安徽省六安市霍山诚信物业服务有限公司“8.3”其他伤害事故调查报告
2019年8月3日16时左右，霍山诚信物业服务有限公司在支架清理、保养作业过程中，1名作业人员因所系安全带一端绞入起重机小车齿轮被勒成重伤死亡，直接经济损失91万元。
事故发生后，各级领导高度重视，县应急管理局主要领导、公安部门和属地政府相关负责人第一时间赶赴现场指导应急处置工作。8月21日，六安市安全生产委员会对该起事故的调查处理工作进行挂牌督办。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，霍山县政府成立了由县应急局牵头，县纪委监委、科技经信局、总工会、城管局、市场监管局、公安局等部门和县经济开发区组成的事故调查组，并邀请相关法律专家参加事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问调查、查阅资料等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故发生原因和暴露出的安全问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
霍山诚信物业服务有限公司（以下简称诚信物业公司），成立于 2012年07月13日，统一社会信用代码：9134152*******W，法定代表人陈*成，注册资本80万元，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为安徽省六安市霍山县衡山镇，注册经营范围：物业服务（凭资质经营）；建筑物防水防腐、清理翻新、室内外装饰、保洁服务、维修安装服务，登记机关为霍山县市场监督管理局。
（二）承揽作业情况
2019年7月2日，诚信物业公司与安徽迎驾贡酒股份有限公司签订《曲酒酿酒4-7工段支架清理保养承揽合同》，约定由诚信物业公司承揽安徽迎驾贡酒股份有限公司曲酒分公司（以下简称曲酒分公司）4-7工段支架清理、保养，作业量52870米，总金额40万元；合同中明确了双方各自的安全生产管理责任，并规定于2019年8月15日前完工。
当日，诚信物业公司向曲酒分公司递交《施工安全承诺书》，就施工安全管理和安全责任作出明确承诺。同时，诚信物业公司租用曲酒分公司4-7工段的起重机以便作业面检查、验收，双方签订《起重机租赁协议》，明确起重机操作工由诚信物业公司自行安排，必须经安全教育培训持证上岗，不得违反安全操作规程等。
7月8日，该作业正式开工。诚信物业公司指定黄学友为带班领导及现场负责人，曲酒分公司明确由第四工段车间主任陈文超、杨先武分别在当班时对作业现场进行安全管理和作业进度、质量验收。7月中旬，诚信物业公司聘请叶*娣（女，持特种设备作业证）操作起重机。
（三）事故作业现场及勘验情况
曲酒分公司4-7工段厂房及屋顶均为水泥预制结构，单层，顶部屋面有支架连接（此次作业即对支架进行清理、保养）。每栋厂房从东至西分10跨，每跨南北长138m，东西宽16.5m；由北往南每跨分成23格，每格南北长6m，格与格之间未进行分隔。每跨安装有一台桥式起重机。
勘验时，事故现场位于4工段东二跨，桥式起重机静止于第19格处。起重机桥架离地面高6.9 m，桥架两侧装有安全防护栏，护栏上悬挂“安全生产、规范操作”安全警示标语，地面中心部位堆放有清理、保养作业工具和物料，两侧放置部分酿酒设备。工段内未进行生产、施工作业活动。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年8月3日下午15时起，黄*友和饶*友、王*三人在第四工段第二跨借助起重机桥架查验支架清理、保养作业情况，黄*友站在桥架中间部位，饶*友、王*分别站在东、西两端，叶*娣操作起重机配合三人查验。三人均配戴安全帽，系有安全带。16时左右，起重机停在第19格处，黄*友查验完头顶上方的支架后示意叶*娣将起重机小车往东移动一段。当小车移动约2米时，饶*友发现黄*友的安全帽掉落地面，然后他来到黄*友身边，发现其身上安全带的一端绞入小车齿轮，身体被安全带勒住紧靠在小车上。饶*友立即和王*一起将黄*友身上的安全带解开，然后把他背至地面。闻讯赶来的诚信物业公司负责人陈*成立即拨打120急救电话。10分钟后，120急救车将黄*友送往霍山县医院，但因其伤势过重，于8月3日23时左右抢救无效死亡。
（二）事故报告和应急处置情况
事故发生后，诚信物业公司立即开展事故救援和现场处置工作，并及时将事故情况向相关部门进行报告。曲酒分公司积极配合做好应急处置和现场保护工作。
在相关部门和属地政府的协调、支持下，诚信物业公司积极妥善做好了死亡员工善后赔偿及家属安抚工作，目前，社会秩序平稳。
三、事故原因分析及事故性质
（一）事故原因分析
1、直接原因
黄*友违反起重机安全操作要求，违规站在起重机桥架上且未规范使用安全带，导致安全带一端绞入小车齿轮，被勒成重伤死亡。
2、间接原因
（1）诚信物业公司未建立健全本单位安全生产责任制、明确各岗位的安全生产责任，未按规定组织制定安全生产规章制度，未制定起重机安全操作规程和安全作业方案。
（2）诚信物业公司员工安全教育开展不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和起重机安全操作规程。
（3）诚信物业公司主要负责人陈*成未认真督促、检查所承揽作业项目安全生产工作，未能及时消除员工违反起重机安全操作要求、未规范使用安全带等事故隐患，导致事故发生。
