点单位台账未认真进行审核，将符合二级消防安全重点单位标准的足疗店列入三级消防安全重点单位管理；对公众聚集场所中消防安全重点单位的抽查安排部署不力，对养生店和足疗店自开业以来从未开展过监督检查；对公安派出所开展消防监督业务培训及日常消防监督检查培训指导不力。

4.沙土镇人民政府对辖区内消防宣传教育不到位。

5.金沙县人民政府对辖区内消防安全形势的严峻性认识不足，督促有关部门及下级政府依法履行消防安全职责力度不够。

（三）事故性质

经调查认定，金沙县沙土镇诚才养生店“11”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1.赵立亚，男，养生店和足疗店投资人之一，负责经营管理工作。未建立、健全本单位安全生产责任制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安机关刑事拘留。

2.卢文玉，男，养生店和足疗店店长，负责店内日常管理工作。组织员工参拜“关公”神像过程中违规使用明火且未按规定明确防火巡查人员并开展防火巡查。涉嫌犯罪，2019年1月3日已被公安机关刑事拘留。

3.郭明俊，男，养生店和足疗店投资人之一，金沙县公安局特巡警大队沙土中队队员（辅警）。违规参与经营，为养生店和足疗店在完善相关手续时提供便利；在日常经营管理中，对社会闲杂人员干扰经营时提供保护。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安机关刑事拘留。

4.黄成财，男，养生店和足疗店投资人和管理人之一，负责员工业务技术、消防演练等管理培训工作，在总利润中提取10%管理经费。2018年12月31日，安排店长卢文玉组织店内员工参拜“关公”引发火灾事故，涉嫌犯罪，2019年2月15日已被公安机关执行逮捕。

在事故进一步调查中，如有其它违法行为的，建议由司法机关依法追究法律责任。

（二）建议给予政务处分人员

1.周制帮，男，共青团员，金沙县公安局沙土派出所民警，负责沙土镇振兴社区治安管理、消防日常监督检查等工作。未严格按照消防法律法规对养生店开展监督检查，对辖区内的消防安全隐患问题底数不清，检查不力，对消防安全检查流于形式，对本次事故的发生负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，建议给予政务记过处分。

2.雷定亮，男，中共党员，金沙县公安局沙土派出所所长，负责派出所全面工作。对辖区内消防安全工作组织领导不力，未有效督促、指导下属依法履行消防安全监督检查工作，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，建议给予雷定亮政务警告处分。

3.李念，男，中共党员，金沙县消防大队参谋，负责大队内勤及日常防火监督等工作。未按规定履行消防监管职责，未及时发现并予以纠正沙土派出所日常消防监管不严以及错误划定足疗店消防安全重点单位等级的问题，导致合伙经营的养生店和足疗店未作为二级消防安全重点单位漏查漏管，对事故的发生负有主要领导责任。建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，给予李念政务记过处分。

4.王强，男，中共党员，金沙县消防大队教导员，负责防火、思想政治、后勤等全面工作。对本大队消防监督管理工作领导督促不力，对沙土派出所上报的消防安全重点单位台账审核把关不严，导致养生店和足疗店应当纳入二级消防安全重点单位进行监管而未被纳入；组织对公众聚集场所的监督检查不力，自养生店营业以来，未安排部署对该店开展过消防安全检（抽）查；对公安派出所开展日常消防监督检查培训不到位，指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，给予王强政务警告处分。         

在事故进一步调查中，如有其他违法违纪行为的，建议由纪检监察机关依法处置。

（三）对其他责任人员的处理建议

1.饶勇，男，中共党员，2016年7月起任金沙县沙土镇副镇长，分管消防、安全生产等工作，组织开展消防安全宣传教育工作力度不足，建议按照干部管理权限对其谈话提醒。

2.黄之俊，男，中共党员，金沙县公安局沙土派出所副所长，负责刑事案件以及经侦方面的工作，其中2015年至2018年7月为沙土镇振兴社区管片民警。工作失职，在养生店和足疗店申办特种行业许可证过程中，未如实填写《公安派出所消防行政许可检查记录》；在日常消防监督检查过程中，对养生店和足疗店的监督检查流于形式，检查记录随意填写，导致养生店和足疗店未被纳入二级消防安全重点单位进行监管，对事故的发生负有主要领导责任。因还涉嫌职务违法，建议由纪检监察机关进一步依法调查处置。

