云南省大理市“6·11”较大火灾事故调查报告
2019年6月11日6时4分许，大理镇银苍社区叶榆路北端十七幢4号杨庆云户房屋发生火灾，火灾造成6人死亡，烧损房屋装修、家具家电、电动自行车及电池、营业用家具设备等物品，过火面积约230平方米，直接经济损失349244.66元。
事故发生后，州委、州政府高度重视，主要领导分别作出批示，要求大理市和大理省级旅游度假区管理委员会全力做好工作，尽快查明原因，深刻吸取教训，全面、深入开展大理古城消防安全存在问题排查整改工作，有效消除安全隐患，坚决确保人民群众生命财产安全和大理古城安全。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），大理州人民政府依法成立了大理市“6•11”火灾事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。
一、火灾事故基本情况
（一）火灾事故发生经过
2019年6月11日6时4分许，位于大理省级旅游度假区管委会大理镇叶榆路十七幢4号建筑一层大理市建华旅游信息咨询服务部内距南墙0.5m、距西门3.3m的南墙中柱货架底部旁的沃趣牌锂电池在充电过程中起火，引燃周围可燃物，蔓延扩大成火灾，导致该建筑内的6人因吸入有毒烟气窒息死亡。
（二）事故应急处置情况
2019年6月11日6时7分28秒，大理州消防救援支队指挥中心接到群众报警，称大理镇银苍社区叶榆路一处民房起火，有人员被困。指挥中心立即调派古城消防救援中队出动4车16人前往灭火救援，并于6时16分到达现场。经现场侦查，火势处于发展阶段，一、二层已完全燃烧，三层局部燃烧。古城消防救援中队立即展开火灾扑救，营救被困人员，6时23分火势得到控制，6时32分一层明火扑灭，6时40分明火全部被扑灭。经搜救，发现遇难者遗体6具，营救出被困人员4人。
火灾发生后，大理州人民政府副州长、州公安局局长余其能带领州政府办、公安、应急管理等部门及时赶到现场，组织火灾现场救援处置，并责成相关部门立即开展起火原因调查、火灾性质认定、死者善后、舆情应对、维护稳定等工作。大理州消防救援支队启动较大火灾事故调查应急预案，调集全州13名火灾调查技术骨干前往火灾现场开展火灾事故调查工作，云南省消防救援总队派出专家组到现场进行指导。
（三）人员伤亡情况
火灾发生时，该建筑内共有10人。李建华、梁艳华、李思雨住一层卧室，李柱伟、李雪梅、李一凡住三层主卧室，鲁凤祥住三层次卧室，李静媛、赵定刚、王建林住加盖层卧室。此次火灾导致梁艳华、李思雨、李柱伟、李雪梅、李一凡、鲁凤祥6人死亡，其余4人被救出，无人员受伤。
（四）直接经济损失
依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014）委托云南卓尔司法鉴定中心对火灾直接财产损失进行评估鉴定，火灾直接财产损失为167244.66元，人员死亡后所支出的费用182000元，直接经济损失349244.66元。
二、建筑基本情况
（一）建筑权属及结构
该建筑位于大理省级旅游度假区大理镇银苍社区叶榆路北端十七幢4号，房屋所有权证于2007年4月19日登记，房屋所有权人为杨庆云，房屋状况登记为2层砖混结构住宅，登记建筑面积166.18平方米。杨庆云在取得房屋所有权证后对房屋进行了违法加盖。经现场勘验，该建筑为三层砖混结构房屋，三层局部及房屋顶部加盖简易房，实际面积约259.56平方米，东西朝向，面西而建，东、南、北侧毗邻民房建筑（东侧为民房，南侧为土八碗餐厅，北侧为旺来超市），西侧临叶榆路。
