深圳市龙岗区大富源休闲会所“8·24” 触电死亡事故调查报告

2019 年 8 月 24 日 16 时 30 分左右,位于深圳市龙岗区平湖 街道平湖村凤凰大道与高原路交汇处综合楼 233-239 号的深圳 市龙岗区大富源休闲会所发生一起触电事故,造成一人死亡。依 据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 493 号)及 《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》(2015 年修订版)的 有关规定,区政府委托区应急管理局牵头,成立了由区纪委监委、 总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组,组长由 区应急管理局长刘少文担任,副组长由区应急管理局副局长郑子 荣和区纪委监委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进 行了调查,情况如下:

 一、事故发生单位及相关人员基本情况

1.深圳市龙岗区大富源休闲会所成立于 2010 年 1 月 7 日; 为个人独资企业;统一社会信用代码:91440300699087540X;经 营场所:深圳市龙岗区平湖街道平湖村凤凰大道与高原路交汇处 综合楼 233-239 号(237 号 1 楼、2 楼、3 楼、4 楼全层);投资 人:王亚林,实际出资人是四个人,分别是王亚林、陈炼成、李 卓锦、韦字伟,王亚林占股份 22.5%,陈炼城占股份 37.5%,李 卓锦占股份 30%,韦字伟占股份 10%;会所日常管理负责人:李 双泉;经营范围:足部保健服务及保健按摩;现有员工 100 余人。

2.王亚林(男,汉族,51 岁,广东化州市人),平时在化州经营 装饰材料生意。

3.陈炼城(男,汉族,37 岁,深圳龙岗区人),平时在深圳龙岗 经营糖烟酒生意。

4.李卓锦(男,汉族,44 岁,江西九江县人),平时在深圳龙岗 经营糖烟酒生意。

5.韦字伟(男,汉族,37 岁,广东普宁市人),平时在深圳龙岗 经营糖烟酒生意。

6.李双泉(男,汉族,39 岁,湖南城步苗族自治县人),该四名 股东于 2015 年口头委托其全面负责管理该休闲会所。

 二、事故经过及善后处理情况

(一)事故经过

2019 年 8 月 24 日 16 时 30 分左右,深圳市龙岗区大富源休 闲会所电工代光华独自一人在会所一楼天花板内检修电气线路。 21 时左右,后勤部负责人代光爱(死者哥哥)由于一直联系不 上代光华,便叫上同事在会所及宿舍四处寻找,却未找到。23 时左右,代光爱在一楼男宾部冲凉房杂物堆里发现代光华的工具 包,旁边放置一副木梯正对着天花板检修口。当时代光爱拨打代 光华手机,听到有手机铃声从天花板上传来。然后代光爱沿着梯 子爬到天花板检修口查看,但未发现代光华。由于代光爱身材较 胖不便爬到天花板里面,负责人李双泉叫身材瘦小的姚勇上天花 板里查看,但姚勇也未发现。于是李双泉拿着手电筒爬到天花板

上,用手电筒四处照,在距离 3、4 米的地方(洗手盆正对天花 板的位置)发现代光华背部,喊他名字,他没有回答,意识到可 能出事了。李双泉叫人把电源总闸关闭后,代光爱等人用木棍将 天花板戳破,发现代光华蜷缩着身子蹲在天花板上,头部往前倾。 然后代光爱将代光华从天花板上抬下来送往华侨医院抢救,经医 生诊断已经死亡,代光爱便拔打 110 报警。经公安机关法医鉴定, 代光华初步死因为触电。

事故发生后,专家到现场勘测,男宾部冲凉房天花板高约 2.6 米,层高约 3.6 米,天花板内有空调金属导管和用来吊天花 板金属构件、水管和金属套线管等可导电金属物。天花板上有死 者使用的尖嘴胶钳、十字螺丝刀等,现场发现多处电线头破损, 其中一根红色的明显松散、烧糊裸露线头,经专家测量对地交流 225V。

(二)善后情况

死者代光华,男,汉族,43 岁,江西省九江市九江县人; 系深圳市龙岗区大富源休闲会所电工兼安全主任,主要负责水电 维修及日常安全管理工作,于 2009 年入职该休闲会所,经查代 光华于 1997 年 3 月取得电工证,未年审现已过期;代光华于 2015 年 3 月取得建筑消防员证。

2019 年 8 月 30 日,深圳市龙岗区大富源休闲会所与死者家 属签订了《调解协议书》,赔偿死者家属 200 万元人民币,该起 事故善后赔偿工作已妥善处理。

三、应急救援处置情况

2019 年 8 月 25 日凌晨 0 时 05 分,代光华在一楼男宾部冲凉 房天花板上被发现触电,代光爱将代光华送往平湖华侨医院抢 救,经医院确认已经死亡,然后代光爱拔打 110 报警。

2019 年 8 月 25 日凌晨 2 时 15 分左右,区应急管理局接到 平湖街道安监办电话报告后,立即组织人员赶赴现场进行调查, 并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

1.违规带电作业。代光华违规带电从事电气维修作业,在没 有关闭电源或者测试电源是否带电的情况下,安装电气线路时不 慎触及带电导线的裸露线头,同时身体其他部位和天花板上其它 不带电金属物接触,造成人体对地交流电位差 225V 触电身亡。 违反了《用电安全导则》(GBT13869-2017)第 5.2.1 条“用电产 品因停电或故障等情况停止运行时,均应及时切断电源。在查明 原因,排除故障并确认恢复正常后才能重新接通电源”的规定。

