安徽滁州经济技术开发区兄弟停车场 “2019.11.23”中毒窒息事故调查报告

2019年11月23日19时左右，在滁州经济技术开发区兄弟停车场（以下简称“兄弟停车场”）内，一名洗车人员在进入运输危化品的罐车罐内清洗时，中毒窒息死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市人民政府授权滁州市应急管理局组织成立由市应急管理局为组长单位，市监委、市公安局、市总工会、滁州经济技术开发区管委会等为成员单位组成的滁州经济技术开发区兄弟停车场“2019.11.23”中毒窒息事故调查组（签名名单附后）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，并委托第三方检测机构取样检测，核实了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，形成了《滁州经济技术开发区兄弟停车场“2019.11.23”中毒窒息事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：　

一、事故相关单位、个人、车辆情况　　

（一）事故相关单位情况

1、兄弟停车场

位于滁州经济技术开发区淮安路19号兄弟汽车配件加工厂院内，负责人为自然人欧某山（身份证号码：341125xxxxxxxxxx94）。

2018年5月份，欧某山从事罐车运输业务，从安徽博特金属复合材料制造有限公司租赁该场地，作为自家罐车停车场使用。期间，欧某山购置了洗车泵、洗车枪、水管、储水桶等设备，用于自家车辆的清洗（见图一）。

图一  洗车设备

2018年10月份，欧某山出售其所有的罐车后，就将该场地作为对外经营的停车场使用，同时在停车场内从事车辆维修业务。从2018年底开始，欧某山对外开展洗车业务，洗车对象包括普通货车、危化品罐车等。

2019年8月份，欧某山以每年6万元的价格，将停车场一部分场地出租给安徽省格瑞安再生资源有限公司法定代表人梁某俊，用于回收滁州市惠科电子有限公司废品。

经查，兄弟停车场未办理工商登记、税务登记，也未向公安交通管理部门申请备案，私自从事停车场业务，属于无证非法经营。从事危化品运输车辆洗车业务，无相应的通风、防毒、检测等有限空间作业安全设备、设施，仅有的一只防毒面具还是原苏A87398罐车驾驶员钟某满几个月前留在洗车场的；同时，为逃避城管、环保部门的监管，洗车业务一般多在晚上，由欧某山清洗，废水直接排入市政下水道管网（见图二）。

图二  事故现场（市政下水道）

2、南京恩圣物流有限公司（以下简称恩圣物流公司）

成立于2014年1月22日，公司统一社会信用代码：913201160880296404（1-1）；类型：有限责任公司；注册地址：南京市六合区大厂街道新华路148号12023室；法定代表人：王某霞；注册资本：100万元整；经营期限：2014年1月22日至2034年1月21日；经营范围：道路普通货物运输；仓储服务；汽车租赁；机械设备租赁。持有中华人民共和国道路运输经营许可证，证号：苏交运管许可宁字320112305012号，证书有效期至2022年9月24日，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（罐式）。公司现有普通货车罐车3辆，雇有3名驾驶员，车辆和驾驶员证照齐全。2018年8月24日，王某霞以南京瀚博物流有限公司名义与中国石化集团南京化学工业有限公司签订《废水转运协议》，合同有效期为2018年8月24日至2019年8月23日；2019年9月2日，王某霞继续以南京瀚博物流有限公司名义与中国石化集团南京化学工业有限公司签订《南化公司厂内化工产品运输合同（公路）》，合同有效期为2019年8月31日至2020年8月30日，实际业务联系人为王某霞，承运单位为恩圣物流公司。 

经查，该公司不具备基本的安全生产条件：无安全生产责任制、无相关安全管理制度、安全规程，无安全管理机构和安全管理人员，未开展驾驶员安全教育培训等。因南京市洗车场危化品车辆清洗费用高，而且一般只蒸罐，不清洗，同时环保部门管控紧，因此公司运输危化品的车辆经常开到滁州市非法洗车场进行清洗。

3、南京瀚博物流有限公司

公司统一社会信用代码：913201167712964287；注册地址：南京市沿江工业开发区新华东路388号；法定代表人：黄某林。王某霞与黄某林同住一个小区，系好朋友关系，恩圣物流公司的3辆罐车平时就停在该公司的停车场。

4、中国石化集团南京化学工业有限公司（以下简称南化公司）

公司统一社会信用代码：91320000134751600C；注册地址：南京市六合区葛关路189号；负责人：叶某东。

《废水转运协议》显示：南化公司的“废水”主要是清洗环己酮一体化装运装置内含物料的废水。

（二）死者情况

李某宝，男，自然人，42岁，身份证号码：342422xxxxxxxxxx78，户籍地：安徽省寿县某某镇某某村某某组，与梁某俊系亲戚关系。2019年8月份，梁某俊请李某宝到滁州，负责回收滁州市惠科电子有限公司废品业务。日常，李某宝带领韩某义夫妻及杨某林只负责废品回收，不参与停车场洗车业务，并且四人就住在停车场院内紧邻洗车场的泡沫夹芯板工棚内。

