河北省张家口市桥东区康美会馆有限公司“1.30”较大锅炉灼烫事故调查报告
一、事故单位情况
有员工98名，内设办公室、维修部等16个部门。公司法定代表人韩熙成；经理郁海斌，负责公司经营管理工作。维修部经理戈世虎，负责锅炉运行、维护等工作；司炉工王砚忠、李志刚，均持有锅炉操作资格证。
二、涉事锅炉及现场勘查情况
（一）事故单位大气污染治理工作完成情况。
（二）事故现场情况。
（三）涉事锅炉情况。
（四）事发前锅炉运行情况技术推断。
三、事故发生经过和事故报告与应急处置情况
（一）事故发生经过。
（二）事故应急处置与报告情况。
四、事故发生原因及性质
（一）事故发生的直接原因。
(二)事故发生的间接原因。
1、康美会馆安全生产管理责任落实不到位。
（1）安全生产主体责任不落实。法人代表韩熙成长期不在岗，未履行法人代表(执行董事)工作职责。经理郁海斌法律意识淡薄，默许恢复启用已明令淘汰的燃煤锅炉；安全意识淡薄，没有设立安全生产组织机构和配置安全生产管理人员，未建立公司安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，未对员工开展三级安全生产教育和考核。
（2）现场违章指挥、违章作业。维修部经理戈世虎盲目组织启用已明令淘汰的燃煤锅炉，未对作业现场、设备进行安全检查、确认。司炉工李志刚、维修工刘德河对安全阀失效的情形不检不察，冒险作业；未对锅炉运行压力进行全程实时监控，未按规程操作打开锅炉与分气缸连接的主蒸汽管道阀门，致使危险源点失控。
（3）对上级工作要求漠然置之。康美会馆没有按照桥东区政府“六个专项”百日攻坚行动安排制定安全生产事故隐患大排查大整治攻坚行动方案，不作传达、不作安排、不予落实，致使重大事故隐患得以长期存在，并死灰复燃。
2、地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。
（1）张家口市环境保护局桥东区分局。作为落实大气污染防治淘汰燃煤锅炉的牵头部门，对列入桥东区燃煤锅炉淘汰计划的康美会馆燃煤锅炉拆而不除、废而未弃，工作履职不到位。
（2）桥东区市场监督管理局。作为辖区内特种设备安全监管的职能部门，在康美会馆淘汰燃煤锅炉工作中，没有督促该企业及时办理锅炉注销手续。
（3）桥东区红旗楼办事处。作为辖区内落实大气污染防治淘汰燃煤锅炉的配合部门，在对康美会馆淘汰燃煤锅炉工作中，未完全履职。作为康美会馆的属地监管单位，对涉事企业的安全生产工作履职不到位。
（4）桥东区人民政府。对全市大气污染防治淘汰燃煤锅炉工作的部署和要求组织领导不力，对有关部门落实监管责任情况失察。
（三）事故性质认定。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免于责任追究的人员。
1、李志刚，男，康美会馆司炉工。未对锅炉运行压力进行全程实时监控，在安全阀超期未检的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2、刘德河，男，康美会馆维修工。没有锅炉操作资格，违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3、戈世虎，男，康美会馆维修部经理。无视政府法令，具体组织启用国家明令淘汰且不具备安全条件的设备，违章指挥，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）司法机关已追究责任的人员。
1、郁海斌，康美会馆经理。未履行经理安全管理职责。特别是默许维修部戈世虎等人启用国家明令淘汰且已不具备安全条件的锅炉，导致了事故的发生，对事故发生负直接管理责任。公安机关已立案侦查，2月3日经桥东区检察院批准执行逮捕，现羁押于张家口市看守所。
（三）建议行政处罚的人员。
1、韩熙成，康美会馆法定代表人、执行董事。未履行法定安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任；且事故发生后迟报。分别依据《安全生产法》第九十二条第（二）项、第一百零六条第二款规定，建议由桥东区应急管理局对其处2018年度个人年收入40%、60%合计100%罚款，两项共计3.99万元。
2、张全胜，河北红石投资集团有限公司法定代表人。未有效履行出资人监督管理职责，对事故的发生负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议由桥东区应急管理局对其处以2018年度个人年收入40%的罚款，计 3.504万元。
（四）建议党纪政务处分的人员。
1、李何，群众，原张家口市环境保护局桥东分局执法大队副大队长。在对康美会馆燃煤锅炉淘汰工作中，没有按规定要求将列入桥东区燃煤锅炉淘汰计划的燃煤锅炉拆除到位，对本起事故发生负直接责任。建议依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，给予其政务记过处分。
