2019年1月29日10时57分左右，湖南胜利湘钢钢管有限公司直缝分厂发生一起钢管挤压事故，造成1人死亡，直接经济损失82万元。湖南胜利湘钢钢管有限公司（以下简称胜利钢管公司）系有限责任公司（外商投资企业与内资合资），位于湖南省湘潭市高新区滨江大道8号，法定代表人刘耀华兼任总经理，注册资本四亿陆千四佰万元整，现有员工约450人；公司设有质量管理部、安全生产部、行政办公室等5个部室和直缝、螺旋等3个分厂，物流中心、技术中心和质检所等，其中，副总经理郑家红分管安全生产、设备管理工作，安全生产部副主任谷成成代行主任职责，公司生产经营范围：各类螺旋焊管、直缝埋弧焊管、防腐钢管等。直缝分厂主要生产直缝埋弧焊钢管，下设2个大班组，共有员工70余人，厂长周磊，生产副厂长刘智勇兼安全员；每个大班组有1个生产班和1个精整班，其中生产二班26人，实习生2人，大班长肖树良，生产二班班组长罗葵。质检所主要负责钢管质量检验，下设技术、无损、防腐等6大组，共有员工110余人，所长白光明，副所长是黄益民、边昭斌等3人；无损组有40余人，分布在多个工作区域，设有射线、超声检验、无损技师等班组或岗位，其中超声检验班组长周胜军（临时指定），事故区域属于直缝一号超声检验岗位，分为白班（8:00-20:00）和晚班（20:00-次日8:00），各配备3人，事故当天白班主操作手董怡琦。本着资源共享、联合办学原则，培养中高级技能学生，经甲乙双方平等协商，2018年9月18日，胜利钢管公司（甲方）与湘钢高级技工学校（乙方）签订《校企合作实习协议》（以下简称《实习协议》）。《实习协议》由实习期限、实习方式、实习津贴等十二项内容构成，其中第一项（实习期限）：甲方接受乙方2018届28名（陈文硕、何鑫等）学生在甲方单位进行实习，实习时间从2018年9月1日起到学生取得毕业证止；第二项（实习方式）：…，实习期间，甲方为乙方实习学生进行安全教育和培训，安全培训合格后，方可上岗，…，甲方为实习学生配备相应的带培师傅，负责实习期间的学生管理，…，乙方根据甲方生产生产情况，指派1名老师为实习带队老师，协助实习期间的学生管理，实习学生必须服从安排，甲方享有乙方实习学生的劳动成果；第八项（风险承担）第1条：实习期间，因工作原因造成实习学生人身、财务等损失，由甲方承担责任，…。湘钢高级技工学校指派蔡启红为实习带队老师，协助实习期间的学生管理。 经调查，胜利钢管公司成立了由公司总经理刘耀华任主任，副总经理郑家红任副主任，各部室和分厂（所、中心）负责人为成员的安委会，设置了安全生产部。该公司建立了安全生产责任制度，总经理为安全第一责任人，各部室主任、分厂（所、中心）负责人为本级安全第一责任人；制定了《安全生产责任管理考核制度》、《安全培训教育管理制度》、《安全检查管理制度》、《事故责任追究制度》等30余个安全管理制度和《超声波焊缝自动探伤安全生产操作规程》（以下简称《超声波焊缝探伤操作规程》）、《外焊岗位安全生产操作规程》（以下简称《外焊岗位操作规程》）等各岗位安全操作规程。公司不定期召开安全生产例会，进行了危险源辨识和安全检查工作；制定了安全教育培训计划，对新上岗员工及实习生进行了三级安全培训教育，班组开展了班前会等活动；公司制定了《生产安全事故应急预案》，直缝分厂、质检所进行了中暑、化学品烧伤、防辐射等应急预案演练；但该公司对转岗、调岗人员（1月份由螺旋分厂转入直缝分厂的新员工、实习生）没有按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）的相关规定，进行安全培训教育(同一天进行8课时的分厂级与8课时的班组级安全培训，参加培训人员有代签字现象)；公司对直缝分厂等钢管运管区的风险辨识不到位，对质检所直缝分厂1#超声波焊缝自动探伤的钢管运管区没有设置禁止通行等明显安全警示标志，公司及其直缝分厂、质检所没有对违章穿行钢管运管区行为的查处记录。《超声波焊缝探伤操作规程》第9.2条（人员安全）第（7）项规定：在车间内通行时，严格按照车间内警示牌提示行走，以防被钢管撞伤；《外焊岗位操作规程》第3.11条规定：设备工作时任何工作人员不得进入设备工作区域，如有必要进入，必须先切断电源；《直缝分厂安全、现场管理规定》第4条规定：严禁横跨设备基坑、运管小车轨道，严禁翻越安全护栏。人员行走必须走安全通道，…。（三）超声波1#检验钢管运管区域及横移小车有关情况质检所直缝分厂超声波1#检验钢管运管区域南北长约20米、东西宽约12.5米，设置钢管托架(V型台架)20余对（托架编号由南向北排序），当检验大口径钢管（即直径1.016米，重约6吨）时，钢管摆放在奇数位托架上，空出偶数位托架。横移小车是负责运送钢管的四轮轨道运行小车，一般处于自动工作方式（即按程序将上一个工序来的钢管自动摆放到运管区内）；横移小车运行速度为0-15米/分钟。 