黑龙江龙煤双鸭山矿业“11·4”较大顶板涉险事故调查报告
2019年11月4日4时0分，黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东荣二矿（以下简称“东荣二矿”）发生一起较大顶板涉险事故，造成7人被困。
一、事故企业基本情况
（一）煤矿基本情况
东荣二矿隶属于龙煤集团所属的双鸭山矿业有限责任公司，该矿位于双鸭山市集贤县境内，距市区58公里，井田面积26.16平方公里。该矿1990年12月开工建设，1995年正式投产，核定生产能力260万吨/年。
（二）矿井开拓、开采、地质情况
该矿采用立井、单水平、集中大巷、分区石门开拓方式，生产水平为-500米水平。矿井共有4个井筒：主井、副井、一号风井、二号风井，目前共有7个采区，4个生产采区分别是：东二上采区、南四上采区、南二中采区、中一上采区；2个准备采区分别是：南二下采区、东二下采区；1个开拓采区西一下采区。可采煤层16层煤，目前开采16、17、18、24号层。截止2018年末可采储量剩余10581.6万吨，服务年限29.1年。矿井绝对瓦斯涌出量2.7046m³/min，相对瓦斯涌出量0.6037m³/t，为低瓦斯矿井。矿井最大涌水量260m³/h。正常涌水量220-240m³/h，水文地质条件中等。矿井所有开采煤层进行煤层自燃倾向性鉴定，鉴定结果为容易自燃和自燃煤层。现开采的煤层冲击危险性经山东科技大学评价为无冲击危险。
（三）生产系统情况
1.通风系统。采用两翼对角式通风，通风方法为抽出式。入回风井筒共计4条，2条入风井分别是主井、副井，2条回风井分别是一号风井、二号风井。矿井总入风量12304m³/min，总排风量12917m³/min，矿井总进风量比109.6%，有效风量率88.7%。
2.供电系统。矿井采用双回路60千瓦供电，其中红东甲线来自红兴隆变电所,荣集线电源来自长安变电所。地面高压负荷均采用6千瓦电压供电。井下中央变电所设在副井井底车场并与主排水泵房组成联合硐室，高压及低压均为单母线分段接线方式。入井电缆5路，5路电源分别取自地面变电所的两段上，在中央变电所31台KYGZ-H-10型高压开关柜形成单母线分三段运行，三段之间通过联络柜可互为备用，分别供至各采区变电所。
3.提升运输系统。主井井筒直径为5.5米，选用一台JKM4×4(I)E型多绳摩擦提升机,电机功率2550千瓦，提升高度615米，用于原煤提升。副井井筒直径为7.5米，装备1.3吨矿车双层四车一宽一窄罐笼，选用一台JKM-3.25×4（I）E型多绳摩擦提升机，电机功率1250千瓦，提升高度569.17米，用于运送物料、设备。辅助人行罐采用JKM-2.8×4（I）型多绳摩擦提升机，电机功率461千瓦，作为辅助提升设备，其作用为提升人员升、入井。
4.排水系统。井底设有一处集中排水水泵房，为-500中央水泵房。配备型号MD280-65×10（Z）自吸式矿用耐磨水泵5台，两台工作、两台备用、一台检修。矿井涌水由五台主排水泵经两条管路（一用一备）由井筒、工业广场排至二道河。井底车场水仓4个：矿井水仓总容量6814立方米。
5.压风系统。地面工业广场内有压风机房一座，安装4台SA375W型螺杆式压风机，总供风量252m³/h。主干管路压风机房至副井入井段直径8寸，长度870米；井下主干管路直径8寸，长度1434米，6寸，长度2450米，分支管路4寸，长度23150米，分支管路2寸，长度21200米。副井下两翼分支各设置了一台油水分离装置。
6.洒水消防系统。地面工业广场内有静压水池一处，容量800立方米，场外2号风井有静压水池一处容量400立方米，矿井静压水池总容量1200立方米，至少可供井下6小时使用，并有防冻设施。主干管路副井段和2号风井井筒段直径6寸，长度996米；井下主干管路直径4寸，长度10280米；分支管路直径2寸，长度28410米。供水管路的管径与强度，能满足该区段负载的水压和水量的要求。
7.井下安全避险“六大系统”。安全监控系统使用煤科总院沈阳研究院生产的KJ999X型煤矿安全监控系统。人员位置监测系统采用江苏三恒科技股份有限公司KT109-R型和KJ128型结合布置。压风自救系统和供水施救系统管路已延接到所有采掘工作面（距工作面不超30米）。通信联络系统采用浙江大华DH-2000数字调度通讯系统，井下使用115台本质安全型防爆电话机。该矿井下设有3处自救器接力站并配备3个移动式避难舱。
（四）矿井证照信息、管理机构人员设置及持证情况
