首个空难调查报告！河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告
2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）航空器情况。
该飞机处于适航状态，当日飞行过程中没有故障，飞机各系统及发动机工作正常，燃油品质合格，实际起飞重量和实际重心在许可范围内。当日航班飞机上共有96人，其中机组5人，旅客91人，所有人员均正常接受安全检查，无免检旅客，随身行李和托运行李未发现漏检和携带危险品情况。
（二）机组情况。
飞行机组2人。机长齐全军，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航线运输驾驶员执照；副驾驶朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商业驾驶员执照。两人的飞行驾驶执照均合法有效，均持有一级体检合格证。两人均为第一次执行伊春林都机场飞行任务，值勤时间符合规章要求，身体状况良好，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录。
（三）有关航空公司情况。
河南航空有限公司（以下简称河南航空）的前身为2007年5月成立的鲲鹏航空有限公司（以下简称鲲鹏航空）。2009年3月，鲲鹏航空将主运营基地由西安迁至郑州，同年9月更名为河南航空，12月20日获得民航中南地区管理局颁发的运行合格证，主要经营支线客、货运输。
（四）机场及当日气象情况。
事发当日，伊春机场2名管制员身体状况良好，值勤时间符合规章要求，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录，无不安全事件记录。机场导航、助航设施设备工作正常，通信设备工作正常，机场道面、跑道、围界等正常，未发现鸟情。
伊春机场地处山谷交会漫滩处，事发当晚，机场近地面相对湿度接近90％，特别是晚17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，有利于水汽快速凝结，且地面风速不超过2米/秒，不利于水汽扩散，具备快速形成辐射雾的基本条件。辐射雾具有显著的局地性特征，特别是近地面雾气较浓，对低空飞行会产生不利影响。根据机场气象台发布的当晚天气实况，晚19时能见度大于10公里，21时降至8000米，21时08分机场气象台发布特殊天气预报，能见度已降至2800米，呈快速下降趋势。
（五）航线审批情况。
（六）有关民航管理机构情况。
民航东北地区管理局为河南航空在东北地区运营航线的辖区管理局，负责河南航空在本辖区航线经营许可及实施监督管理等。民航黑龙江监管局具体负责对河南航空在本辖区航线的安全运行进行监管。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2010年8月24日20时51分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。
21时10分，飞机巡航高度6300米，距伊春机场169公里，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。
21时16分，机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓……主要是五边。”
21时23分至21时26分，飞行机组陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，确认甚高频全向信标/测距仪（VOR/DME）进近的最低下降高度为440米。
21时28分19秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”
21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。
21时29分51秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”
21时33分06秒，飞机进入程序转弯后20秒，副驾驶说：“跑道挺亮。”
21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米。
21时36分34秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。
21时36分49秒，飞行机组脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。
21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。
21时37分52秒，机长询问副驾驶：“高度什么样了？”副驾驶报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场1.6海里，高度335米，比标准进近垂直剖面低47米。
21时37分59秒，副驾驶提醒机长：“下降率减小一点吧。”
21时38分05秒至21时38分08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”（50、40、30、20、10英尺），随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未建立着陆所必须的目视参考，未采取复飞措施。
21时38分10秒，机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机（ELT）发射的告警信号。
21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。
21时38分52秒至21时51分08秒，机场管制员持续呼叫飞机，没有得到应答。
（二）事故应急处置情况。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施进近。
2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。
3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。
（二）间接原因。
1.河南航空安全管理薄弱。
（1）飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
（2）飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
（3）对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力。
2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力。
（1）2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
（2）2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
3.有关民航管理机构监管不到位。
（1）民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
（2）民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少１名乘务员的问题；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
（3）民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。
2009年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。
（三）事故性质。
四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议。
5.周勇，中共党员，河南航空飞行部经理，主要负责公司飞行员管理等工作。对飞行人员的安全教育、安全整顿等工作跟踪督促落实不够。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
10.李强，中共党员，时任河南航空总经理，全面负责公司经营管理和安全生产，是公司安全生产第一责任人；事故发生后，被免去河南航空总经理职务。工作失职，未能有效解决公司安全运行和人员培训、飞行技术管理等方面的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予开除、留党察看一年的处分。
12.冯刚，2010年5月任深圳航空总裁、党委副书记，主持公司的全面工作，是公司安全生产第一责任人。对河南航空安全管理中存在的问题督促整改不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。
13.师波，中共党员，民航河南监管局飞标处处长、河南航空主任运行监察员。履行监察职责不到位，对河南航空飞行技术管理薄弱及客舱乘务员培训不符合要求等问题，监察、督促整改不力；违反民航中南地区管理局相关程序规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线运行许可，且对该航线的运行情况失察；在河南航空主运行基地变更补充运行合格审定中，未发现客舱乘务员配备不足的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
16.王玉潮，中共党员，时任民航中南地区管理局飞标处处长。对民航河南监管局违反程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题，指导、管理、监督不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
17.梁世杰，时任民航中南地区管理局副局长兼总飞行师、党委常委, 分管飞标处、航空安全办公室等。对民航河南监管局违反程序规定审定批准河南航空哈尔滨至伊春航线运行许可、对河南航空哈尔滨至伊春航线运行监察不力、对该航线运行情况失察等问题，指导、管理、监督不到位；作为河南航空主运行基地变更补充合格审定小组组长，把关不严，未能发现该公司客舱乘务员配备不足的问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
18.牟全海，中共党员，民航东北地区管理局运输管理处副处长，负责东北地区航线经营许可等工作。未正确履行职责，审批、颁发河南航空哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
（二）对有关责任单位的处理建议。
五、事故防范措施建议
（一）切实落实航空企业安全生产主体责任。
航空企业要切实落实安全生产主体责任，牢固树立“安全第一”的思想，正确把握安全与发展、安全与效益的关系，确保企业发展速度规模与安全保障能力相适应。航空企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的责任，全面加强安全管理，建立健全安全管理体系，确保安全投入、设施设备、教育培训落实到位。河南航空作为具有运行合格证的独立承运人，要结合公司战略重组，充实注册资本，完善公司治理，加大安全生产投入，加强安全管理，确保公司安全运行。
（二）加强飞行人员管理和机组资源管理。
（三）提高客舱乘务员应急处置能力。
（四）加大对航空企业安全生产的行政监管力度。
相关民航管理机构要认真履行监管职责，加大对航空企业的行政监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，严格执行国家安全生产法律法规和标准规范，完善规章制度，健全安全机制，保证安全投入，确保航空安全。要进一步优化对航空企业运行的监管机制，运用系统安全监管方式，加强对航空企业运行的日常监管。要进一步加强对飞行员队伍的监管，深入开展飞行技术普查，严格飞行技术标准，不断提高飞行员队伍的安全意识、法规意识和飞行技术水平。要严格把好安全行政许可审批关，严格审批标准，规范审批程序，保证从业单位和人员达到应具备的条件。要加大督促整改力度，对航空企业存在的安全隐患，要及时督促整改到位，对不整改或整改后仍不符合规定条件的航空企业，该取消许可的要取消许可，该停航的要停航；对不及时采取措施治理重大事故隐患，造成严重后果的，要加大责任追究力度，依法严肃处理。
（五）健全法规标准，完善管理制度，提高管理效能。
民航局要进一步明确和细化对航空企业的经营许可和安全审定相关工作程序和专业规范，制定、完善相关规章制度，规范民航管理机构之间有关航线运行、经营许可的信息传递，加强安全监管队伍建设，充实安全监管力量，提高行业管理和安全监管的科学性和有效性。
国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故调查组