河北衡水湖污水厂项目“3·31”中毒事故调查报告
2019 年 3 月 31 日 13 时 54 分左右，衡水湖污水厂项目在路面铺设过程中，施工人员违规进入污水处理井作业，发生一起中毒窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 180 万 元。
事故发生后，市委市政府主要领导、主管领导高度重视， 分别做出重要批示和指示。滨湖新区党工委副书记、管委会 主任袁博、副主任尚金亮、旅发委主任闫世强带领滨湖新区 安监局、公安分局、党政综合办、水务局等相关单位负责人 第一时间赶赴事故现场指挥现场处置工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理 条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定，4 月 1 日，滨湖新区管委会成立了由滨湖新区党工委副书记、管委 会主任担任组长，管委会旅发委、安监局、工会、衡水市公 安局滨湖新区分局等部门人员参加的中冶京诚工程技术有 限公司衡水湖污水厂项目“3·31”中毒事故调查组(以下简 称:事故调查组)，并邀请滨湖新区监察局派员参加，聘请 有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察，检测检验、 调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并对事故暴露出的突出问题提出防范整改措施建议。现将有关情况报告如下。
一、发生事故相关单位基本情况及工程概况。
(一)事故发生单位及关联单位概况。 1、事故发生单位 四川省泸州市第九建筑工程有限公司(衡水湖污水厂项目施工单位，以下简称“泸州九建公司”)，成立于 2004 年 6 月 2 日，法定代表人扈正江，统一社会信用代码为 915 10504204739069Q，企业类型为有限责任公司(自然人投资 或控股)，注册地址为泸州市胡市镇一街，注册资本 6080 万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包:市政公用工程 施工总承包;公路工程施工总承包;土石方工程专业承包; 建筑装修装饰工程专业承包;防腐防水保温工程专业承包; 起重设备安装工程专业承包;地基基础工程专业承包;古建 筑工程专业承包;城市及道路照明工程专业承包;环保工程 专业承包;钢结构工程专业承包;消防工程专业承包;建筑 幕墙工程专业承包;公路路面工程专业承包;公路路基工程 专业承包;建筑设备租赁，工程咨询服务。该项目人员有刘 超、刘友文、陈清德、先荔、蒋大洪、张小华、周后国、李 成平、王定清，共 9 人。
2、事故关联单位
中冶京诚工程技术有限公司(衡水湖污水厂项目日常运 营单位，以下简称“中冶京诚公司”)，成立于 2003 年 11 月 28 日，法定代表人韩国瑞，统一社会信用代码 91110302757700076U，公司类型为其他有限责任公司，注册 地址北京市北京经济技术开发区建安街 7 号，注册资本 327692.819742 万元，经营范围为技术开发、技术转让、技 术服务、技术培训;工程咨询、工程勘察设计;工程招标代 理;施工总承包。计算机系统集成;销售机械电器设备(汽 车除外);自营和代理各类商品和技术的进出口(国家限定 公司经营或禁止进出口的商品和技术除外);工程项目管理; 设备租赁(未经专项审批的项目除外)。中冶京诚工程技术有限公司负责衡水湖污水厂项目的 维护运营管理，现有职工 15 人(其中 3 人具备污水处理专 业技术能力)，设有运行、综合、设备三个部门。
(二)衡水湖污水厂项目概况。
衡水湖污水厂项目位于滨湖新区横一路以北，衡中以东， 西张景官村西，占地 53.68 亩，设计日处理污水能力 1 万 m3 /d，目的是为了对衡水湖周边(衡水第一中学、衡水市志臻 实验中学、衡水中学实验学校)生活污水进行集中处理，减 少衡水湖区水质污染，提升衡水湖区环境品质。该项目于 2 013 年 10 月 30 日立项，2016 年 5 月开工，2016 年 12 月主 体完工，2017 年 9 月交滨湖新区水务局(以下简称“区水务 局”)试运营。经滨湖新区管委会授权区水务局向社会招投标，2018 年 7 月 20 日中冶京诚公司中标。2018 年 8 月 17 日，区水务局与中冶京诚公司签订了《衡水湖污水厂运营维 护管理合同》(自 2018 年 8 月 17 日至 2021 年 8 月 16 日)， 合同约定:由中冶京诚公司负责衡水湖污水厂项目的运营管 理和维护，区水务局每月向中冶京诚公司支付 328358.85 元 处理费。
(三)中冶京诚公司与泸州九建公司施工合同签订情况。