2、赵晓飞，中共党员，原张家口市环境保护局桥东分局副局长，分管分局大气办工作。在康美会馆燃煤锅炉淘汰工作中组织领导不力，对本起事故发生负主要领导责任。建议给予党内警告处分。
3、马雪川，中共党员，桥东区市场监督管理局特种设备安全监察股股长。在对康美会馆淘汰燃煤锅炉工作中，没有督促企业及时办理锅炉注销手续，对本起事故发生负直接责任。建议给予党内严重警告处分。
4、吴杰，中共党员，桥东区市场监督管理局副局长，分管特种设备安全监察股工作。在康美会馆淘汰燃煤锅炉工作未督促企业及时办理锅炉注销手续，工作失察，对本起事故发生负重要领导责任。建议给予党内警告处分。
5、刘洋，中共党员，红旗楼街道办事处环保所所长。在对康美会馆燃煤锅炉淘汰工作中，履职不到位，对本起事故发生负直接责任。建议给予党内警告处分。
6、任晓粤，中共党员，红旗楼街道办事处副主任。在对康美会馆履行安全生产属地监管职责中，履职不到位，对本起事故发生负领导责任。责令其向桥东区人民政府作出深刻检查。
（五）建议作出检查的单位。
1、责成张家口市生态环境局桥东分局分别向桥东区人民政府、市生态环境局作出深刻检查。责成桥东区市场监督管理局、红旗楼办事处分别向桥东区人民政府作出深刻检查。
2、责成桥东区人民政府向张家口市人民政府作出深刻检查。
（六）建议行政处罚责任单位。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任，全面提高企业本质安全水平。康美会馆要增强安全生产法制意识，坚决守住安全生产的“红线”和“底线”，严格规范生产经营行为；要强化一线作业人员、重点是特种作业人员的安全生产教育培训，切实提高员工安全素质和安全意识，杜绝“三违”行为；要加强非高危行业危险源点和重点部位的风险辨识和管控，严格落实安全生产规章制度，切实提升企业安全生产管理水平。
(二)贯彻落实上级重点工作部署要坚决彻底，标准执行要到位、不留余地，严防死灰复燃。张家口市生态环境部门要立即牵头组织对列入全市大气污染治理计划的淘汰燃煤锅炉开展“回头看”工作，监督指导各责任县区政府重点盯紧、盯死存在争议和纠纷问题的淘汰燃煤锅炉，必须严格按照淘汰标准，坚决切实做到“烟囱倒地、锅炉移位、断管断电、清除原料”，使其不再具备复产条件；必要时可以进行破坏性拆解，以绝后患。
（三）扎实开展锅炉安全生产隐患大排查大整治专项行动。张家口市市场监督管理局要按照市安委办《进一步开展锅炉安全隐患大排查大整治专项行动方案》要求，立即会同有关部门对全市范围内的淘汰锅炉、在用锅炉、新装锅炉开展一次全覆盖、无盲区的专项安全检查，建立各部门协调联动机制，层层压实各级监管责任，坚决遏制各类锅炉事故发生。
（四）认真履行职责，始终把“打非治违”作为当前和今后一个时期特种设备安全监管工作的关键性措施。张家口市市场监督管理部门要切实履行专业监管职能，会同有关部门组织开展“有计划、规范化、全覆盖”的“打非治违”联合执法行动，严厉打击取缔非法制造、安装、使用特种设备的违法行为，严肃查处特种设备领域安全附件和安全装置超期未检、特种作业人员无证上岗等违法违章行为。对存在违法行为的特种设备使用单位，依法责令限期改正，严格落实监管措施；对非法使用特种设备和限期整改未达到要求的，一律依法关闭取缔；对经责令整改后仍发生非法违法行为的单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究责任。
（五）加强相关行业和企业的安全教育培训，全面提升各类人员的安全生产素质。桥东区政府及其有关部门要深刻汲取本起事故教训，进一步加大辖区内服务行业的安全宣传教育培训力度，提高非高危行业从业人员、尤其是生产经营单位主要负责人的安全意识。针对康美会馆要立即组织开展一次上至董事长、下到每一名员工的安全生产分类教育培训，强化管理层安全生产意识，提升职工专业技术水平。各级安全监管部门在今后的执法检查中，要将随机抽取一线员工、安全管理人员、企业负责人进行安全生产知识考核作为一项必查内容，经考核不达标者必须进行再教育、再培训。
（六）进一步规范生产安全事故信息报告工作，严格落实事故报告时限。全市负有生产安全事故报告职责的各级政府、部门和事故企业要严格落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，汲取本起事故信息上报滞后的问题教训，规范生产安全事故报告工作，畅通信息报送渠道，建立健全反应快速、运行有序的应急值守和事故信息报告处置制度，有效应对处置生产安全事故，及时准确报告事故信息。
张家口市人民政府康美会馆有限公司“1·30”较大锅炉灼烫事故调查组