3.胡克贵，男，非中共党员，金沙县公安局特巡警大队民警，因还涉及事故背后违纪违法问题，建议由监察机关进一步依法调查处置。

4.张炜，男，中共党员，金沙县公安局沙土派出所所长助理，因还涉及事故背后违纪违法问题，建议由纪检监察机关进一步依法调查处置。

（四）对事故责任单位的处理建议

1.金沙县沙土镇诚才养生店安全生产主体责任不落实。未明确消防安全管理人、消防安全责任人，作为公众聚集场所，未按照《消防监督检查规定》（公安部令第120号）要求向公安消防机构申请消防投入使用、营业前的消防安全检查；未按照消防安全重点单位配备消防设施，建立消防档案、确定消防安全重点部位；未落实消防安全责任制，内部消防安全管理缺失，消防安全管理制度形同虚设，未按规定开展防火巡查并建立巡查记录。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议给予金沙县沙土镇诚才养生店罚款60万元的行政处罚。

2.金沙县消防大队对消防安全工作监管不力，建议责成金沙县消防大队向金沙县政府作出书面检查。

3.金沙县沙土镇政府组织消防安全宣传教育工作力度不足，建议责成沙土镇人民政府向金沙县人民政府作出书面检查。

4.金沙县政府对消防安全工作严峻性认识不足，督促有关部门及下级政府依法履行消防安全职责力度不够，建议责成金沙县人民政府向毕节市人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，针对本次事故暴露出的问题，提出以下措施建议：

（一）严格履行政府监管职责，加强公共娱乐场所消防安全管理。金沙县政府及有关部门对容易造成群死群伤的公共娱乐场所单位要实施更加严格的消防安全监管，迅速开展一次消防安全大排查大整治，对存在相似问题的生产经营单位，要督促其从严落实人防、物防、技防等措施，提高自防自救能力；对符合消防安全重点单位界定标准的娱乐场所，要认真分级，从严监管；对涉及消防安全的许可事项要严格依法审批，不符合法定审批条件的，不得核发证照或给予行政许可；对违反消防法律法规的单位，要依法依规从严查处，提高生产经营单位违法成本，增强执法效果。

（二）严格落实生产经营单位消防安全生产主体责任。设有足浴、健身等公众聚集场所或消防重点单位，要严格遵消防法律、法规、规章等有关要求，按照国家标准、行业标准配置好消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；要结合本单位火灾危险性特点，制定有效的消防安全制度，制定灭火和应急疏散预案，组织进行有针对性的演练，加强对本单位人员的消防宣传教育；在生产经营过程中，切实保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距等符合消防技术标准；严格落实各级、各岗位消防安全责任制，认真开展防火检查、巡查工作，及时消除火灾隐患。

（三）加强消防安全工作的督促和指导。金沙县政府要进一步强化对消防工作的组织领导和统筹协调，督促行业管理部门认真履行消防安全检查职责，加强对公安派出所和乡镇（街道）消防检查工作的指导，定期组织派出所、乡镇等一线人员进行消防法规和业务知识培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平，积极推进基层消防管理工作。同时要因地制宜，集思集思广益，建立消防信息互通机制，联合公安派出所、基层组织、网格力量等共同督促火灾隐患整改，确保火灾防控工作有人抓、有人管、不断档。

（四）加强消防安全宣传教育。金沙县政府要充分发挥传统媒体和各类新媒体的作用，有针对性地对开展消防法律法规宣传普及和火灾事故典型案例安全警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提升公众防火意识和自救能力；加强舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大隐患，将风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。

事故调查组成员名单

 死亡人员名单

受伤人员名单