瓦莱罗炼厂的氮气窒息事故！

氮气占空气成分的78%，没有毒性。空气中正常的氧气浓度约为21%。在石油化工装置中，经常使用氮气通入工艺设备中，主要目的是降低工艺设备内部的氧气浓度。在这种情况下，由于没有足够的氧气支持人的呼吸，工艺设备内部的这种缺氧环境是非常危险的，如表1所示。另外，在未密封的设备开口附近的设备处也可能出现缺氧危险环境。

和管工人员的作业许可不一样的是，锅炉工人员的安全作业许可文件上没有提醒他们反应器R1正在处于氮气吹扫状态。而且，该作业许可文件没有把作业任务限制于“仅建立作业现场”，虽然瓦莱罗公司作业许可签发人员表示，他和Matrix公司锅炉工领队讨论了作业内容限制范围，并口头达成了共识。

没有特定的限制条件，这份作业许可文件允许锅炉工人员执行所有的安排任务，包括起吊并将5吨重的管线组件放置在人孔上，再安装螺母和垫片。

随着午餐时间邻近，锅炉工领队被告知之前被催化剂处理人员占用的起重机可以使用了。由于瓦莱罗公司管理层希望在夜班结束前完成管线安装作业，并密封反应器，所以锅炉工领队和合同制管理员决定利用午餐时间使用起重机完成管线安装作业。

但是，在开始管线安装作业前，锅炉工领队需要从反应器R1内部取出遗落的一卷管线胶带。目击者告诉CSB调查员，第一名遇难者使用自制的长线弯钩多次尝试取出胶带，他刚开始站在人孔旁边，然后进一步靠近，跪在人孔旁边的平台上再次尝试，都没有成功勾住胶带并从反应器中取出。

CSB调查组认为，根据收集到的物理证据，包括验尸报告、反应器顶部人孔尺寸以及人孔周围较高的螺柱，第一名遇难者不太可能是从站立位置、人孔旁边或者跪在人孔旁边时掉入反应器中的，如图7所示。但是，如果他跨过螺柱，坐下，然后把腿伸入反应器中的话，他是可以穿越人孔进入反应器中的。

虽然没有人看见第一名遇难者进入反应器，CSB调查组认为，第一名遇难者可能是跨过人孔旁边的螺柱，然后坐在狭窄的边缘上（如图8所示）。在这个位置上，他才可能使用柔软的线钩取出距离他约1.5m塔盘上的胶带。

根据培训记录和作业人员访谈，可以确认这两名遇难者应该知道氮气存在的窒息风险。第一名遇难者已有接近10年的炼油厂工作经验，第二名遇难者则有25年的工作经验，而且还曾为许多同事进行过关于危险意识方面的培训。

另外，瓦莱罗公司员工和Matrix公司员工都接受过关于危险意识和受限空间方面的培训，特别提到了受限空间氮气窒息的风险。但是，接受CSB调查组访谈的瓦莱罗公司员工和Matrix公司员工表示，他们参加的培训没有提到受限空间外部靠近人孔的位置也可能出现缺氧环境。

很多行业安全出版物中都提到了关于受限空间氮气窒息的风险，但是，CSB调查组发现，不管是行业安全指导规范，还是瓦莱罗公司指导手册、现场安全操作程序和相关的培训材料，都没有提到关于氮气吹扫过程中在受限空间外部因氮气聚集形成的窒息风险。

瓦莱罗公司炼油厂针对使用氮气的作业，制定了安全作业操作规程，但是事故发生当晚，作业人员没有完全按照氮气安全作业操作规程进行作业。氮气安全作业操作规程中要求，在氮气吹扫开始之前，作业人员要在相关设备所有的通道处设置路障，并张贴警示标识（如图9所示），还要在受控区域进入记录表中列出所有在路障范围内作业的人员。事故发生当晚，反应器R1正在进行氮气吹扫，通入的氮气直接排到工作平台区域，但是，反应器R1顶部的人孔处没有按照操作规程的要求设置路障和人员进入控制记录表。

ASSE和API发布了一些关于惰性气体安全作业方面的指导规范，也有很多关于受限空间进入安全作业方面的出版资料。但是，CSB调查组经过总结分析，认为这些指导规范和文件资料没有完整地分析关于惰性气体吹扫方面的潜在风险，主要包括以下三点：

在受限空间外部靠近开口处的位置也可能存在危险环境（缺氧环境）；

急性缺氧会在没有任何征兆的情况下对人员造成致命伤害；

在缺少保护措施的情况下进入缺氧环境，无论时间长短，对人员都是致命的。

(1)事故的主要原因是领导违反进设备作业的有关安全管理规定，拆装盲板的有关规定，违章指挥，停工后进装置的氮气管线未加盲板，氮气串入反应器。同时，没有落实对反应器进行氧含量分析。

(2)操作工缺乏自我保护意识，没有办理进设备作业票和落实防护措施，属违章作业。进设备必须有监护人在场，其虽然喊了另一名操作工上来监护，但在监护人还未到现场，就独自一人进入反应器。反应器顶部平台上虽备有长管防毒面具，但其也没有佩戴。