该矿证照齐全且均在有效期内。采矿许可证（编号C1000002009081120035118），有效期至2031年4月30日，安全生产许可证（黑）MK安许证字[2004]0304，有效期至2022年9月29日，营业执照（统一社会信用代码912305007726002766），营业期限为长期。该矿配备中级以上管理人员12人、各专业副总工程师6人，以上人员均已取得安全生产知识和管理能力考核合格证。
（五）对事故工作面检查情况
该矿中一上采区边界16层一面皮带道于7月15日开始施工，双鸭山矿业公司相关部室对该工作面共检查12次，查出隐患问题27条。其中该面9月25日揭露断层后，双矿公司相关部室对该面共检查6次，提出隐患问题13条，多次提出皮带道帮顶破碎，存在顶板冒落危险，要求停止掘进并采取有效措施加强顶板支护。该矿针对检查提出的要求于9月27日制定了《中一上采区16层一面皮带道过断层措施》，现场加打顶板锚索支护，并于10月30日制定了《中一上采区16层一面皮带道断层二次加强支护措施》，但在事故发生前该措施尚未组织实施。该皮带道施工以来，该矿相关科室共对该面检查38次，提出隐患问题61条。9月25日揭露断层后，相关科室对该面共检查13次，提出隐患问题30条。其中10月29日东荣二矿生产科、地测科等五部门，对中一上采区16层一面皮带道进行了安全生产标准化验收时，发现该巷道左侧片帮严重、顶板下沉明显、支护存在较大质量问题，验收组提出了整改意见要求补强支护，但现场并未按要求及时进行整改。
二、事故基本情况
（一）事故区域情况
1.区域位置。发生事故地点位于中一上采区边界16层一面皮带道H127#点前66米-102米处（图1），该皮带道设计长度488m，支护断面9.5m2，宽度3.8m，巷道高度2.5m。
图1 事故区域平面图
2.支护形式。揭断层前，支护形式为“锚带”支护，顶板打设4排φ20mm×2.0m螺纹钢锚杆，锚杆间排距1.0m×1.0m，采用3.4m“W”型钢带；揭断层后，支护形式为“锚网带索”联合支护，顶板打设4排φ20mm×2.0m螺纹钢锚杆，锚杆间排距0.8m×1.0m，顶板打设两排φ21.8mm×4.2m锚索，锚索间排距1.6m×2.0m。护帮支护，左帮打设3排、右帮打设2排φ18mm×2.0m麻花式树脂锚杆，帮锚间排距0.8m×1.0m，打设支护区域采用3.4m“W”型钢带、挂金属菱形网。
（二）事故现场情况
顶板冒落范围为H127#点前66米至102米，长度36米，最大冒落宽度3.8米，冒落高度2.8-6.0米。皮带道H127#点前66米处巷道开始变形，66-87米及94-102米段半断面充填（图2），87-94米全断面堵严（图3、图4），堵严段巷道顶底板局部存在变形现象，侧向挤压现象明显。事故波及范围为冒落点里侧皮带道及切眼。中一上采区边界16层一面皮带道H127#点前102米至134米巷道支护情况完好，中一上采区边界16层一面切眼H130#点至点前63米，施工切眼，切眼内支护情况完好。事故地点监测监控系统、供电系统断电，工作面通讯联络线断线。人员位置监测系统完好，工作面供水、压风管路完好，供水施救系统和压风自救设施完好。
（三）事故经过
2019年11月4日零点班，东荣二矿入井作业人员238人。其中采煤54人、采煤安装16人、掘进101人、掘进安装6人，其他61人。采安队8人在中一上采区16层一面皮带顺槽运单体支柱、液压泵和敷设高压胶管。711队7人负责中一上采区16层一面切眼掘进工作。
11月3日22时40分，711队副队长王贵成组织召开班前会，出勤人员为王贵成、张新、刘美健、昝士刚、刘可民、郭宏伟、齐海峰共7人，会上布置现场工作任务：张新、刘美健、昝士刚3人负责打设炮眼，王贵成带领刘可民、郭宏伟、齐海峰共4人负责领取火工品。23时20分左右，小班人员集体入井，张新、刘美健、昝士刚3人于11月4日00时10分左右进入工作面打设炮眼。王贵成等人领完火工品放入工作面火工品存放箱后，各自分头干活。3时20分左右70个炮眼全部打设完毕，3时40分左右开始打设帮锚，3时50分左右帮锚打设完毕。开始出货，由张新开耙斗机，王贵成看守二台皮带头，刘美健、刘可民、昝士刚清理切眼内浮货。3时55分齐海峰向王贵成汇报“皮带道中部绞车不起车”，王贵成安排刘可民过来看守二台皮带，自己去查看绞车状况，行至冒落区26米左右时发现下帮顶板掉渣，原地观察2至3分钟后开始冒落大块，立即后退撤离危险区域并喊话发出警告，在退后20米左右时顶板岩石大面积冒落。
