福建省晋江市深沪镇闽晋渔05111号渔船“10.9”船员窒息事故调查报告
2019年10月9日，闽晋渔05111号渔船在台湾浅滩附近渔场作业时，发生一起船员窒息事故，造成2人死亡。
事故发生后，市委、市政府高度重视，康涛书记、王永礼市长、洪自强常务副市长和肖汉辉副市长先后作出重要批示，要求组织事故调查，提出整改措施，并做好死者善后和家属安抚工作。
根据市领导的要求，市政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市海洋渔业局、市总工会和晋江市人民政府等单位派人组成的事故调查组，同时邀请市监委、市人民检察院派人参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、闽晋渔05111号渔船基本情况
船舶所有人：侯长停（深沪璧山社区人）；船籍港：晋江；总长：45米；船长39.81米、型宽7.5米、型深3.38米；总吨位：311吨；净吨位：88吨；船体材质：钢质；船舶制造厂：福建省晋江深沪永兴船舶修造厂；建造完工日期：2006年6月25日；主机总功率：400.00KW；主机型号：Z8170ZLCZ-6；船舶类型：灯光诱鱼围网船（2015年4月在原制造厂进行技改，由原敷网作业更改为围网作业）；渔业船舶检验证书：3505000180742；渔业船舶检验时间：2019年7月4日；渔业捕捞许可证：（闽）船捕（2015）HY-100305号；登记证书编号：（闽晋）船登（籍）（2017）HY-100024号。经查，此次闽晋渔05111号渔船出海时船上共有14人，其中，1人持有二级船长证书，1人持有二级轮机长证书，7人持有普通船员证书，其余5人未持证。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故经过
闽晋渔05111号渔船于2019年10月5日自海南返航深沪中心渔港，在海南的水域时，有船员进过事故舱作业过一次，7—8日航行途中在海上遇7～8级大风，8日13时停靠漳州东山港口，并休息了一晚。经现场详细询问轮机长张建良和船员龚富昌、吴志全，得知该船返航途中至少有3天未开过事故舱。9日早上，闽晋渔05111号渔船从东山港起航返回深沪，当天22时30分左右，渔船航行至东经119°01.968、北纬22°35.777海域，当时位于保温舱（该保温舱内壁四周装设有充满氟利昂制冷剂的排列冷冻管，并存有约5吨左右的巴浪鱼）舱口作业的轮机长张建良看到船员钱明昌进入保温舱后晕倒，随即大声呼救。另一名船员钱明荣在没有任何安全防护措施的情况下跳入保温舱进行救援，抱起船员钱明昌后钱明荣也慢慢晕倒在舱底。
听到呼救声赶来的船长和其他船员立即组织施救，船长侯长停和船员吴志全用湿毛巾包住口鼻进入舱里救人，下到舱底感觉不舒服后回到甲板。随后侯长停在腰上绑了一根绳子再度进到保温舱底进行救援，弯腰准备用绳子绑住船员钱明荣时觉得难受，又返回甲板。侯长停认为保温舱里面有问题，要求船上其他船员不要再进入保温舱。随后，侯长停组织船上船员用鼓风机向保温舱舱内鼓风，同时利用一个钩子把昏迷船员的脚抬离地面后，放下一个系活结的绳子绑住他们的脚，再分别吊上来。直至23时左右，两名昏迷船员钱明昌、钱明荣被吊至甲板，船上其他船员对两名昏迷人员进行了20余分钟的心肺复苏，但钱明昌、钱明荣没有反应。23时50分，侯长停通过北斗海事船载机报警。
（二）应急救援情况
2019年10月9日23时50分，晋江市农业农村局海上应急指挥中心值班人员接到福建省海洋与渔业安全应急指挥决策支持系统报警：报警对象为闽晋渔05111号渔船；报警经纬度为东经119°1′55″、北纬22°36′4″；报警类型为急性工业中毒。值班人员立即与深沪渔业信息台值班人员和闽晋渔05111号渔船船东核实事故有关情况，得知2名船员进入渔船冷库保温舱时疑似中毒，已陷入昏迷状态，船上其他人员已将2名昏迷船员转移至安全区域，正在进行急救。随后，值班人员一方面将事故有关情况上报晋江市农业农村局、晋江市海洋与渔业执法大队、深沪镇人民政府以及泉州市海洋与渔业局，另一方面不断拨打船东电话对其进行急救方面业务指导。