2.未佩戴安全防护用品作业。代光华未穿戴个人安全防护用 品(绝缘手套、绝缘鞋等)进行带电作业,违反了《用电安全导 则》(GBT13869-2017)第 9 条“电气作业人员在进行电气作业前 应熟悉作业环境时,并根据作业的类型和性质采取相应的防护措 施;进行电气作业时,所使用的电工个体防护用品应合格并与作 业活动相适应”的规定。

(二)间接原因

1.电工证未按要求年审。代光华电工证未年审过期,从事电 气维修作业,违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》 (国家安监总局令第 30 号)第五条:“特种作业人员必须经专门 的安全技术培训并考核合格,取得《特种作业操作证》后方可上 岗作业”的规定。

2.安全生产主体责任不落实。深圳市龙岗区大富源休闲会未 建立电工作业管理制度,导致电工作业管理混乱,未审查电工证 是否过期;安全教育培训不到位,缺乏对作业人员安全作业操作 和防范措施的教育培训,致使作业人员对作业环境的危险性认识 不足,安全意识淡薄,作业随意,贪图方便。

3.作业现场安全管理不到位。深圳市龙岗区大富源休闲会所 未严格执行危险作业审批制度,对作业现场安全管理不到位,未 及时发现并制止作业人员的违规带电作业。

(三)事故性质

经过对事故原因的调查分析,该事故是一起因作业人员违规 带电作业,深圳市龙岗区大富源休闲会所安全生产主体责任未落 实而导致的生产安全责任事故。

 五、事故责任分析及处理意见

(一)死者代光华未佩戴个人安全防护用品,违规带电从事 电气维修作业,对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡, 不予追究其责任。

(二)深圳市龙岗区大富源休闲会所未建立电工作业管理制 度,安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,对事故的发生 承担管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百零九条第(一)项之规定对深圳市龙岗区大富源 休闲会所进行处罚。

(三)深圳市龙岗区大富源休闲会所日常管理负责人李双 泉,未认真履行安全管理工作的职责,未组织制定电工作业管理 制度,未督促、检查安全生产工作,对事故发生负领导责任。由 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第 (一)项之规定进行处罚。

六、监管部门履职情况

深圳市龙岗区大富源休闲会所属于人员密集场所,平湖街道 平湖社区已纳管并录入龙岗区安全管理综合信息系统,要求其做 好每季度的消防安全自查自检,并协助相关职能部门做好安全检 查工作。2018 年 1 月 5 日,平湖街道平湖社区党委书记刘玉东、 副书记刘锦辉、安全办主任刘建家率安全巡查员开展人员密集场 所排查,检查深圳市龙岗区大富源休闲会所的消防安全隐患。 2018 年 4 月 10 日,平湖街道副调研员黄嗣圣率社区安全巡查员 到深圳市龙岗区大富源休闲会所检查零星工程。2019 年 3 月 20 日,龙岗区消防安全督导组到深圳市龙岗区大富源休闲会所开展 督导检查,发现安全出口指示未保持完好有效,手动报警器缺少 标识标志问题,要求限期整改。2019 年 3 月 21 日,平湖社区巡查员跟踪落实整改,安全出口指示标志保持完好,手动报警器已 张贴明显标识,均已整改完成。2019 年平湖社区按照上级工作 安排,开展了 300 余场《龙岗第一课》培训,向企业管理人员及 员工普及讲授交通安全、安全生产、应急安全等安全知识,从源 头上增强安全意识、提升安全能力、做好防范工作。深圳市龙岗 区大富源休闲会所员工代光华(安全主任)在 2 月 20 日到社区 参加“龙岗第一课”学习,并且代光华于 2 月 26 日组织深圳市 龙岗区大富源休闲会所全体人员学习《龙岗第一课》,增强工作 人员的安全知识。

七、事故教训和整改措施

(一)各生产经营单位应安排持有特种作业操作证的人员从 事特种作业,加强对特种作业人员持证上岗的检查力度,建立健 全特种作业人员档案,加强本单位特种作业人员管理,做好申报、 培训考核、复审的组织工作和日常的检查工作。

(二)各生产经营单位应落实企业安全生产主体责任,建立 健全企业的安全生产责任制,明确各岗位的安全职责,保证安全 生产责任制的有效落实。

(三)各生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和 培训,建立安全生产教育和培训档案,如实记录培训时间、内容、 人员和考核结果,保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急 能力。

(四)各生产经营单位应加强作业现场的安全管理工作和安全隐患排查治理力度,及时发现并消除事故隐患,及时制止和纠 正违章作业、违章指挥、违反安全操作规程的行为;保证安全生 产资金的投入,必须为从业人员提符合国家标准或行业标准的劳 动防护用品,并监督从业人员正确的佩戴和使用。

(五)相关部门要举一反三,加大监督监察力度,进一步规 范和完善管理机制,健全管理管控体系,根据“三管三必须”的 要求,督促企业落实安全生产主体责任,杜绝“三违”行为。社 区安全工作重点应加大安全宣传力度,狠抓事故预防基础工作, 使企业真正做到“五落实”,全面提升企业的安全意识,并定期 检查企业安全生产教育培训成果,确保安全培训工作取得实效, 以铁的手腕排查整治安全隐患,加大执法力度,有效防范和遏制 各类安全事故的发生。