4时08分，在中一上采区16层一面皮带道作业的采安队班长刘海明听到声响后发现皮带道25千瓦绞车往里100米处顶板岩石冒落，立即电话向矿调度室汇报。通过查询人员位置监测系统和虹膜考勤系统，核实中一上采区16层一面切眼有7名作业人员被困，分别为掘进工王贵成、张新、刘可民、郭宏伟、昝士刚、刘美健6人，安检员张志斌1人。
（四）人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，直接经济损失212720.68元。
三、事故应急救援情况
（一）事故现场应急处置
11月4日5时30分，公司启动事故应急预案，组织抢险救援，并成立事故应急救援指挥部，公司董事长宫延明担任总指挥，副总经理、总工程师孙久政任副总指挥，公司副总经理、矿长李春任井下现场指挥，指挥部下设井下抢险、事故救援、技术保障、通讯联络、交通运输、治安保卫、后勤保障、家属安抚、安全保障等9个工作组，成立120余人的救援队伍全力抢险救援。结合实际研究制定了施救方案，由公司和矿相关人员组建4个工作组，分三班作业。
4日18时许，国家煤矿安全监察局事故调查司二级巡视员王守龙等3人赶到东荣二矿，结合险情迅速成立了由王守龙、赵中超、张瑞庭、卢连宁、孙成坤五人组成的事故救援总指挥部，全面负责救援指挥决策等工作。总指挥部认真贯彻落实上级领导指示批示精神，充分调动龙煤集团、双鸭山矿业公司、双鸭山市政府及所辖相关部门和单位力量，合力开展抢险救援。一是调整完善抢险救援组织机构，组长由矿业公司董事长、党委书记、总工程师担任，下设抢险组、现场救援组、技术保障组、家属安抚组、舆情管控组等11个工作组；二是加快恢复巷道，用小断面架棚方式安全迅速打开抢险通道；三是安排专人现场监管打钻和恢复巷道工作，防止次生事故发生；四是在冒落区外10米向开切眼处打钻，预计施工长度100米、10小时打透，第一时间打开供应给养和联络通道；五是龙煤集团及所属煤矿，全面排查安全隐患。东荣二矿停产整顿，抽调精干人员参与抢险救援，其他人员进行学习培训。
4日18时23分，现场救援人员通过敲击压风管路与被困人员取得联系，并与被困当班副队长王贵成喊话获知被困7人状态良好。事故救援总指挥部研究决定进一步优化和调整救援方案：一是集中力量恢复冒落区巷道；二是继续在冒落区后部10米处右侧巷帮煤体施工钻孔；三是停止事故巷道下方南二下-500回风巷打钻工作。
5日2时50分，用灌水的办法确认巷道到工作面的水管畅通后，采取热熔管串接引入油丝绳的办法穿过水管，把油丝绳一端送到冒顶区域内侧被困人员手中，被困人员通过拉扯油丝绳获得火腿肠等食物补给。
5日3时20分，恢复与被困人员电话通讯，进一步确认了7人身体和精神状态良好。及时组织家属与被困人员通话，互相安抚情绪，使被困矿工坚定了脱险信心。
5日11时37分，打通冒落区巷道救援通道；11时50分，第一名被困人员从冒落区自行走出；11时55分，最后一名被困人员从冒落区自行走出,被困人员全部安全脱险。
5日12时40分，涉险7名矿工全部安全升井，并由救护车送至双矿公司医院及市人民医院进行全面检查。
本次救援共累计恢复冒落区巷道30.1米，施工钻孔85米。
（二）事故信息报告及响应
11月4日4时08分，东荣二矿调度员毛英鑫接到采安队班长刘海明汇报，得知中一上采区16层一面皮带道25千瓦绞车往里100米处冒顶，立即通知矿长李春、总工程师慕杨、安全副矿长于战友、掘进副矿长宋福邦等相关人员。矿相关人员初步了解情况后，于4时47分向公司安全生产指挥中心汇报711队冒顶事故。同时，李春矿长下令启动矿应急救援预案，成立应急指挥部。公司安全生产指挥中心接到事故汇报后，立即安排救护队出队到二矿，并汇报公司安全生产指挥中心主任孙义、生产副总经理赵维国（主管采煤）、总工程师孙久政、生产副总经理李强（主管掘进）、安全副总经理刘金样等相关人员。同时，孙义通知党委书记赵生，董事长、总经理宫延明。11月4日5时22分汇报龙煤调度室，11月4日5时30分启动公司应急救援预案，11月4日6时40分汇报哈东分局。
（三）被困人员救治情况
11月5日12时40分，涉险7名矿工全部安全升井，并由救护车送至双鸭山矿业公司医院及市人民医院进行全面检查。截至11月11日15时，经检查确认健康后，7名矿工全部出院。
四、事故原因、性质和类别
（一）直接原因
中一上采区16层一面皮带道断层处受高水平应力影响①，原支护失效，补充支护不及时，顶板离层、脱落，导致事故发生。认定依据如下：
1.断层与高水平应力影响