深沪镇人民政府接报后，立即与闽晋渔05111号渔船船东联系，了解事故有关情况，要求船东及时采取必要手段展开抢救工作，并要求做好船上其他船员的管控工作，防止发生不安全苗头，返航途中要注意航行安全，随时沟通，确保信息畅通。
晋江市委、市政府有关领导接到报告后，带领相关部门和深沪镇人民政府有关人员陆续赶赴现场等待组织救援工作。10日20时30分，闽晋渔05111号渔船抵达深沪中心渔港。20时40分，2名昏迷船员经120医护人员抢救无效确认死亡，遗体随后运至晋江市殡仪馆。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成2人死亡；直接经济损失141.2万元（人身伤亡后所支出费用141.2万元）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
保温舱舱内的制冷剂氟利昂蒸发盘管发生泄漏，泄漏的氟利昂气体沉积在保温舱底部，导致保温舱底部氧气含量严重不足。且保温舱舱盖超过三天未开启，船舱较长时间处于密闭状态，尤其是舱底部位的氧含量大大低于15%这个数值，此时人员一旦进入这样的有限空间，氧气含量严重不足会造成人员晕倒，晕倒后很快就会窒息。
（二）间接原因
1.钱明昌、钱明荣安全意识淡薄，忽视安全作业规定，进入保温舱前，既没有对保温舱采取强制通风措施，也没有采取任何安全防护措施，盲目进入保温舱作业和施救，致使晕倒后窒息。
2.闽晋渔05111号渔船船舶所有权人、船长侯长停未落实渔业船舶安全生产主体责任，日常安全管理不到位。
3.晋江市农业农村局、深沪镇人民政府和璧山社区居委会对辖区渔业船舶的日常安全检查、隐患排查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，晋江市深沪镇闽晋渔05111号渔船“10·9”船员窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故相关单位的责任认定及处理建议
1.晋江市农业农村局负责辖区渔业船舶监督管理工作, 对辖区内渔业船舶依法实施日常安全监督检查。经查，晋江市农业农村局作为渔业行政主管部门，对辖区渔业船舶安全生产监督管理不到位；督促指导晋江市海洋与渔业执法大队开展渔业船舶安全执法监管工作不够到位，仅停留于听取汇报、开会部署，未及时跟踪督促执法监管落实情况；晋江市海洋与渔业执法大队虽有开展辖区渔港执法巡查并建立工作台账，但巡查不全面、不彻底，工作简单应付、走过场，从2016年至2018年仅对闽晋渔05111号渔船登临检查3次，且未发现任何问题，今年来也未对该渔船开展检查，对该渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员、未按要求配备应急救援设备等问题未能及时发现并督促整改；组织开展安全生产培训教育工作不到位，在今年9月9日石狮渔船硫化氢中毒事件发生后，未开展渔船有限空间作业安全风险防范方面的教育培训，对辖区开展事故隐患排查治理工作监督检查不到位，致使闽晋渔05111号渔船保温舱作业存在的安全隐患问题未能及时发现并督促整改。建议由晋江市人民政府予以通报批评。
2.晋江市深沪镇人民政府作为渔业安全生产责任主体，负责组织海上和港口执法巡查，做到出海船舶、渔船管理有序，海上安全无事故；各工作点负责组织各辖区内的渔业安全生产日常检查、巡查和协调工作，开展辖区内安全隐患的全面排查工作，确保各项安全隐患及时排除、整治到位。经查，晋江市深沪镇人民政府履行渔业船舶安全生产监督检查“属地管理”责任不力，落实网格化综合管理不到位，每年年初虽有组织镇、各渔业村（社区）、渔船船东层层签订渔业安全生产目标责任状，但跟踪督促落实力度不大，组织对辖区渔业船舶的日常安全检查不到位，今年来仅于2019年4月15日对闽晋渔05111号渔船开展一次安全检查，检查工作走过场，没有及时发现该渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员等问题；安全防范意识不强，在今年9月9日石狮渔船硫化氢中毒事件发生之前，对渔船有限空间作业风险防范工作重视不足，没有实施有限空间作业警示标识进船入舱，没有组织渔船有限空间作业安全防范方面的宣传教育活动，没有开展相关管控检查工作，整治和消除辖区渔船安全隐患不到位、不彻底，致使闽晋渔05111号渔船保温舱作业存在的安全隐患问题未能及时发现并督促整改。建议由晋江市人民政府予以通报批评。