（三）事故车辆情况

事故车辆号牌号码：苏A87398，车辆类型：重型半挂牵引车（罐车），所有人：南京恩圣有限公司，登记住所：南京市六合区大厂街道新华路148号12023室。使用性质：货运，车型：福田牌BJ4257SMFJB-S2；注册日期：2010年4月29日，发证日期：2015年3月31日，检验有效期：至2020年4月。该车为普通货车，无危化品运输资质，车身无相关危化品安全警示标识、标志。（见图三、图四）。

图三  事故车辆（前部）

图四事故车辆（尾部、侧面）

该车原来的驾驶员是钟某满，2019年11月份患病去世，新换了一个陶姓驾驶员。钟某满开车给南化公司拉“废水”期间，曾经多次到滁州市兄弟洗车场洗车，并将洗车情况告诉过其堂弟钟某辉，钟某辉驾驶普通货车苏AN3075也多次到滁州市兄弟洗车场洗车。

（四）现场勘察及检测情况

现场勘察发现，罐车出水口散发浓烈难闻的化学品气味；罐车罐底部沉淀大量的黑色油状的污泥；直接排放洗车废水的市政下水道井口有大量黑色油状的污泥，也散发浓烈难闻的气味。

第三方检测机构出具的《安徽基越环境检测有限公司检测报告》（基越检字第AH191292号）显示，事故涉及的罐车罐内含有高浓度的苯及氯苯。

二、事故发生的经过和应急响应情况

恩圣物流公司日常使用苏A87398罐车为南化公司拉“废水”等。 2019年11月21日下午，南化公司吕姓调度员发微信给王某霞，要求恩圣物流公司将罐车清洗干净，第二天到南化公司拉自来水。

23日晚上约7时，李某宝穿着橡胶雨裤、戴着简易棉布口罩，拿着水枪、水管下到苏A87398罐车罐内，开始清洗。此时，欧某辉洗完碗后来到罐顶，准备帮忙。上到罐顶后，欧某辉看到李某宝侧倒在罐内，喊他也无回声，欧某辉立即喊人。欧某山到后，立即戴上防毒面具，下到罐内查看，因为欧某山负过伤，李某宝体重又较重，欧某山无法将李世宝救出，于是欧某山爬到罐顶，与欧某辉一起喊人来救。散步刚回来、准备洗澡的韩某义听到呼救声，穿着短裤立即赶到现场，欧某山在未告知罐内物质危害性并未给韩某义佩戴防毒面具的情况下，要求韩某义下到罐内救人。韩某义下到罐内后，用手托着李某宝，欧某辉、欧某山和赶到的杨某林合力将李世宝拽出，放到罐顶1米远的平坦处。这时，罐内的韩某义准备往上爬时，昏倒在梯子旁，失去了知觉。杨某林看到此情况，不敢贸然下去救人，看到旁边有消防水带，就拿着水带下到罐内，绑住韩某义的身体后，立即爬上罐顶，此时杨某林已感到头昏昏的。在随后赶到的另一个年轻人的帮助下，大家合力将韩某义拉上来，放到罐顶平坦处，随即呼喊俩人，均无回应。之后，在邻居的帮助下，众人用消防水带将李某宝、韩某义从罐顶放到地面，抬到洗车场门口，等待120救护车的到来（救援期间，已有人拨打了120电话，时间为19：12:26）（见图五、图六）。

图五  事故现场（位置图）

图六  事故现场（救援用消防水带）

不久，皖东人民医院救护车赶到，紧急将李某宝、韩某义、杨某林送往医院。约19：30到达医院，值班医生立即开始抢救，经抢救

无效，医生确认李某宝已死亡，韩某义和杨某林分别留在ICU院房及神经内科住院治疗。

随后，医院打110电话报警，不久滁州市公安局开发区分局干警赶到现场，勘察事故现场并对相关人员进行问询笔录。滁州经济技术开发区管委会相关人员接到报告后也赶到现场，了解事故有关情况、指导善后处置。

晚上7点多，苏A87398罐车驾驶员钟某辉准备来取车，在快到洗车场的路上，他看到救护车开走，就到停车场问欧某山怎么回事，欧某山说清洗罐车的人中毒，比较严重。随后钟某辉、欧某山赶到医院，了解情况。抢救期间，医生问钟某辉罐车内到底是何物质，钟某辉说不知道并打电话问王某霞，王某霞也不知道。在向他人了解后，王某霞回复钟某辉说可能含有苯。在得知伤者抢救无效死亡后，王某霞就让钟某辉在家等候通知。

事故发生后，滁州经济技术开发区管委会向滁州市应急管理局报告了事故，随即市应急管理局向省应急管理局上报了伤亡事故快报。　

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成3人中毒，其中1人死亡，2人住院治疗，直接经济损失约 3万余元（事故赔偿准备走司法途径）。

四、事故原因分析　　

（一）直接原因

1、违规作业。李某宝违反有限空间作业安全管理规定，明知运输罐车罐内存在有毒有害气体并在未采取有效防护措施的情况下，冒险进入罐内作业，导致事故发生，这是事故发生的直接原因。