中一上采区16层一面皮带道整体处于F9断层下盘，平均间距35米；同时自巷道H127#点前65米位置起揭露了一条平行巷道走向、落差在0.9m-3.0m、走向240°、倾向150°、倾角73°的正断层，断层位于巷道左帮附近；东荣二矿最大水平应力为35.96Mpa，方向北西-南东向，角度为146.31°，与中一上采区16层一面皮带道基本呈垂直分布，对巷道整体稳定性影响较大。-
2.未及时落实巷道补强支护措施
涉险事故发生前，涉险事故区域已出现顶板下沉现象，局部累计下沉量已达0.3米；矿方根据现场情况制定了巷道被动补强支护方案，并开始组织实施，但在事故发生前尚未进行。
（二）责任单位存在的主要问题
1.东荣二矿安全生产主体责任落实不到位
（1）安全思想还没有筑牢。东荣二矿部分领导干部安全生产意识还不强，安全第一的思想树得还不牢靠，导致有的干部职工放松了安全警惕性，存在着麻痹侥幸心理。尤其是近一时期，上级多次下发安全文件，要求严格、目标明确，而各级干部领会文件精神还不深、还不透，对安全形势的重要性、严峻性认识还不足，对个别区域风险等级存在着误判，没有做到超前研判。
（2）安全管理不到位。一是掘进安全技术措施落实不到位。《中一上采区16层一面皮带道断层二次加强支护措施》已于10月31日完成审批，711队皮带道虽然已经往井下运送单体、液压泵等物料，准备加强支护，但截至11月4日事故发生，仍未落实二次加强支护措施。二是安全隐患排查闭合整改不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条①规定，各级安全管理人员对作业规程和安全技术措施的落实情况监督不力，特别是10月29日东荣二矿生产科、地测科等五部门，对中一上采区16层一面皮带道进行了安全生产标准化验收，发现该巷道左侧片帮严重、顶板下沉明显、支护存在较大质量问题，验收组提出了整改意见要求补强支护，但现场并未按要求及时进行整改，隐患闭合整改不力。三是现场安全管理不到位。段队干部重生产、轻安全，对皮带道现场存在的片帮和顶板下沉安全隐患没有及时排查消除，违反《掘进队生产副队长岗位责任制》第9条①规定，违章指挥，冒然安排小班人员正常进尺，工人冒险进入迎头作业
（3）安全生产培训教育不到位②。东荣二矿日常安全思想教育不到位，员工班前教育、安全生产群众监督教育和安全培训工作针对性不够、实用性不足。工人安全意识差，违反《煤矿安全规程》第八条第三款③规定，对安全风险辨识能力不足，在施工过程中没有严格执行作业规程、安全技术措施和相关安全管理制度的规定。
（4）技术管理不到位。一是《中一上采区边界16层一面皮带道作业规程》、《中一上采区16层一面皮带道过断层措施》过断层区域补强支护适应性较差。支护设计主要采用工程类比法和常规计算公式进行的设计研究，其中顶板锚索支护设计为φ22mm×4.2m、间排距为1.6m×2.0m，但在该区域适应性较差，支护设计存在缺陷。二是东荣二矿生产部门业务保安责任不到位，对地质预测预报、工艺设计、技术措施指导服务不力；现场地质条件出现重大变化，没有及时组织相关技术人员开展有效及充分的技术论证，仅凭经验采取顶板加强支护措施，顶板下沉未及时得到有效控制。三是在中一上采区16层一面皮带道内仅有顶板离层监测，间距为100米，在涉险事故巷道区域未布设测定点，顶板预测预报工作不到位，对潜在风险不能及时预警。
（5）安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防工作机制建设和执行不到位。该矿安全风险辨识评估不认真、不全面、不细致。中一上采区16层皮带道沿断层施工存在支护失效、顶板冒落的风险辨识、评估、管控不到位，出现顶板破碎、巷道严重变形隐患没有采取有效措施予以消除。隐患排查治理不及时、不彻底。
2.双鸭山矿业有限责任公司监督检查不到位
双鸭山矿业有限责任公司对东荣二矿安全生产工作监督检查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条①及公司《生产技术部安全生产责任制》第六条、《安全监察局掘进监察处处长安全生产责任制》第五条②规定，有关部门10月中下旬对东荣二矿711队工作面安全生产技术管理指导工作不到位，对作业规程和安全技术措施编制的指导和审查不到位，未对安全技术措施的执行情况进行有效的监督检查，安全隐患排查治理工作管理不力。
（三）事故类别
顶板事故。
（四）事故地点
经调查认定，事故地点在中一上采区边界16#层一面皮带道H127#点前66米至102米处。
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政务规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议给予党纪、政务处分责任人员（23人）
