甘肃省“R22直升机坠毁”事故调查报告

　　民航甘肃安全监督管理局（以下简称监管局）收到直升机失事的信息后，立即启动应急预案，第一时间将相关信息报告民航西北地区管理局和甘肃省应急管理厅，并请敦煌市地方政府先期组织搜救，地方政府组织公安、消防、医院、失事通航企业组成救援队前往鸣沙山附近进行搜寻救援。监管局在民航西北地区管理局的授权下，成立调查组立即赶赴现场进行调查，18日晚调查组到达敦煌市后，连夜向敦煌市政府分管安全的领导及相关部门、通航公司领导了解基本情况及事发后处置情况，要求地方政府做好现场保护和舆情管控工作，并对下一步调查工作进行了部署。

　　事故发生后，民航局和民航西北地区管理局各级领导高度重视，专门增派了中国民航科学技术研究院和中国民航飞行学院的专家协助监管局开展3.18通航事故调查工作。调查组于次日清晨就前往事发现场，通过现场勘查、调取视频监控、查阅相关记录和资料，检测有关设备，最终在4月底完成了事故的全部调查工作。

　　经调查，此次事故最大可能原因是机组在空中误操作混合比手柄，造成发动机停车，由于R22直升机在高海拔地区运行时，桨叶迎角较大，旋翼桨叶惯性小，发动机空中停车时，旋翼转速衰减非常迅速，飞行员处置特情有效时间缩短，最终造成低旋翼转速桨叶失速，直升机失去升力坠毁。事件造成2名机上人员死亡。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）款“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”的规定，该事件构成一起通用航空一般事故。

　　民航甘肃安全监督管理局也给出了相关安全建议：（1）建议通航企业正确处理好安全与发展、安全与效益的关系，坚持“安全第一”的思想，认真落实安全主体责任，切实加强安全管理，加大安全投入，确保运行安全。（2）建议通航企业依据规章，进一步完善管理制度、工作流程，切实落实各级管理人员的岗位责任，狠抓“三基”建设。（3）建议通航企业切实加强飞行训练，进一步提高飞行人员在特殊情况下的处置能力，熟练掌握空中停车的处置程序。（4）建议通航企业扎实做好飞行人员对民航规章、机型理论和制造厂商安全通告的学习，例如：汽化器加温的使用原理。（5）建议通航企业加强飞行作风培养，强化飞行员遵章守纪意识，培养飞行员执行标准操作程序和机组资源管理意识；要求飞行员严格按照规章对训练飞行、通航作业和空中游览进行详实的计划，准备和记录。（6）建议通航企业在引进航空器时针对地区特点进行全面安全评估，选择较为安全的运行机型。因公司运行区域密度高度较高，R22机型的桨叶为低惯性旋翼，由于性能限制，在该地区运行时油门反应迟缓，发动机剩余功率小，直升机长期处在大迎角飞行状态，一旦出现发动机骤停的情况，飞行人员很难处置。（7）建议国内运行R22直升机的培训机构，在初始培训时，重点强调中央操纵台横向配平开关和汽化器加温开关与混合比操纵手柄的区别，混合比操纵手柄在飞行时必须使用保护套防止误操纵。在空中需要使用横向配平时，飞行员应该从驾驶杆左侧拔出配平手柄。在训练飞行时，机组之间操纵开关以及手柄时应互相监督与确认，防止误操作关键开关与手柄。