（二）对事故相关责任人责任认定及处理建议
1.对船舶相关人员的责任认定及处理建议
（1）钱明昌，男，闽晋渔05111号渔船船员。经查，钱明昌安全意识淡薄，忽视安全作业规定，进入保温舱前，既没有对保温舱采取强制通风措施，也没有采取任何安全防护措施，盲目进入保温舱作业，致使晕倒后窒息，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
（2）钱明荣，男，闽晋渔05111号渔船船员。经查，钱明荣下舱施救过程中，在知晓其哥哥钱明昌晕倒的前提下，仍未对下舱作业存在的风险采取有力应对措施，而是在未采取任何安全防护措施的情况下，盲目、冒险进入保温舱施救，导致人员伤亡人数进一步扩大，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
（3）候长停，男，闽晋渔05111号渔船船舶所有权人、船长。经查，候长停履行闽晋渔05111号渔船安全生产第一责任人职责不到位，未建立和落实安全生产责任制、未制定安全生产管理制度和渔业船舶有限空间作业安全操作规程、未编制生产安全事故应急救援预案并组织开展应急培训和演练、应急救援设备配备不到位、安全生产培训教育不到位；日常安全管理不到位，出海船员有5人未持证（包括钱明荣），导致这些船员遇到紧急情况时未能及时采取有效的措施进行求援，甚至是盲目施救，对事故的发生负有主要责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2.对监管部门相关人员的责任认定及处理情况
（1）洪俊杰，男，中共党员，2019年1月至今任晋江市农业农村局党组成员、主任科员，协助分管产业发展、行政执法等工作。经查，洪俊杰协助分管产业发展、行政执法等工作期间，履行职责不到位，督促检查、工作指导不到位，未发现并督促纠正闽晋渔05111号渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员以及保温舱作业安全隐患等问题，对事故的发生负有主要领导责任。晋江市监察委员会已对洪俊杰予以政务警告处分。
（2）詹俊峰，男，中共党员，2018年2月至今任晋江市海洋与渔业执法大队大队长，主持执法大队全面工作。经查，詹俊峰作为晋江市海洋与渔业执法大队大队长，对晋江市海洋与渔业执法大队深沪中队履行渔业船舶安全执法监管职责的督促指导不到位，开展安全生产宣传教育不到位，对深沪中队开展执法巡查不力、事故隐患排查治理不到位等问题失管失察，未发现并督促纠正闽晋渔05111号渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员、未按要求配备应急救援设备以及保温舱作业安全隐患等问题，对事故的发生负有主要领导责任。晋江市监察委员会已对詹俊峰予以政务警告处分。
（3）陈廷裕，男，中共党员，2015年2月至今任晋江市深沪镇人民政府科技副镇长，2018年12月至今分管农业农村、渔业生产管理等工作。经查，陈廷裕在2018年12月至今分管农业农村、渔业生产管理等工作期间，履行渔业船舶安全生产监督检查“属地管理”责任不力，思想重视不足，跟踪督促落实全镇网格化综合管理工作力度不大，对下村干部和璧山社区居委会开展日常安全检查、隐患排查不到位问题失管失察；安全防范意识不强，在今年9月9日石狮渔船硫化氢中毒事件发生后，未牵头组织开展辖区渔船有限空间作业安全防范宣传教育和整治管控等工作，未能及时发现并督促纠正闽晋渔05111号渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员以及保温舱作业安全隐患等问题，对事故的发生负有主要领导责任。晋江市监察委员会已对陈廷裕予以政务警告处分。