2019年1月29日9时左右，直缝分厂生产二班彭康纯、实习生何鑫2人根据班组安排到质检所直缝分厂1#超声波检验区域打磨外表不合格（有黑胶）的钢管，彭康纯、何鑫2人轮流使用打磨机打磨了10多根钢管，10时56分左右，彭康纯看到只剩2根钢管没打磨，便让何鑫去休息，由其把钢管打磨完。何鑫便离开打磨位置，向钢管运管区走去，10时57分左右，当何鑫从钢管运管区的第3号、5号托架上钢管中间穿行时，正在工作的钢管横移小车托举着5号托架上钢管突然反向运行，向3号托架上钢管靠近，将何鑫挤压在里面，其头上安全帽马上被两根钢管挤压掉落地面，同时何鑫扑倒在4号托架上，没有动静了。 同日12时49分左右，质检所直缝分厂1#超声波检验区域主操手董怡琦吃完中饭后到钢管运管区检查钢管黑胶情况，发现4号托架旁边有一顶蓝色安全帽，接着看到何鑫上身趴伏在4号托架上没有动静，董怡琦以为何鑫晕倒了，喊了几声没有反应，她马上打电话给直缝分厂二班大班长肖树良、质检所副所长黄益民等人，肖树良马上通知生产班长罗葵，罗葵紧接着打电话给苏杭、彭康纯等班组人问情况并通知拨打“120”急救电话，苏杭、彭康纯等马上来到分厂超声波检验区域，确认是何鑫倒在托架上。12时55分左右，罗葵赶到事故现场，发现何鑫口、鼻孔有血迹，地上有血污秽物，左手腕骨折，身体没有其它外伤，罗葵用手探摸何鑫身体，接着打分厂厂长周磊的电话，13时05分左右，公司副总经理郑家红、黄益民、周磊等人先后赶到了现场，13时15分左右，湘潭市一医院120救护车到达现场，经20分钟左右救治后，急救医生宣布何鑫经抢救无效死亡，并拨打了“110”报警电话。13时35分左右，胜利钢管公司总经理刘耀华安排副总经理郑家红向高新区安监局报告事故情况，市应急管理局（原市安监局）接到高新区安监局事故报告后，立即派人于1月30日8时45分左右赶到事故现场，并对事故现场进行了勘查。1月30日当晚，胜利钢管公司对死者的事故赔偿金82万元已赔付到位，事故善后处理工作结束。1、设备运行出现异常。钢管横移小车运行程序出现异常，托举着5号托架上钢管突然反向运行，向3号托架上钢管靠近，将何鑫挤压。2、何鑫违反《外焊岗位操作规程》第3.11条规定和生产现场安全规定，没有走安全通道，违章从钢管运管区穿行，头部被正在运行的横移小车托举的钢管和相邻的钢管挤压，受重伤死亡。1、安全责任落实不到位。一是直缝分厂生产二班班组长、大班长、安全副厂长等安全管理人员对新员工及实习生安全教育培训不到位，对擅自穿行钢管运管区等设备工作区域、不走安全通道的违章行为巡查不到位或没有严格查处；二是直缝分厂、质检所所长等安全管理人员对钢管运管区等设备工作区域风险辨识不到位，没有上报公司设置明显的安全警示标志，警示穿行钢管运管区等设备工作区域的违章行为；三是公司主要负责人、分管安全负责人及管理人员对直缝分厂钢管运管区等设备工作区域的安全管理督促、检查不到位。2、安全管理不到位：一是现场安全管理不到位，事故当天上午直缝分厂员工多人次从钢管运管区穿行，没有人查处或制止；二是缺乏安全警示标志，胜利钢管公司对直缝分厂钢管运管区等生产现场危险区域没有设置明显的安全警示标志，安全措施不到位。3、安全教育培训不到位。胜利钢管公司没有按照安全法律法规等相关规定，组织安全培训，对员工及实习生安全教育培训不到位，员工及实习生缺乏必要的安全知识。何鑫，男，胜利钢管公司实习生。事故当天何鑫违反《外焊岗位操作规程》第3.11条规定和生产现场安全规定，没有走安全通道，违章从钢管运管区穿行，头部被正在运行的横移小车托举的钢管和相邻的钢管挤压，受重伤死亡，何鑫对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。1、罗葵，男，胜利钢管公司直缝分厂生产二班班组长，负责本班安全管理。罗葵对班组人员（含实习生）安全教育不到位，日常巡查班组生产场所时，对擅自穿行钢管运管区等设备工作区域、不走安全通道的违章行为没有严格查处，事故当天对钢管打磨作业人员巡查管理不到位，对这起事故应负重要责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。2、肖树良，男，胜利钢管公司直缝分厂生产二班大班长，负责管理生产二班等。肖树良对生产二班人员（含实习生）安全教育不到位，日常巡查班组生产场所时，对擅自穿行钢管运管区等设备工作区域、不走安全通道的违章行为查处不到位，对这起事故应负重要责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行经济处罚。3、刘智勇，男，胜利钢管公司直缝分厂生产副厂长兼安全员，负责分厂安全生产工作。刘智勇任职期间，没有组织好本分厂新员工及实习生的安全培训教育；对本分厂内钢管运管区等设备工作区域风险辨识不到位，对擅自穿行钢管运管区等设备工作区域、不走安全通道的违章行为查处不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行处理。