重庆市天丰建筑劳务有限公司 “6.5”一般高处坠落事故调查报告

2019年6月5日16时40分许，重庆市天丰建筑劳务有限公司在荣盛城·观麟郡I15-1地块5号楼拆卸脚手架时发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，受区政府委托，成立了由区应急局、区纪委监委、区住建委、区总工会、区公安分局组成的事故调查组，并聘请市政府安全生产专家库专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及项目基本情况

（一）项目基本情况。

项目名称：荣盛城·观麟郡项目；

建设单位：重庆荣乾房地产开发有限公司；

监理单位：重庆联盛建设项目管理有限公司；

施工单位：中冶建工集团有限公司；

分包单位：重庆市天丰建筑劳务有限公司（以下简称天丰公司）。

（二）事故单位基本情况。

天丰公司，成立日期：2007年9月18日；公司类型：有限责任公司；单位地址：重庆市长寿区凤城街道益民街5号1-9#；注册资金：人民币一千零伍拾万元整；统一社会信用代码：915001156664216614；经营范围和资质类别及等级：钢筋作业劳务分包一级，石制作业劳务分包不分等级，木工作业劳务分包一级，油漆作业劳务分包不分等级，砌筑作业劳务分包一级；混凝土作业劳务分包不分等级，抹灰作业分包不分等级；专业承包模板脚手架不分等级；法定代表人：李大志；企业营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照齐全。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2019年6月5日16时40分许，天丰公司脚手架班组外架工王玉明、郑启平在荣盛城·观麟郡I15-1地块5号楼7层进行拆卸脚手架作业，王玉明未将身上的安全带在固定点进行拴挂。王玉明先将脚手架剪刀撑事发钢管下端搭接处的旋转扣件拆除后，再把该钢管上端与立杆固定的旋转扣件拆除，剪刀撑钢管旋转移位撞到了站在脚手架外立面上操作的王玉明，王玉明身体失衡，伸手抓住剪刀撑另外一根钢管的上部，王玉明未抓牢该钢管从7楼坠落至地面。现场塔吊指挥刘世德立即拨打120急救电话求救，医护人员赶到现场对王玉明进行抢救，王玉明经抢救无效后死亡。

（二）应急处置及救援情况。

事故发生后，区住建委、区应急局、区公安分局等单位立即赶赴现场进行了事故处置。天丰公司积极参与事故善后工作，确保了社会稳定。

三、人员伤亡情况

王玉明，男，49岁，外架工，户籍住址;重庆市垫江县沙坪镇环龙村4组，身份证号码：512322197008131258，伤害程度：死亡。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因。

1. 外架工王玉明在拆除脚手架作业时，未将身上安全带拴挂在固定点上，其行为违反了天丰公司架子工安全操作规程“1.9 操作人员搭拆脚手架，必须挂牢安全带。”和《建筑施工高处作业规范》（JGJ80-2016）“3.0.5高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。”的规定。

2. 外架工王玉明在进行剪刀撑拆除时先拆除剪刀撑钢管下方搭接部位的旋转扣件后，再拆除剪刀撑钢管上部的旋转扣件，其行为违反了天丰公司架子工安全操作规程“2.3拆除顺序应遵守由上而下、先搭后拆、后搭先拆的原则。即先拆栏杆、脚手板、剪刀撑，而后小横杆、大横杆、立杆等，并按一步一清原则依次进行，严禁上下同时进行拆除作业。”和《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（JGJ51210-2016）“9.0.8脚手架的拆除作业必须符合下列规定：1.架体的拆除应从上而下逐层进行，严禁上下同时作业；2.同层杆件和构配件必须按先外后内的顺序拆除；剪刀撑、斜撑杆等加固杆件必须在拆卸至该部位杆件时再拆除。”之规定。

3. 剪刀撑事发钢管上的三个旋转扣件拆除两个后，钢管形成自有旋转的状态，从上到下移位撞到站在脚手架外立面上操作的王玉明。

（二）事故间接原因。

1. 天丰公司脚手架拆除作业交底缺乏针对性，对脚手架剪刀撑拆除的顺序交底不明确。

2. 天丰公司督促员工严格按照规章制度正确使用安全带不力。

（三）事故性质。

本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理意见

（一）对责任单位的处理意见。

天丰公司。脚手架拆除作业交底缺乏针对性，对脚手架剪刀撑拆除的顺序交底不明确；督促员工严格按照规章制度正确使用安全带不力。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定，对事故的发生负有责任。建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定给予相应的行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见。

1. 王玉明，天丰公司外架工。安全意识淡薄，违反公司安全规章制度和脚手架作业国家相关安全标准，未将身上安全带拴挂在固定点上，先拆除剪刀撑钢管下方搭接部位的旋转扣件，再拆除剪刀撑钢管上部的旋转扣件，导致本次事故的发生，在本次事故中负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2. 李大志，天丰公司法定代表人。作为公司主要负责人，督促员工严格按照规章制度正确使用安全带不力。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定给予相应的行政处罚。

3. 夏强，天丰公司安全员。脚手架拆除作业交底缺乏针对性，对脚手架剪刀撑拆除的顺序交底不明确；督促员工严格按照规章制度正确使用安全带不力，对本起事故负有管理责任。建议由天丰公司按照企业内部规章制度进行处理。

4. 袁文胜，天丰公司荣盛城项目现场负责人，脚手架拆除作业交底缺乏针对性，对脚手架剪刀撑拆除的顺序交底不明确；督促员工严格按照规章制度正确使用安全带不力，对本起事故负有管理责任。建议由天丰公司按照企业内部规章制度进行处理。

（三）其他意见。

1. 王玉明是此次生产安全事故的直接责任人员，鉴于其已死亡，建议免予追究其刑事责任。公司其余责任人员虽然存在安全管理督促不到位的问题，但与王玉明死亡结果的发生无直接责任，建议不予追究刑事责任。

2.  区住建委主要领导、分管领导和责任科室，能够严格按照“党政同责、一岗双责”要求，定期开展工作部署，认真落实年度执法检查计划，在日常工作中切实了履行行业监管职责，建议不予追究区住建委及有关人员责任。

3. 重庆联盛建设项目管理有限公司、中冶建工集团有限公司对作业工人未按照规章制度正确使用安全带检查督促不到位，建议区住建委按照相关法律法规进行处理。

六、防范措施及建议

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：

（一）天丰公司要切实履行安全责任，严格按照规范要求加强员工正确使用安全带的管理；要加大安全生产隐患排查治理力度，对检查中发现的安全隐患，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。

（二）天丰公司要切实加强对施工现场的安全管理，采取有效措施督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员违章行为要敢于较真逗硬，坚决制止从业人员的违章行为。

（三）重庆联盛建设项目管理有限公司、中冶建工集团有限公司要切实履行监理单位、施工单位安全责任，加强对分包单位及施工现场的安全管理，加大安全生产隐患排查治理力度，对检查中发现的安全隐患，及时督促其整改。

以上防范措施和建议由区住建委负责督促落实，并及时将整改落实情况报送区安委会办公室。