2、违章指挥、盲目施救。欧某山在发现李某宝中毒后，未及时报警，并违章指挥他人冒险进入罐内施救；韩某义、杨某林盲目施救，导致事故伤亡人员扩大。

（二）间接原因

1、兄弟停车场，非法经营停车场业务，并从事危化品运输车辆清洗业务。

2、恩圣公司，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，企业“三级”安全教育缺失，违规挂靠从事危化品运输业务并非法清洗危化品运输车辆。

3、南京瀚博物流有限公司，违法出借危化品运输资质，并疏于安全管理。

4、南化公司，安全生产主体责任落实不到位，对危化品运输外包单位资质审查不严，对进入厂区内从事危化品运输的车辆、人员疏于管理，未严格查验车辆、人员资质。

5、滁州经济技术开发区管委会履行属地安全生产管理职责不到位。

五、事故性质　　

这起事故是作业人员违规作业，停车场业主非法经营、违章指挥，冒险施救；相关企业管理不到位而造成的一起一般生产安全责任事故。　　

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见    

（一）建议免于追究责任人员

1、李某宝，日常负责废品回收业务，安全意识淡薄，在未采取任何有效防护措施的情况下，违规进入危化品罐车罐内从事清洗作业，导致中毒身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

2、欧某山，兄弟停车场业主，安全意识淡薄，明知不具备危化品罐车清洗条件，仍然长期非法从事危化品罐车清洗业务。在未对危化品罐车的安全风险进行分析辨识，未对罐车进行置换、清洗、通风、检测，未安排专门人员监护，未制定有效的安全防护和救援措施，违章指挥他人进入罐内从事清洗作业，事故发生后又违章指挥他人盲目冒险施救，导致事故发生和扩大，对事故的发生负有直接责任。建议由公安机关依法立案调查。

（三）建议给处分及行政处罚的单位和人员

3、钟某辉，明知兄弟停车场洗车店不具备清洗危化品罐车的基本安全生产条件，仍将危化品罐车送来清洗，对事故的发生负有重要责任，责令南京恩圣物流有限公司予以辞退。

4、兄弟停车场，无证非法经营停车场，从事停车、洗车业务，对事故的发生负有直接管理责任。建议由公安交通管理部门、滁州经济技术开发区管委会予以立即取缔，并由市场监管部门对其无照经营行为依法进行处罚。

5、王某霞，南京恩圣物流有限公司法定代表人，对公司安全生产工作全面负责，未依法履行法定的安全生产职责，建立健全公司安全生产责任制和规章制度；未对驾驶员开展安全生产教育培训。事故当日，违章指挥他人将运输危化品的罐车交由不具备安全清洗条件的个体洗车店清洗，对事故的发生负有直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第五条、第十八条、第二十一条、第二十五条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第九十四第（一）、（三）项之规定，建议处1.5万元罚款。

6、南京恩圣物流有限公司，安全生产主体责任不落实，未依法设置安全生产管理机构、配备专职安全管理人员；未对驾驶员开展安全生产教育培训；安全管理缺失，长期默许驾驶员到无危化品罐车清洗资质的洗车店进行清洗。对事故的发生，负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第13号）第九十四条第（一）、（三）项之规定，建议处4万元罚款。对其违规使用普通罐车运输危化品的行为，建议由南京市交通运输管理部门依法进行处罚。

7、南京瀚博物流有限公司，违法出借危化品运输资质，建议由南京市交通运输管理部门依法进行处罚。

8、南化公司，安全生产主体责任落实不到位，对危化品运输外包单位管理缺失，建议由南京市应急管理局依法进行处罚。

七、事故防范和整改措施建议　　

滁州经济技术开发区两年内连续发生类似事故,教训及其深刻。为认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施建议：

一、进一步明确机动车停车场安全生产行业监管理职责和属地监管职责

    按照《滁州市机动车停车场建设和管理办法》、安全生产“三个必须”、“谁主管谁负责，谁审批谁负责”和属地监管的规定，进一步明确公安交通、市场监管部门的行业监督管理职责和开发区管委会属地监管职责，组织开展针对机动车停车场非法运营方面存在的安全隐患，严厉打击未经批准设立、非法运营的停车场。

二、进一步明确机动车洗车店安全生产监督管理职责

市场监管、城管、生态环境等部门要按照职责分工，共同配合，对辖区内机动车洗车店进行专项安全隐患排查。对排查出的安全隐患，逐项建立隐患清单，督促洗车店制定整改方案，逐个落实。对侵占城市道路、无证违法开展洗车业务的洗车店违坚决予以取缔；对非法处理危废的洗车店坚决予以打击。

三、切实加强宣传教育

公安交通管理部门、滁州经济技术开发区管委会、各街道办事处要强化安全知识宣传，加强对辖区内个体机动车停车场、洗车店等经营者的安全生产宣传教育和安全知识培训，充分发挥社区居委会在安全宣传育、管理方面的作用，加强巡查、劝导，及时发现、报告、跟踪安全隐患及违法行为，坚决防范类似事故的再次发生。