该建筑一层中部设有木龙骨石膏板隔墙，隔墙将整层房屋分为南、北两部分。南侧房屋为大理市建华旅游信息咨询服务部，约77平方米，分为电动自行车出租区、厨房区、卧室及卫生间。北侧房屋为大理市乐足推拿按摩店前台，约9平方米。二层整层为乐足推拿按摩店足疗按摩用房，分一厅三室，约76.2平方米。三层为出租住宿区，分一厅二室，约66.3平方米。三层顶部局部加盖层，使用彩钢瓦简易搭建，为出租住宿区，约30.6平方米。建筑中部一至三层设有1部敞开式楼梯，楼梯顶部设置全封闭玻璃采光顶，楼梯不能通屋面，三层至顶部加盖层设置一把外置简易钢质楼梯。该建筑二层、三层、三层顶部加盖简易房，仅在一层大理市乐足推拿按摩店前台设有一个安全出口供人员出入。
（二）建筑租赁及经营情况
2015年，杨庆云将该建筑一层北侧房间出租给李柱伟经营旅游商品。2016年，杨庆云将该建筑整体出租给李柱伟，李柱伟将一至二层用于经营餐饮，三层和加盖层用于自家和员工居住。
2018年10月，李柱伟的妻子李雪梅将一层南侧一间租给其兄李建华经营大理市建华旅游信息咨询服务部。该部于2016年8月29日完成个体工商户登记（《个体工商户营业执照》注册号：532901600465267），经营者为李建华，经营范围为代售旅游景区门票、旅游信息咨询、旅游电动车租赁服务。赵定刚为合伙人。
2019年5月1日李柱伟的妻子李雪梅将一层北侧一间和二层整体租给孔广芬经营大理市乐足推拿按摩店。该店于2019年5月21日完成个体工商户登记（统一社会信用代码：92532901MA6NTAEL5A），经营者为孔广芬，经营范围为足浴、体外按摩服务。
（三）该建筑内部平面布置情况
1. 一层分为两间。
北侧一间为孔广芬经营的“一桶水足疗按摩”门面（营业执照登记名称为大理市乐足推拿按摩店），屋内放置一辆电动自行车、沙发和接待柜台。
南侧一间为李建华经营的大理市建华旅游信息咨询服务部，屋内放置展示柜、18辆电动自行车、24块车用电池，电动自行车品牌分别为沃趣、轻捷、安尔达、奇蕾4个品牌，电池分别为沃趣、轻捷、安尔达、超威、新立源、奇蕾等6个品牌。天井内有保鲜柜、洗菜台、灶台、柜子等厨房物品。李建华卧室放置有高低床、双人床、柜子。一层通向二层的楼梯间，楼梯下方放置储物柜。
2. 二层。使用功能为大理市乐足推拿按摩店休息厅、按摩房及配套用房。北侧有一窗户通向天井，二层通向三层楼梯间，顶部采用钢化玻璃顶密封，无通风窗口。
3. 三层。分一厅二室一卫，使用功能为卧室、卫生间、客厅及走道，客厅的东墙、南墙、走道的外墙上均开设玻璃窗，并与天井相连，通往三层局部加盖简易房的楼梯位于走道外墙上，为一把钢质楼梯。
4. 三层顶部加盖简易房。彩钢板建筑，一室，使用功能为住宿，墙面由彩钢板和玻璃构成。
三、火灾事故原因及性质
（一）直接原因
大理市建华旅游信息咨询服务部内南墙中柱处货架底部旁的锂电池在充电过程中起火，引燃周围可燃物，蔓延成灾并产生大量有毒有害烟气致人死亡。
（二）间接原因
1. 大理市建华旅游信息咨询服务部是没有完善的建筑分隔设施的“三合一”场所，存放大量具有火灾隐患的电动自行车及电池，该服务部同时对多个锂电池和多辆电动自行车进行长时间充电，未采取隔离、监护等防范措施。
2. 该建筑违建、违规装修。该建筑原为2层的砖混住宅，经产权人加盖，转租人、经营者装修、改造后，造成大量隐患。一是部分装修装饰耐火等级低，不具备阻燃防烟隔热条件。楼梯南侧与一层分割的隔墙采用木龙骨进行装修装饰，且隔墙未封至顶部；三层局部及顶部加盖层，建筑材料为彩钢板。二是排烟条件差。建筑东侧天井中部设有遮阳伞；二层、三层原露台被改造为封闭厅室；中部楼梯设置全封闭玻璃采光顶。三是疏散条件差。仅设有1部宽90厘米的敞开式疏散楼梯间，楼梯不能通屋面，建筑仅在一层西侧设置出口，外墙窗户设置铁栅栏。
3. 违规销售与电动自行车标准不相匹配的蓄电池、违规改装电动自行车。2019年4月15日国家电动自行车新标准《电动自行车安全技术规范》（GB17761-2018）实施后，大理州有关部门明确禁止销售老标准生产的电动自行车和电池。大理市建华旅游信息咨询服务部的电动自行车均为车架和电池分别购买，购买时由大理市祖丹电动车经营部、大理浩宇电动车有限公司、大理市子昊电动车经营部分别临时组装，组装后的电动自行车电池电压和容量高于国家标准。其中两辆电动自行车由李建华要求大理市祖丹电动车经营部将原装铅酸电池电动车改装为锂电池电动车。