4、周磊，男，胜利钢管公司直缝分厂厂长，分厂安全生产第一责任人。周磊任职期间，没有抓好本分厂新员工及实习生安全培训教育；对本分厂内钢管运管区等设备工作区域风险辨识不到位，对擅自穿行钢管运管区等设备工作区域、不走安全通道的违章行为查处不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行处理。5、黄益民，男，胜利钢管公司质检所副所长，当所长外出不在岗时代行所长职责。黄益民代行所长职责期间（1月15日-29日），对直缝分厂1#超声检验钢管运管区等设备工作区域风险辨识不到位，没有上报公司设置明显安全警示标志，对非本所人员擅自穿行钢管运管区等设备工作区域的违章行为查处不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行处理。6、白光明，男，胜利钢管公司质检所所长，本所安全生产第一责任人。白光明任职期间，对直缝分厂1#超声检验钢管运管区等设备工作区域风险辨识不到位，没有上报公司设置明显安全警示标志，对非本所人员擅自穿行钢管运管区等设备工作区域的违章行为查处不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行处理。7、谷成成，男，胜利钢管公司安全生产部副主任，一直代行主任职责。谷成成任职期间，对直缝分厂安全培训教育工作督促不到位，对直缝分厂钢管运管区等设备工作区域风险辨识不到位，没有设置明显的安全警示标志，对违章穿行钢管运管区等设备工作区域的行为查处督促不到位，安全职责履行不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行处理。8、郑家红，男，胜利钢管公司副总经理，分管安全生产、设备管理工作。郑家红任职期间，对直缝分厂安全培训教育工作督促不到位，对直缝分厂钢管运管区等设备工作区域风险辨识不到位，没有督促设置明显的安全警示标志，对违章穿行钢管运管区等设备工作区域的行为查处督促不到位，对这起事故应负重要领导责任，建议由胜利钢管公司依据公司有关规定对其进行处理。1、胜利钢管公司对直缝分厂钢管运管区等生产现场危险区域没有设置明显的安全警示标志，对员工及实习生安全培训教育不到位，对擅自穿行钢管运管区等危险区域的违章行为查处不到位，违反了《安全生产法》第三十二条、四十一条的有关规定，是事故发生的责任单位，建议由湘潭市应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。2、刘耀华，男，胜利钢管公司法定代表人兼任总经理，负责公司全面工作。刘耀华任职期间，对公司危险源辨识工作督促不到位，对擅自穿行钢管运管区等危险区域的的违章行为查处督促不到位，对公司安全生产工作检查不到位，没有及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对这起事故应负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管理局根据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处上一年年收入百分之三十的罚款。胜利钢管公司在收到湘潭市人民政府的批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况书面报告湘潭市人民政府办公室，并抄送市安委办。 1、强化安全生产责任落实。胜利钢管公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故;要按照“一岗双责”等原则，建立健全安全生产责任制，督促各级各岗位切实落实安全生产责任，遵守安全规章制度，制止违章违章行为；胜利钢管公司各部门各级安全生产管理人员要强化安全生产责任意识，强化生产作业场所危险源辨识，采取相应安全措施，并强化安全检查巡查，及时查处违章违规行为，实现安全生产。2、强化安全生产现场管理。胜利钢管公司要强化生产现场的安全管理，统一、协调好同一生产区域不同工种作业人员的管理，完善落实对实习生的师傅带徒弟等制度，严格查处违章违规行为；要开展好生产现场风险辨识，按规定对危险区域设置明显的安全警示标志，完善安全措施，确保生产安全。3、强化安全教育培训。胜利钢管公司要强化员工及实习生的安全教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》等相关安全规定，组织好安全培训，切实增强员工及实习生的安全意识，提高安全素质，杜绝违章违规行为。4、湘钢技校要认真吸取这次事故教训，深刻反思。要强化本校学生的安全教育培训工作，采取事故案例警示宣传教育等多种方式，教育学生遵章守纪；要建立健全校企合作实习安全管理机制，主动配合企业做好实习生岗前安全教育培训等，切实增强实习生的安全意识，防止生产安全事故。