1.张新，男，东荣二矿711队当班班长，负责当班现场安全生产工作。未认真履行工作职责，交接班时排查隐患不认真，未在接班后进行现场安全排查和安全确认，对皮带道现场存在片帮和顶板下沉隐患重视不够，未能及时排查处理，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定第（一）项①，建议给予撤职处分。
2.王贵成，男，中共党员，东荣二矿711队副队长，当班跟班队长，当班现场安全生产第一责任人。未认真履行工作职责，对皮带道现场存在片帮和顶板下沉隐患问题未能及时排查处理，违章指挥工人冒险作业，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（二）项规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。
3.冯俊英，男，中共党员，东荣二矿711队队长，711队安全生产第一责任者。未认真履行工作职责，现场管理不到位，对10月29日矿验收组提出的皮带道片帮严重、支护存在较大质量等问题未按要求及时进行整改，作业规程措施贯彻、落实、执行不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定第（一）项，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。
4.韩忠双，男，中共党员，东荣二矿711队党支部书记，负责711队的安全思想教育、安全培训等工作。未认真履行工作职责，对工人安全思想教育和安全培训不到位。对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定①，建议给予撤销党内职务处分。
5.霍天鹏，男，东荣二矿生产技术部掘进室技术员，负责711队技术工作。未认真履行工作职责，711队皮带道安全技术措施中过断层区域补强支护适应性较差，对皮带道支护措施现场落实情况的督促检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
6.张振海，男，中共党员，东荣二矿生产技术部掘进室主管（代理），负责掘进安全技术规程审批、监督实施。未认真履行工作职责，对711队皮带道安全技术措施中补强支护适应性较差问题审批把关不严，对规程、措施现场实施的监督指导不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
7.林冠群，男，中共党员，东荣二矿市场化办公室主任（兼管生产技术部矿压室），负责全矿矿压管理、监测等工作。未认真履行工作职责，对711队皮带道巷道异常情况监测预警不力，矿压监测分析不到位，未能在涉险事故发生前准确掌握巷道变形情况并指导生产。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
8.曹龙，男，中共党员，东荣二矿安全监察处副主任，负责安全监察处监督检查工作。未认真履行工作职责，安全检查不到位，隐患闭合整改不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
9.史晓明，男，中共党员，东荣二矿安全监察处技术员，负责安全监察处技术管理工作。未认真履行工作职责，对711队皮带道加强支护等安全技术措施审核把关不严，监督落实不到位，风险排查、管控监督指导不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
10.李红军，男，中共党员，东荣二矿安全监察处主任，负责安全监察处全面工作。未认真履行工作职责，对711队皮带道存在片帮冒顶危险问题失察，现场安全检查不到位，隐患闭合整改不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
11.张恩俊，男，中共党员，东荣二矿安全监察处党支部书记，负责安全监察处安全思想教育、安全培训等工作。未认真履行工作职责，安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
12.李莫岩，男，中共党员，东荣二矿掘进副总工程师，负责协助掘进副矿长抓掘进技术和掘进现场管理工作。未认真履行工作职责，对掘进技术方案制定和《作业规程》、安全技术措施审批把关不严，对711队技术业务指导不到位，加强支护措施督促落实不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分。