4. 该建筑违规出租、转租。该建筑使用功能为住宅，产权人杨庆云出租给李柱伟作经营使用，李柱伟之妻李雪梅又将一层、二层分别转租给孔广芬、李建华开展经营活动，未明确各自的消防安全责任。
（三）事故性质
经现场勘查，对痕迹物证进行检验鉴定、技术分析、调查取证及对事故原因进行分析，认定大理市“6•11”较大火灾是一起在电动自行车电池充电过程中引发的责任事故。
四、政府和职能部门履职情况
（一）大理市人民政府及相关部门
1. 大理市人民政府：根据大理州人民政府关于电动自行车消防安全专项整治、城中村出租房消防安全专项整治等工作部署，结合大理市实际，进一步细化专项整治工作方案，安排部署并采取了相应的措施推进工作落实，但该专项整治工作点多、线长、面广、整治难度大，在具体的工作落实中仍然存在跟踪问效不到位，工作存在盲点等问题。
2. 大理市消防安全委员会：负责综合协调和指导大理市内的消防工作，指导乡镇人民政府、街道办事处、居（村）委会和行业协会开展单位消防安全管理工作。指导大理镇开展消防安全工作的力度不够，协调、督促相关部门查处违建、违规装修、违规出租不符合消防安全要求的房屋用于经营活动等违规行为的力度不够。
3. 大理市消防救援大队：负责确定本行政区域内的消防安全重点单位，报本级人民政府备案，并进行监督抽查；对承担消防监督管理职责的部门、其他消防队伍及公安派出所进行业务指导。2019年5月24日，大理市消防救援大队在大理省级旅游度假区管委会召开的电动自行车消防安全综合整治会议上通报了大理镇2019年1至5月电动车火灾事故情况，并对下步工作提出了意见建议。古城消防救援中队隶属于大理市消防救援大队，为二级普通消防站，根据《城市消防站设计规范》第2.0.2条及《公安消防部队执勤战斗条令》有关规定，该中队主要承担火灾扑救和一般灾害事故抢险救援任务，不具备行政执法及行政审批权，不承担消防监督执法工作。根据大理镇政府的工作部署，该中队于2018年12月23日起，组织开展核心区专项“六熟悉”回头看和演练工作，对2018年11月23日上报度假区管委会的消火栓排查情况报告存在的问题整改情况进行了逐一核查，组织制定了老旧小区灭火救援预案。
4. 大理市公安局古城派出所：负责本辖区内的公众聚集场所，居民住宅区物业服务企业、居（村）民委员会和“九小场所”的消防监督管理工作。大理市公安局古城派出所于2018年6月25日制定了《电动自行车消防安全专项整治方案》，并按方案开展工作。2019年继续按州市相关部署开展此项工作，每月对辖区内进行消防安全检查，未发现火灾隐患。
5. 大理市市场监督管理局：负责电动自行车及其蓄电池等有关产品生产的质量监督管理工作；电动自行车及其蓄电池等有关产品销售市场和售后服务的监督管理工作；依法查处生产、销售不符合国家标准的电动自行车及其蓄电池等有关产品或者生产、销售拼装、擅自改装的电动自行车的违法行为。2016年以来，共开展电动车专项整治3次，检查非机动车租赁行业经营户数373户，电动车销售户58户，督促证照办理79户，责令整改39户。但在大理古城部分电动自行车销售及维修点仍在销售与电动自行车标准不相匹配的蓄电池。
（二）大理省级旅游度假区管委会及相关部门
1. 大理省级旅游度假区管委会：2018年6月13日，大理省级旅游度假区管委会印发《大理古城火灾隐患专项整治方案》部署在2018年7月11日前拆除经营场所内搭建违章建筑、彩钢板临时建筑形成的“三合一”场所，但事发时仍存在违章建筑未被拆除；未按《大理州人民政府办公室关于切实做好今冬明春火灾防控工作暨城中村出租房消防安全专项整治工作的通知》（大政办发〔2018〕109号）部署对城中村出租房排查检查情况进行排查登记，落实工作不力。