2018 年 11 月，衡水湖污水厂项目 2 号污水井淤堵，不 能正常运营，故中冶京诚公司与泸州九建公司签订新建 1 号 污水井(2 号井南 10 米)协议。1 号井于 2018 年 11 月 25 日开工建设，2018 年 12 月 25 日竣工，2018 年 12 月 28 日 验收，工程总日历天数 30 天，造价 16.3 万元。2019 年 2 月， 中冶京诚公司再次与泸州九建公司签订对厂区路面进行平 整铺设的协议，工程计划开工日期 2019 年 2 月 25 日，竣工 日期 2019 年 3 月 27 日，验收日期 2019 年 4 月 1 日，工程 总日历天数 30 天，造价 19.8 万元。
(四)事故发生部位概况。
厂区西侧污水管道上方路面
1 号污水井外部
1 号污水井内部
发生事故的部位位于污水厂项目西南角 1 号污水井内。 外部污水通过该井汇集进入污水厂，自南向北流入长 280 米 的污水管道经数道工序进行处理，达标后排入刘台排干渠。该井深 2.8 米，井口直径 0.6 米，井内东西宽 1.1 米，南北 长 1.5 米。井内有 4 根进水管道(西侧 2 根，南侧 1 根，东 侧 1 根)和 1 根出水管道(北侧)。东侧进水管距井口 1.1 米，管径 0.3 米，停用状态;南侧进水管距井口 1.7 米，管 径 0.5 米，正常使用;西侧上进水管距井口 1.1 米，管径 0. 25 米，正常使用;西侧下进水管距井口 2.2 米，管径 0.5 米， 停用状态;北侧出水管距井口 2.1 米，管径 0.8 米，正常使 用。北侧内壁设有 3 根宽 0.15 米的钢结构爬梯。
二、事故发生经过、救援及报告过程。
(一)事故发生经过。
2019 年 3 月 31 日在铺设厂区路面路沿石过程中，泸州 九建公司施工人员陈清德、蒋大洪听到 1 号井内水声很大， 因 1 号井是陈清德、蒋大洪所在工程队 2018 年 12 月份建设 的，担心寒冷天气导致水泥裂缝，为防止流速过快的污水冲 坏 1 号井井壁，2 人计划用玻璃钢板挡在 1 号井井壁的冲刷 位置。13 时 47 分左右，陈清德打开 1 号井井盖，13 时 54 分左右，蒋大洪身穿雨裤在未采取其他安全防护措施的情况 下进入 1 号井中，因井中水流过快，在放置玻璃钢板过程中 跌入水中。现场附近泸州九建公司后勤人员先荔发现后在未 穿戴任何防护措施的情况下盲目下井施救，施救未果也跌入水中。
(二)事故救援过程。
陈清德发现蒋大洪、先荔二人跌入水中后立即呼救，正在厂区东边铺设路面的刘友文、张小华、周后国听到呼救迅 速跑到 1 号井口旁并先后拨打了 120、110、119 救援电话。 刘友文等人用绳子系在张小华腰部，张小华用打湿的衣服捂 住口鼻下到井下后，用绳子绑住先荔的身体，在地面人员的 配合下将先荔救出，刘友文等人立即对先荔进行心脏复苏施 救，120 急救人员赶到后立即将其送往哈励逊国际和平医院 抢救，先荔经抢救无效于当日 22 时 53 分死亡。因蒋大洪已 经被水流冲入北侧出水管道中，衡水市消防支队及现场人员 立即进行搜救，17 时 47 分左右蒋大洪被消防队员在 2 号污 水井中救出，经现场 120 医护人员确认死亡。
(三)事故报告过程。
事故发生后，衡水湖污水厂项目负责人于 3 月 31 日 14 时 30 分报告了区水务局及安监局，区安监局于当天 15 时 1 5 分报告了市应急局，并逐级上报。
三、事故原因。
(一)直接原因。
施工人员蒋大洪未按规定佩戴劳动防护用品，违规进入有限空间作业，吸入井内高浓度的硫化氢等有毒混合气体中毒。现场人员盲目施救，造成事故扩大。
(二)间接原因。
1、泸州九建公司。 (1)安全生产管理不到位。现场管理人员未发现蒋大洪违规进入有限空间作业，未按照有关规定进行审批;在未进行通风、检测的前提下，未佩戴相应的劳动防护用品进入 有限空间作业。违反了《城镇污水处理厂运行、维护及安全 技术规程》(CJJ60-2011)第 2.2.251 及《城镇排水管道维 护安全技术规程》(CJJ6-2009)第 5.1.6 和 5.1.8 及 5.1. 11 第二款 2 的规定。
(2)安全生产规章制度落实不到位。未落实安全责任 制、危险作业现场安全管理制度、有限空间作业审批制度、 危险作业场所职业危害因素检测制度。违反《安全生产法》 第十九条 3、《河北省安全生产条例》第十六条 4、《河北省 安全生产风险管控与隐患治理规定》(河北省政府令〔2018〕 第 2 号)第八条第四项 5 的规定。
(3)从业人员安全教育培训不到位。项目主要负责人刘友文未接受有关教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力;公司岗前教育培训不具备针对性，未对蒋大洪、
先荔开展有限空间作业专项安全培训，员工不清楚作业环境中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。违反了《安全生产法》第二十四条第一款 6、《生产经营单位安全培训
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注释：
1.《城镇污水处理厂运行维护安全技术规范》(CJJ60-2011)第 2.2.25 对可能含有有毒有害气体或可燃性气体的深井、管道、构筑物等设施、 设备进行维护、维修操作前，必须在现场对有毒有害气体进行检测...应佩戴防护装置，直接操作者应在可靠的监护下进行...
