宁夏某100MW风电项目“7.15”主机坠落事件调查报告
一、工程概况
宁夏某100MW项目工程规划用地面积为26.4亩，海拔高程在1280～1380m之间。工程建设50台2.0MW风力发电机组，总装机容量100MW，新建一座110kV升压站。工程采用独立承包的形式，于2018年9月19日正式开工建设。
其中，#47风机吊装为本工程风机及箱变安装II标段工程，2019年4月13日II标段首台风机开始吊装。
截止事件发生前, 风机及箱变基础工程、检修道路工程、升压站土建及电气安装工程、110kV送出线路工程、风机及箱变安装工程I标段全部施工完毕。风机及箱变安装工程II标段受风机到货影响完成风机吊装11台；35kV一、二回集电线路完工，三、四回集电线路受风机吊装影响，线路架设完成了工程量的98%。2019年6月29日新建110kV线路及110kV升压站一次性倒送电成功。
二、事件发生经过
事件发生主要过程
截止2019年7月14日吊装单位已完成六期11台风机吊装作业。2019年7月15日9时50分左右，现场风速约3-4m/s,天气情况阴，吊装单位在未通知建设单位的情况下，开始进行#47风机主机吊装作业，首先将主机提升至离地面约80公分至90公分处，对主机运输台车螺栓和防偏航装置螺栓进行拆卸，随后对主机机位进行调整，将机头调整至吊车方向后，开始起吊。大约10时10分左右，主机在起吊大约20米高时，突然发生主机坠落。主机厂家现场负责人李某某在现场看到主机发生坠落后，第一时间给建设单位项目经理华某某打电话简短报告现场主机舱坠落事情（事后查阅通话记录时间为10时11分），并确认现场无人员伤亡。大约10时15分建设单位张某赶至现场，于第一时间将现场情况汇报部门主任李某，接到现场汇报后，李某立即将情况汇报公司领导，并于10时50分左右，同华某某、李某某、董某某赶到现场并对现场情况进行勘察。经现场详细查看，发现主机坠落至地面后处于底部朝上、机尾面对吊车、机头背对吊车的状态，机舱外壳严重受损、机舱内部发电机及部分设备受损，机头处吊带断裂掉落至地面、大部分吊带压至受损的机舱下。随后对现场情况进行拍照取证，同时，要求施工单位对现场设置警戒线，禁止现场各施工单位无关人员进入警戒区域，并将主机舱用篷布遮盖，做好现场保护工作。
三、事件发生的原因
（一）事件经过分析
#47风机主机在7月15日10时10分左右起吊至大约20米高时，机舱尾部靠近塔筒侧的花篮螺栓首先脱落，紧跟着机舱尾部另外一侧花篮螺栓也脱落，随即整个机舱尾部坠落，由于机舱头部的单点吊带受到吊具的碰撞发生断裂，造成机舱头部从吊具上脱落，随后整个机舱在空中发生翻转，最终机舱上部着地，机尾朝向主吊车方向，机头背向主吊车方向。
（二）直接原因
经联合调查组现场调查及对现场各参与方的访谈并参考各方意见，调查组认为此次事件的直接原因为机舱专用吊索具检查、使用不当，造成与机舱连接的一侧花篮螺栓首先脱扣，另一侧花篮螺栓拽脱，进而引发吊带钝器割裂，导致机舱从约20米高空坠落、主吊机械臂杆受损。
四、事件发生后处理情况
（一）事件发生后安排部署
7月15日14时50分左右，集团公司安委会副主任及安环部相关人员，赶到现场了解事件情况，召开现场会议，要求公司尽快组织人员调查事件经过、分析原因、做好责任认定工作，尽快恢复后续风机吊装工作。
7月15日-17日公司多次组织监理单位、风机吊装单位、风机厂家、吊具厂家共同到现场对现场情况以及主机受损情况进行现场勘察，并对主机坠落原因及现场发生经过进行分析。7月18日公司项目安委会召开专题安委会会议，讨论确定了成立联合调查组的相关事宜，明确了联合调查组人员组成和职责。
（二）事件发生后工作开展情况
1、7月17日吊装单位放下主吊吊臂，开始拆车，7月18日上午吊车厂家对主吊车进行全面详细检查，经检查判断主吊车吊臂由于吊具碰撞受损不能正常使用。7月18日下午吊装单位进行组车，为防止#47风机三、四节塔筒由于大风等原因对风机塔筒或其他设备造成损失，7月19日早上吊装单位用主吊将第四节塔筒暂时提住，7月19日下午联合调查组全部成员到现场再次进行现场勘察，并对事件原因组织各方进行分析讨论。7月20日上午10时10分左右为防止#47风机三、四节塔筒发生衍生事故，吊装单位将三、四节塔筒拆卸至地面。