（二）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
四、相关责任单位以及责任人员的责任认定和处理建议
（一）建议免于责任追究人员
黄*友，违反起重机安全操作要求，违规站在起重机桥架上且未规范使用安全带，导致被勒成重伤死亡，对此起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）相关责任单位的责任认定和处理建议
诚信物业公司，曲酒酿酒4-7工段支架清理、保养承揽单位，未按规定组织制定本单位安全生产规章制度，未制定起重机安全操作规程，未督促、检查所承揽作业项目的安全生产工作，未能及时消除员工违反起重机安全操作要求、未规范使用安全带等事故隐患；员工安全教育开展不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和起重机安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第二项、第五项、第二十五条第一款等规定，对此起事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由霍山县应急局给予诚信物业公司二十五万元罚款的行政处罚。
（三）相关责任人员的责任认定和处理建议
1、叶*娣，诚信物业公司起重机操作人员，未能严格遵守起重机安全操作要求，未接受安全生产教育培训、掌握本职
工作所需的安全生产知识和安全生产技能，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条等规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第十四条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号公布，第77号修改）第四十五条第一项规定，建议由霍山县应急局给予叶*娣警告并处0.6万元罚款的行政处罚。
2、陈*超，曲酒分公司四工段车间主任，事发时当班，对诚信物业公司支架清理、保养施工现场安全管理不到位，在事故发生前对诚信物业公司员工违规行为排查不够细致，未及时发现并督促整治，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第十四条、第一百条第二项规定，建议由霍山县应急局给予陈*超0.5万元罚款的行政处罚。
3、陈*成，诚信物业公司主要负责人，安全生产第一责
任人，未按规定组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查所承揽作业项目的安全生产工作，未能及时
消除员工违反起重机安全操作规程、未规范使用安全带等事故隐患；员工安全教育开展不力，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和起重机安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项②等规定，对此起事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第十四条⑦、第九十二条第一项⑪规定，建议由霍山县应急局给予陈*成处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
4、根据《中华人民共和国安全生产法》及事故处理“四不放过”原则，诚信物业公司和曲酒分公司要根据单位内部管理规定对事故相关责任人员进行相应处理。
五、事故防范和整改措施建议
（一）诚信物业公司要深刻吸事故教训，提高安全意识，
进一步强化安全生产主体责任，建立健全公司安全生产规章制
度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，强化员工安全教育培训和安全技术交底，及时检查、发现和纠正“三违”现象，从源头消除事故隐患，防范类似事故再次发生。
（二）曲酒分公司要加强对外包作业现场的安全管理，督促现场人员认真履行安全管理职责，严格审查承揽施工单位的安全生产管理机构、规章制度和操作规程、员工安全教育培训和人员持证上岗等情况，督促现场工作人员按使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时督促整改隐患，确保安全生产。
（三）按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”总要求，衡山镇和经济开发区要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对辖区内各类企业尤其是小微企业的安全管理，切实履行属地安全管理职责；按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，县科技经信局和城管局要认真履行行业监管责任，加强部门信息沟通和联动配合，建立安全监管长效机制，加大事中事后监管力度，常态化开展专项检查和联合督查，从源头预防此类事故的发生。
（四）诚信物业公司和曲酒分公司要将单位整改及责任人员处理情况于事故调查报告批复后30日内报霍山县应急局。
霍山诚信物业服务有限公司“8.3”其他伤害事故调查组
2019年9月10日