（4）魏重翼，男，2019年1月至今任晋江市海洋与渔业执法大队深沪中队中队长，主持深沪中队全面工作。经查，魏重翼未认真履行渔业安全监督检查职责，对辖区渔业船舶的日常安全检查、执法巡查不全面、不彻底、不到位，工作简单应付、走过场，从2016年至2018年仅对闽晋渔05111号渔船登临检查3次，且未发现任何问题，今年来也未对该渔船开展检查，对该渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员、未按要求配备应急救援设备以及保温舱作业安全隐患等问题未能及时发现并督促整改，对事故的发生负有一定责任。晋江市农业农村局已对魏重翼予以诫勉谈话处理。
（5）朱新新，男，中共党员，2018年8月至今任晋江市深沪镇璧山社区下村干部，负责督促璧山社区居委会两委干部做好渔业安全生产工作。经查，朱新新作为璧山社区下村干部，不认真履职，落实渔业生产安全稳定网格化管理工作二级网格责任不到位，开展辖区内渔业安全生产日常检查、巡查不力，安全隐患排查不够全面、不够彻底，协调督促指导璧山社区居委会开展渔业安全生产工作不够到位，未发现并督促纠正闽晋渔05111号渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员以及保温舱作业安全隐患等问题，对事故的发生负有一定责任。中共晋江市深沪镇委员会已对朱新新予以诫勉谈话处理。
（6）陈和平，男，中共党员，1989年8月至今任晋江市深沪镇璧山社区党支部书记，2018年9月至今任晋江市深沪镇璧山社区居委会主任，主持璧山社区居委会全面工作。经查，陈和平作为璧山社区居委会安全生产工作第一责任人，“属地管理”意识不强，不正确履职，落实渔业安全生产目标责任状和网格化综合管理工作不力，平时以协助配合上级部门开展工作为主，未自行组织日常安全检查和宣传教育活动；对辖区渔业船舶的作业动态掌握不清，安全生产监管、渔船安全隐患排查不到位，未发现并督促纠正闽晋渔05111号渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员以及保温舱作业安全隐患等问题，对事故的发生负有一定责任。中共晋江市深沪镇委员会已对陈和平予以诫勉谈话处理。
六、事故防范和整改措施
（一）进一步落实渔业船舶安全生产主体责任。晋江市渔业船舶经营者要切实落实安全生产主体责任，加强安全生产管理：一是要针对存在的安全隐患问题制定切实可行的整改方案，明确整改标准和要求。二是要制定有限空间作业安全生产责任制、操作规程和应急救援预案，按要求配备应急救援设备，并有针对性地开展多种形式的应急演练。三是要积极组织船员参加安全教育培训，提高船上人员的安全意识，确保出海人员全员持证，并按规定配备职务船员。
（二）进一步落实行业监督管理责任。晋江市农业农村局要按照“谁主管、谁负责”的原则，切实履行渔业主管部门安全生产监督管理职责：一是要及时跟踪督促晋江市海洋与渔业执法大队的执法监管落实情况，及时、有针对性地组织开展安全生产培训教育和事故隐患排查治理工作。二是要规范渔业船舶经营者的作业标准，督促渔业船舶经营者按要求配备应急救援设备。三是要加强对辖区渔业船舶违法违规行为尤其是渔业船舶出海人员未持证、未按规定配备职务船员以及船舱作业安全隐患等行为的查处力度。
（三）进一步落实属地监督管理责任。深沪镇人民政府要牢固树立安全第一、预防为主的思想，按照“属地管理”的原则，切实履行渔业船舶安全生产监督管理职责：一是要严格落实网格化综合管理工作，及时跟踪督促各渔业村（社区）、渔船船东落实渔业安全生产目标责任状情况。二是要加强辖区渔业船舶安全隐患排查和安全检查工作，及时发现并消除各类安全隐患。三是要重视渔船有限空间作业风险防范工作，及时组织渔船有限空间作业安全防范方面的宣传教育活动。
（四）深刻吸取事故教训。晋江市人民政府及其有关部门要深刻吸取9月9日石狮渔船硫化氢中毒事件和本起事故的惨痛教训，举一反三，紧紧抓住当前因盲目施救导致事故伤亡人数扩大的情况暴露出的一些突出问题，采取有针对性的措施，全面落实渔业船舶经营者安全生产第一责任人的责任，强化船员的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行作业安全规程、标准，下大力气推进隐患排查治理工作，严查违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为，切实做到不安全不生产。