13.范荣彬，男，中共党员，东荣二矿安全副总工程师，负责协助安全副矿长抓全矿安全及质量标准化管理工作。未认真履行工作职责，对安全监察处检查指导不到位，隐患闭合不力问题失察。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
14.莫永胜，男，中共党员，东荣二矿地测副总工程师，负责协助总工程师抓全矿地质测量管理工作。未认真履行工作职责，地质预测预报把关不严，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
15.宋福邦，男，中共党员，东荣二矿掘进副矿长，负责全矿掘进管理、隐患排查治理工作。未认真履行工作职责，掘进管理工作不力，掘进系统安全风险排查不全面、不细致，隐患排查治理不及时、不彻底，对711队皮带道存在严重片帮冒顶隐患未果断采取措施停工整改，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。
16.于战友，男，中共党员，东荣二矿党委委员、安全副矿长，负责全矿安全及质量标准化管理工作。未认真履行工作职责，对安全监察处检查指导不到位，隐患闭合不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
17.慕杨，男，中共党员，东荣二矿党委委员、总工程师，负责全矿技术管理工作。未认真履行工作职责，掘进技术管理工作不力，对分管部门履职情况的督促检查不力，对过断层区域补强支护措施把关不严，对711队皮带道规程措施现场落实情况的督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
18.孟广军，男，中共党员，东荣二矿党委副书记，负责协助党委书记抓煤矿安全教育培训、安全文化建设工作。未认真履行工作职责，对职工日常安全思想教育、安全培训不到位问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项①，建议对其诫勉谈话。
19.付玉坤，男，中共党员，东荣二矿党委书记，负责煤东荣二矿安全教育培训、安全文化建设工作，按照“党政同责、一岗双责”的原则与矿长共同承担安全生产领导责任，履行安全生产职责。对职工安全思想教育、安全培训不到位问题失察，对掘进系统安全管理存在的问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，建议对其诫勉谈话。
20.李孝胜，男，中共党员，双鸭山矿业有限责任公司安全监察局驻矿三处处长（东荣二矿驻矿），负责监督监察东荣二矿安全综合管理工作。未能认真履行工作职责，驻矿安全监督检查不到位，安全隐患排查工作管理不力，对东荣二矿存在的安全管理问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予警告处分。
21.张玉军，男，中共党员，双鸭山矿业公司生产技术部副部长，负责公司所属煤矿掘进生产技术管理工作。未认真履行工作职责，掘进生产技术管理工作不到位，对东荣二矿掘进作业规程措施指导不到位，对事故发生负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项，建议对其诫勉谈话。
22.付淼，男，中共党员，双鸭山矿业公司安全监察局掘进监察处处长，负责公司所属煤矿掘进工作面的安全监督检查工作。未认真履行工作职责，安全隐患排查工作管理不力，对东荣二矿掘进系统存在的安全管理问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项，建议对其诫勉谈话。
23.李春，男，中共党员，双鸭山矿业有限责任公司党委委员、副总经理兼东荣二矿矿长，是煤矿安全生产第一责任者。对煤矿安全管理、隐患排查工作部署安排落实不到位，对掘进系统安全管理不到位等问题失察，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规- 26 -
定》第十二条第（七）项规定，建议给予警告处分。
（二）对事故责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项①规定，建议对东荣二矿处人民币30万元罚款。
六、事故主要教训
（一）东荣二矿部分领导干部安全意识淡薄，安全生产主体责任落实不到位