2、7月28日主吊车厂家完成了两节受损吊臂的维修更换工作，转场至#46风机机位并完成组车工作，经吊车厂家检测不满足国标规范要求，于8月16日再次完成一节吊臂的维修更换工作，现等待吊车厂家出具检测报告。截止8月14日，监理单位完成了吊装单位现场人员资质、辅吊车资质的重新审核。吊装单位对现场作业人员进行了安全教育培训并进行了考试，8月19日公司组织风机厂家、吊装单位、监理单位以及我公司检修班组人员四方共同进行的安全交底和技术交底。
3、8月4日风机厂家组织重新提供的吊带、吊具到场，相关合格证齐全，需重新生产的#47主机正在备料中。截止8月21日，六期主机到货19台，共计到货44台；叶片到货20套，共计到货45套；轮毂到货15套，共计到货40套；21日轮毂发出两台，预计23日发出2台，后续6台正在生产中，预计8月底前能够发出。
4、风机厂家动态调试工作于8月15日开展，目前已完成10台风机的动态调试，预计8月底前完成25台风机动态调试工作。
5、公司已联系银川仲裁委员会对本次建设合同纠纷进行仲裁法律服务，法律仲裁代理律师正在进行招标，相关其他工作正在推进中。
五、暴露出的问题及防范措施
（一）暴露出的问题
7月19日，联合调查组对吊装单位资质、作业人员资质、吊装方案、现场安全交底、技术交底、保险情况等资料文件进行了查阅，对事件现场进行了勘察，对事件发生时现场人员进行了访谈，发现在风机吊装作业过程中，吊装单位、风机厂家、监理单位及新能源公司在管理环节中存在以下问题：
1、吊装单位现场吊装作业人员未严格执行吊装方案，起吊前未对花篮螺栓进行认真检查确保吊点连接牢靠，作业人员责任心不强、业务技能欠缺；吊装单位现场安全管理不到位，在我公司多次强调吊装时要通知业主和监理到场才允许作业的情况下，吊装单位未按要求通知我公司人员便擅自开始吊装，严重违反了现场安全管理规定。
2、风机厂家在吊装前虽进行了技术交底，但对花篮螺栓至少旋入多长没有详细的说明，现场对设备起吊的监督指导不到位。
3、监理单位未严格履行现场安全监督职责，对吊装现场作业过程旁站监督不到位。
4、新能源公司在对施工现场的安全监督、管理不到位。
（二）防范措施
1、要求项目各参建单位，以本次主机坠落事件为警示，组织学习有关安全管理的要求，查找工程建设过程中的危险点，制定相应的防范措施。真正从思想上提高安全意识，增强责任心，确保在后续的工程建设中不发生任何安全事件。
2、要求吊装单位要加强现场安全管理，严格履行合同规定的安全生产主体责任，严格执行吊装方案，起吊作业前必须按要求通知业主和监理单位。监理单位、风机厂家、吊装单位应安排专人对吊装作业全过程严格实施旁站监督，新能源公司应加强现场的安全监督，确保吊装作业安全。
3、要求吊装单位更换部分作业人员，增加起重工技术人员，充实吊装人员的技术力量，加强对作业人员施工前的安全教育，对所有作业人员必须再次进行安全教育培训，不知道的事项要及时提出并询问，确保作业人员具备必要的安全生产知识、熟悉现场安全管理制度、吊装操作规程、熟练掌握吊装方案。
4、要求吊装单位吊装作业前应加强对吊索具的检查及管理、并正确使用，现场起吊作业时项目负责人及专职安全员应对起吊作业的全过程实施安全管理，杜绝现场无人管理监督的情况下进行任何施工作业。
5、要求风机厂家对吊装作业指导书进行补充完善，明确吊索具的检查要求、使用标准和注意事项，组织吊装单位作业人员重新进行技术交底。
6、要求监理单位重新组织对吊装方案增加的部分内容进行过审定，在吊装复工前必须完成审定。
7、要求监理单位严格履行现场安全监督管理职责，重新组织对现场作业人员的资质进行审查，督促对维修后的吊车进行全面评估和完成现场载荷试验确保吊车安全可靠，对新到的吊索具认真进行相关资料的审核，对吊装现场作业过程严格实施旁站监督，加强对吊装单位的安全管理。