2.《城镇排水管道维护安全技术规程》(cjj6-2009)第 5.1.6 井下作业必须履行审批手续，执行当地的下井许可制度。5.1.8 井下作业前，维 护作业单位必须检测管道内有害气体。井下有害气体浓度必须符合本规程 5.3 节的有关规定。5.1.11--2 作业人员应佩戴供压缩空气的隔离式防护 装具、安全带、安全绳、安全帽等防护用品。
3.《安全生产法》第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等...
4.《河北省安全生产条例》第十六条 生产经营单位应当制定和实施下列安全生产规章制度:(一)安全生产责任制及其监督考核机制，安全生 产标准化、管理台账、档案制度以及会议机制...(八)生产安全事故应急救援预案、重大危险源应急预案制定、修订与演练制度、事故报告以及调查 处理制度...
5.《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第八条 生产经营单位应当履行下列风险管控职责:(一)建立包括辨识部位、存在风险、风 险分级、事故类型、主要管控措施、责任部门和责任人等内容的风险管控信息台账(清单)...(四)建立危险作业、动能隔离上锁挂牌、风险岗位 应急处置等管理制度...
6.《安全生产法》第二十四条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知 识和管理能力。
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规定》(原国家安全生产监督管理总局第 80 号令)第十五 条 7 及《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》(河北 省政府令〔2018〕第 2 号)第 4 条第一款 8 的规定。
(4)风险管控和隐患排查治理流于形式，风险因素辨 识管控和事故隐患排查治理制度落实不到位。违反了《安全 生产法》第三十八条第一款 9 的规定。
2、中冶京诚公司。
(1)安全生产责任制度不健全，管理制度落实不严格， 反三违制度落实不扎实，操作规程不健全。违反了《安全生 产法》第十八条第一、二项 10 的规定。
(2)对项目的承包方管理不到位。未对承包项目作业 人员开展作业环境中存在的有限空间作业专项安全培训。违 反了《生产经营单位安全培训规定》(原国家安全生产监督 管理总局第 80 号令)第十五条 11 及《河北省安全生产风险管 控与隐患治理规定》(河北省政府令〔2018〕第 2 号)第 4 条第一款 12 的规定。
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注释：
7.《生产经营单位安全培训规定》(原国家安全生产监督管理总局第 80 号令)第十五条 车间(工段、区、队)级岗前安全培训内容应当包 括: (一) 工作环境及危险因素...
8.《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》(河北省政府 2 号令)第 4 条 生产经营单位应当将风险管控与隐患治理教育培训纳入本单 位安全生产教育培训计划，开展有针对性的教育和培训，确保从业人员知悉工作岗位和作业环境的风险因素、风险等级、防范措施、应急方法以及 隐患排查治理的相关知识和技能。
9.《安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
10.《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责(一)建立、健全本单位安全生产责任制...(二) 组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;
11.《生产经营单位安全培训规定》(原国家安全生产监督管理总局第 80 号令)第十五条 车间(工段、区、队)级岗前安全培训内容应当包 括: (一) 工作环境及危险因素...