2. 大理镇人民政府：2019年5月27日，大理镇人民政府组织大理市古城保护局、大理市公安局古城派出所、银苍社区等单位对古城电动自行车租赁场所进行消防安全检查登记。大理市建华旅游信息咨询服务部的《大理古城电动自行车租赁场所消防安全登记卡》中存在“经营区与居住区设置在同一建筑内，不符合标准，未进行防火分隔”的问题，但未责令整改；未按《大理州人民政府办公室关于切实做好今冬明春火灾防控工作暨城中村出租房消防安全专项整治工作的通知》（大政办发〔2018〕109号）部署对城中村出租房排查检查情况进行排查登记，落实工作不力；对末端（村居委会）消防安全宣传教育工作不到位的问题指导不力。
3. 大理市古城保护局：为了规范古城内经营市场，对古城内符合条件的经营商户发放《风景名胜区大理古城准营证》。大理市建华旅游信息咨询服务部的《风景名胜区大理古城准营证》于2016年8月29日申领，2018年8月29日到期。2019年3月18日，大理市古城保护局对大理市建华旅游信息咨询服务部进行换证检审催办，截至事故发生时，该服务部未进行换证；大理市古城保护局对古城内的经营商户定期和不定期进行安全检查，并有检查记录。2019年4月3日，大理市古城保护局就大理市建华旅游信息咨询服务部存在“三合一”问题发出整改通知，但未对整改落实情况进行复查验收。
4. 大理省级旅游度假区管委会违法建筑处置部门：根据《云南省违法建筑处置规定》，州（市）、县（市、区）人民政府城乡规划主管部门、住房城乡建设主管部门和城市管理综合行政执法机构（统称违法建筑处置部门）和乡（镇）人民政府、街道办事处应当结合网格化服务管理的要求，建立日常巡查制度，落实巡查责任，及时纠正违法建设行为。但相关部门未及时发现、纠正该建筑违法建设行为。
5. 大理镇银苍社区：根据《消防法》第三十二条、《云南省消防条例》第十二条、《消防安全责任制实施办法》第九条的规定，村（居）民委员会应开展防火安全检查、消防宣传教育和应急疏散演练。大理镇银苍社区于2018年8月28日对辖区内电动车出租店开展防火安全检查；2018年12月14日组织开展“大理镇银苍社区消防安全工作培训会暨消防演练”；2019年3月28日组织召开“大理镇银苍社区消防安全春季培训会”；2019年5月27日，参加大理镇人民政府组织的消防安全联合检查。
五、事故责任认定及处理建议
（一）相关责任人
1. 李建华，男，大理市建华旅游信息咨询服务部经营者。违反《消防法》第十九条的规定，在居住场所储存、经营蓄电池、电动自行车并同时对多个蓄电池、多辆电动自行车充电，对蓄电池、电动自行车停放充电易引发火灾的危险性没有采取有效措施进行防范，违规要求大理市祖丹电动车经营部为其改装电动自行车，对事故发生负有直接责任。涉嫌刑事犯罪，已按照《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》移送公安机关处理。
2. 赵定刚，男，大理市建华旅游信息咨询服务部合伙人。在经营活动中违反《消防法》第十九条的规定，参与在居住场所储存、经营蓄电池、电动自行车并同时对多个蓄电池、多辆电动自行车充电，对蓄电池、电动自行车停放充电易引发火灾的危险性没有采取有效措施进行防范，对事故发生负有责任。涉嫌刑事犯罪，已按照《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》移送公安机关处理。
3. 杨庆云，女，该建筑产权人。对已建成房屋违规进行改造和加盖，形成安全隐患。违反《云南省消防条例》第十六条的规定，将不符合消防安全要求的房屋租给李柱伟从事经营活动，已按照《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》移送公安机关处理。