8、新能源公司加强对监理单位、施工单位及风机厂家的管理，明确各方的安全责任、强化现场的安全管理、监督各方认真履行各自的职责。严格按照集团公司安委会要求，做好作业施工的安全监督职责，确保吊装作业安全，杜绝再次发生类似事件。
9、新能源公司做好吊装单位、风机厂家的组织协调工作，督促相关责任方尽快完成吊车维护修复、吊索具的重新发货以及后续风机供货工作，协调各方在7月底恢复后续风机吊装作业，确保工程安全、质量、进度，力争8月底前完成风机并网调试的目标。
10、新能源公司生产管理部加强项目安全管理，安排好人员做好后续施工现场的安全监督工作，部门管理人员及吊装负责人员要经常深入现场对现场安全监督情况进行检查，准确掌握吊装作业中的存在的问题并及时协调解决。
11、新能源公司检修班组制定好详细的现场安全监督排班表并严格执行。同时，制定现场安全监督情况记录表由现场安全监督责任人进行详细填写并签字确认。
12、新能源公司检修班班长、技术员每天及时了解风机吊装情况，做好人员安排，确保安全监督人员及时到场对吊装作业实施全过程监督。
13、加强班组人员培训，重点明确现场安全监督职责、监督项目，吊装前做好相关安全检查工作，对现场发现的问题及时指出并汇报相关人员，对违反吊装方案的情况坚决要求停止作业。
六、事件责任认定和对责任者处理的意见
（一）责任初步认定
1、施工单位：
作为项目风机吊装的主体施工单位，未按照合同约定认真履行施工单位的安全生产主体责任，未按技术交底作业、违章操作，在起吊作业前未对机舱专用吊索具进行全面详细检查、使用不当，造成机舱在起吊过程中发生高处坠落，对本次事件负有直接责任和主要责任。
2、风机厂家：
作为宁夏项目风机制造商，在吊装前的技术交底时未对专用吊索具的使用标准及注意事项进行详细的交底，造成吊装单位在使用吊索具时检查不到位、使用不当，对本次事件负有次要责任。
3、监理单位：
作为宁夏项目监理单位，未严格履行现场安全监督职责，对吊装现场作业过程旁站监督不到位，对本次事件负有主要安全监督管理责任。
4、建设单位：
作为宁夏项目建设单位，对施工现场的安全监督、管理不到位，对本次事件施工单位的监督管理负有安全监督管理责任。
（二）处理意见
由于吊装单位对联合调查组认定的责任不接受，对于施工单位、监理单位的处罚待本事件法律仲裁结果生效后再研究处罚事项。
新能源公司针对“7.15”主机坠落事件，本着从严处理的原则，召开党总支扩大会议，经讨论,与会人员认识到发生本次事件应负的责任,对相关责任人提出了如下初步处理意见：
1、董事长，公司法定代表人，对本次事件负有安全管理领导责任。给予批评教育处分，考核6000元；
2、总经理，公司安全生产管理主要负责人，对本次事件负有安全管理领导责任，给予批评教育处分，考核5000元；
3、副总经理，公司安全生产管理分管负责人，对本次事件负有安全管理领导责任，给予批评教育处分，考核5000元；
4、华某某：项目经理，五六期项目主要负责人，对本次事件负有直接安全管理责任，给予批评教育处分，考核4000元；
5、李某：项目部安全负责人，五六期项目安全管理负责人，对本次事件负有直接安全管理责任，给予批评教育处分，考核3000元；
6、崔某某：项目部成员，五六期项目风机、箱变安装工程负责人，对本次事件负有直接安全监督管理责任，考核1000元；
7、张某：项目部成员，五六期项目风机、箱变安装工程负责人、事件发生当日现场值班负责人，对本次事件负有直接安全监督管理责任，考核1000元；
8、李某某：检修班安全员，事件发生当日检修班值班负责人 未对当日吊装安全监督人员做好安排，对本次事件负有安全监督直接责任，考核2000元；
9、魏某某、胡某某：检修班班员，事件发生当日检修班值班人员，当日吊装安全监督不到位，对本次事件负有安全监督直接责任，分别考核1000元；
10、董某某：检修班班长，对本次事件负有相关责任，考核500元。