东荣二矿没有摆正安全与生产、安全与发展的关系，没有牢固树立红线意识和底线思维，部分领导干部对于国家煤矿安监局、省安委办、龙煤集团和双矿公司关于“思想不放松、责任不落空、力度不减弱、标准不降低”的要求重视不到位，存在“重生产、轻安全”思想；安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防工作机制建设和执行不到位，安全风险辨识评估、管控不到位。事故冒顶区域未严格执行安全技术措施二次加强支护，现场监督闭合落实不到位，安全隐患闭合整改流于形式；规程措施编制缺少针对性业务指导和充分科学论证，审批把关不严，矿压监测指导不到位；安全培训、教育缺乏实效，从业人员安全意识、业务素质、操作技能、现场管理和风险辨识能力不足，不能自觉遵守安全生产规章制度和操作规程。
（二）双鸭山矿业有限责任公司日常管理不到位，监督-27 -
检查存在漏洞
双鸭山矿业有限责任公司安全和技术管理部门对东荣二矿掘进系统作业规程、安全技术措施指导和审查把关不严，对安全技术措施落实缺乏有效的监督检查；对东荣二矿现场监督检查指导工作不力，对煤矿潜在的风险和隐患缺乏准确判断，对日常监督检查中发现的隐患问题跟踪闭合整改不到位。
七、事故防范措施及建议
（一）深刻吸取事故教训，切实增强做好煤矿安全生产工作的紧迫感和责任感
（二）全面强化安全管理，加大隐患排查和安全监管力度
双鸭山矿业有限责任公司要组织所属煤矿全面开展隐患排查，认真对照《煤矿全面安全“体检”自检表》开展自检自改，做到横向到边、纵向到底，不留死角，严格督促安全隐患问题整改，并认真跟踪问效。东荣二矿要健全完善安全生产责任体系，健全安全管理机构，配齐各专业安全管理和各岗位作业人员，强化安全生产责任制贯彻执行和考核奖惩，严格落实安全生产问责制度。双鸭山矿业有限责任公司和东荣二矿要强化安全监督检查，健全完善对安全监督检查人员履职情况监督和考核标准，不断提高履职能力；要遵循“严标准、重细节、依程序、求闭合”的检查方针，进一步加大对安全生产薄弱时间、薄弱地点、薄弱环节的检查力度，加强作业规程和安全技术措施落实情况的监督检查，尤其要加强过断层、破碎带等较大安全风险工程针对性安全措施落实情况的监督检查，严厉查处“三违”行为，确保兑规作业。
（三）加强安全教育和培训工作
东荣二矿要严格按照《煤矿安全培训规定》要求，对安全生产管理人员、班组长、特种作业人员分专业开展针对性的安全培训和教育，理论和实操考试题设专人审查把关，确保培训、教育工作认真开展，切实提高从业人员的安全意识、业务素质、操作技能、现场管理和风险辨识能力。特别是要以这次事故为警示教材，进一步增强干部职工的识风险、辩风险、避风险的能力，着重加强现场危险源辨识、隐患治理、应急处置、逃生自救等方面的宣传教育和培训，坚决做到干部不违章指挥，工人不违章作业，现场不安全、不生产。
（四）加强技术管理工作，强化技术管理体系建设
东荣二矿一是要组织技术人员业务培训，提高作业规程编制质量和水平，要重点加强工作面过断层、破碎带时对支护方式可靠性和安全性进行分析研判，加强地质分析，通过超前钻探与物探相结合的方式探明未知区域地质构造情况，要加强对规程措施审批和审查工作。二是要加大对作业规程和安全措施现场落实情况的督查、检查力度，严格做到按设计组织施工、以规程指导生产，严抓作业规程落实情况的监督检查，确保兑规作业。三是要加强矿压预测预报，上齐顶板动态监测仪和顶板离层仪，特殊地点增设监测手段，及时掌握矿压显现和顶板离层位移情况，为顶板管理和维护提供真实可靠的资料，保证安全技术措施编制有针对性、实用性、可操作性。真正发挥风险预警作用。
（五）健全完善安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制
双鸭山矿业有限责任公司及所属各煤矿要坚持风险预控、关口前移，全面推行安全风险分级管控，进一步强化隐患排查治理。要切实增强风险辨识和风险管控能力，认真开展年度风险辨识和专项风险辨识，做到全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，分级、分层、分类、分专业落实管控责任和措施。消除重大安全风险管控盲区，把可能导致的后果限制在可防、可控范围之内。进一步细化隐患排查事项、内容和频次，规范隐患排查、登记、治理、监督、销号全过程自查自改自报闭环管理，对检查发现的隐患，根据安全隐患分级、分类标准，按照“五定”原则制定切实可行的治理方案，实施隐患排查治理闭环管理。