4. 吴元帮，男，大理市浩宇电动车有限公司实际经营者。违反《产品质量法》第四十九条的规定，销售不符合国家标准的沃趣牌锂电池，对事故发生负有责任，建议由市场管理部门依法对其进行查处。
5. 孔广芬，女，乐足推拿按摩店经营者。违反《消防法》第二十六条、《云南省消防条例》第十六条的规定，使用易燃可燃材料装修经营场所，未采取有效的建筑分隔，致使火灾蔓延速度加快，对事故发生负有责任，建议由消防部门依法对其进行查处。
6. 李雪梅，女，该建筑转租人，违反《云南省消防条例》第十六条的规定，将不符合消防安全要求的房屋转租给孔广芬和李建华从事经营活动，对出租后的房屋未充分履行管理职责。对事故负有责任，因李雪梅已在事故中死亡，不追究其责任。
（二）属地政府及相关责任部门
7. 大理市人民政府。责成其向大理州人民政府作出深刻书面检查；由大理州人民政府约谈大理市人民政府及其相关部门。
8. 大理省级旅游度假区管理委员会。责成其向大理市人民政府作出深刻书面检查；由大理市人民政府约谈大理省级旅游度假区管理委员会及其相关部门。
9. 大理市消防安全委员会。责成其向大理州消防安全委员会作出深刻书面检查。
（三）国家公职人员
10. 涉及的相关国家公职人员，在此次事故中存在履职不到位情形的，建议由纪委监委部门另案处理。
六、事故防范措施
（一）严格落实监管责任
各县（市）人民政府、开发（度假）区管委会及相关部门要深刻汲取事故教训，高度重视此次事故暴露出的消防安全隐患，主动履职，住建、文旅、市场监管等行业主管部门要切实履行行业监管职责，落实建设、准入、销售等环节的源头管控措施，督促单位、场所全面落实消防安全主体责任；乡镇（街道）要切实落实工作部署，进一步把工作落在实处，杜绝末端管控不落实的问题。
（二）狠抓消防安全隐患治理
一是州、县（市）消防安全委员会要切实发挥职能作用，认真履行统筹协调、检查指导、督办督查等职能，结合当前火灾形势开展专项整治“回头看”工作，分析查找制约工作的“瓶颈”问题，从严督导检查，推动各级政府、行业主管部门抓好隐患整改落实；二是行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强消防安全风险研判，举一反三，持续抓好正在开展的“防风险保平安迎大庆”消防安全执法检查专项行动，坚决杜绝类似火灾事故再次发生；三是乡镇（街道）和相关部门要扎实开展辖区消防安全管理和电动自行车消防安全综合治理工作，对小区、居民住宅建筑的门厅、楼梯间和楼道进行全面清理，切实解决电动自行车违规停放和违规充电问题。
（三）坚决查处违法建设、出租行为
各地要认真研究并解决辖区内擅自改变房屋使用性质进行出租、违法建设等问题，充分发挥居（村）民委员会对违法建设的发现报告职责，对于发现的违法建设行为做到零容忍，依法组织拆除违法建设；将违法建筑治理纳入年度综合目标一并进行考评，对不履行或不正确履行职责的责任单位及责任人依法依规严肃查处。
（四）深入开展电动车安全专项整治
按照《大理州深入开展电动车安全专项整治工作方案》要求，加强电动车生产、销售、使用各环节监管，规范电动车停放、充电等行为，加大电动车盗抢等违法犯罪打击力度和交通违法行为查处力度，充分发动社会力量开展群防群治，不断提高电动车安全综合治理能力。
（五）加强消防安全宣传教育培训
通过119宣传日活动、广播、电视、网络等媒体，宣传消防安全法律法规，普及消防安全知识、落实消防安全主体责任，曝光火灾事故和重大火灾隐患。通过入户走访、发放宣传画等方式，普及灭火逃生常识和消防安全注意事项。引导规范建筑内的用电、用气等行为，对用电线路进行穿管防护，设置漏电、短路、过载等保护装置。畅通生命逃生通道，严禁在疏散通道上设置障碍物和堆放杂物。组织开展教育培训，组织开展应急疏散演练，提升社区居民火灾状态下的应急自救和逃生能力。