12.《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》(河北省政府 2 号令)第 4 条 生产经营单位应当将风险管控与隐患治理教育培训纳入本单位 安全生产教育培训计划，开展...相关知识和技能。
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3、区水务局作为属地行业监管部门对中冶京诚公司衡 水湖污水厂项目的安全生产监督监管不到位，推动企业落实 安全生产主体责任工作不到位，督促企业安全生产隐患排查 治理不到位。
四、事故性质。
这是一起因施工人员违规进入有限空间作业，现场人员盲目施救，造成的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议。
(一)建议免予责任追究的人员。
1、蒋大洪，泸州九建公司员工。在未经安全生产管理 人员审核、项目部负责人批准，在未进行通风、检测的前提 下，未佩戴相应的劳动防护用品违规进入有限空间作业，对 事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究 其相关责任。
2、先荔，泸州九建公司员工。未接受有限空间专项培 训，不具备有限空间应急急救知识与技能，在未配备任何防 护用品的前提下，盲目施救，导致发生中毒窒息事故，是事 故的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其 相关责任。
(二)建议企业内部处理人员。
1、刘超，男，群众，泸州九建公司专职安全员，衡水湖污水厂项目安全管理人员。未认真履行职责，未严格落实相关规章制度和操作规程;对作业人员未开展有限空间作业
专项安全培训、违规操作的安全隐患问题排查不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降低岗位等级处分，并报衡水滨湖新区安全生产监督管理局备案。
2、刘友文，男，群众，泸州九建公司员工，衡水湖污 水厂项目负责人。未严格落实安全生产相关规章制度和操作 规程，对作业人员未经有限空间专项安全培训违规作业问题 失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降低岗位 等级处分，并报衡水滨湖新区安全生产监督管理局备案。
3、何鑫，男，群众，中冶京诚公司衡水湖污水厂项目 运营经理，主管安全生产工作。未对承包项目作业人员开展 作业环境中存在的有限空间作业专项安全培训。对事故负有 监督管理责任。建议给予撤职处分，并报衡水滨湖新区安全 生产监督管理局备案。
4、刘鸣，男，中共党员，中冶京诚公司衡水湖污水厂 项目经理。未认真履行职责，未严格落实相关规章制度和操 作规程。建议给予降低岗位等级处分，并报衡水滨湖新区安 全生产监督管理局备案。
(三)建议给予党政纪处分的责任人员。
1、盖志毅，男，中共党员，区水务局工程科科长，负 责按照有关法律法规和规章，对供水等行业安全生产进行监 督和管理。对中冶京诚公司衡水湖污水厂项目安全生产工作监督检查不到位。对事故发生负有直接领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政警告处分。
2、武胜来，男，中共党员，区水务局局长，负责水务 局全面工作。对系统内安全生产工作督促指导不到位，对事 故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限，给予行 政警告处分。
(四)建议给予行政处罚的人员。
1、扈正江，男，中共党员，泸州九建公司法定代表人。 未履行《安全生产法》法定职责，对事故的发生负有主要领 导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建 议由衡水滨湖新区安全生产监督管理局给予上一年年收入 30%的罚款，计 12 万元人民币。
2、杨高峰，男，中共党员，中冶京诚工程公司总经理。 未履行《安全生产法》法定职责，对事故的发生负有主要领 导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建 议由衡水滨湖新区安全生产监督管理局给予上一年年收入 30%的罚款，计 10.5 万元人民币。
(五)对事故责任单位的行政处罚建议。
1、泸州九建公司。安全生产管理不到位;安全生产规 章制度落实不到位。未落实安全责任制、危险作业现场安全 管理制度、有限空间作业审批制度、危险作业场所职业危害 因素检测制度;从业人员安全教育培训不到位;公司岗前教 育培训不具备针对性，未对蒋大洪、先荔开展有限空间作业专项安全培训，员工不清楚作业环境中存在的危险因素、防 范措施及事故应急措施;风险管控和隐患排查治理流于形式， 风险因素辨识管控和事故隐患排查治理制度落实不到位。对 事故负有重要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一 项之规定，建议由衡水滨湖新区安全生产监督管理局对其处 以 45 万元人民币的罚款。
2、中冶京诚公司。安全生产责任制度不健全，管理制 度落实不严格，反三违制度落实不扎实，操作规程不健全; 对项目的承包方管理不到位，未对承包项目作业人员开展作 业环境中存在的有限空间作业专项安全培训。对事故负有重 要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定， 建议由衡水滨湖新区安全生产监督管理局对其处以 32 万元 人民币的罚款。
(六)建议由衡水滨湖新区安全生产监督管理局致函泸 州市应急管理局加强对泸州九建公司的安全监管，督促泸州 九建公司落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管 理制度，强化对外派遣施工队伍安全生产管理，杜绝类似事 故发生。
(七)建议区水务局向滨湖新区管委会作出深刻书面检查。
六、事故防范与整改措施建议。
(一)泸州九建公司要进一步落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强危险作业管理，强化对外派遣施工队伍教育培训，按规定开展风险辨识，落实风险管控措施;加强隐患排查与治理，加强应急管理，提高全员的应急技能，严防类似事故发生。
(二)中冶京诚公司要严格履行企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制、管理制度和操作规程;进一步强化相关方的安全管理，将外来施工人员纳入本单位统一管理，杜绝“三违”行为。
(三)区水务局要深刻吸取事故教训，切实加强有限空 间作业的安全监管。一要严格按照《河北省安全生产风险管 控与隐患治理规定》(河北省政府令〔2018〕第 2 号)要求， 认真开展安全生产风险因素辨识和生产安全事故隐患排查 治理，落实安全生产主体责任。二要加强有限空间作业源头 管理，摸清有限空间底数，督促设置、完善警示标志和告知 牌，建立“一企一档”。三要强化培训和警示教育，提升从 业人员风险防范意识和能力。督促企业开展内部安全培训和 事故警示，切实使员工掌握有限空间作业风险和作业要求， 严禁盲目施救。