图方便，联锁保护装置人为屏蔽！江苏京环隆亨纸业有限公司“10·31”一般机械伤害事故调查报告
2018年10月31日10时24分左右，位于盐城市响水工业经济区境内的江苏京环隆亨纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和市政府领导指示要求，受市政府委托，市安监局会同市公安局、市总工会等部门组成事故调查组，并邀请市监委派员参加，聘请行业安全技术专家参与，对该起事故进行全面调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生单位概况及有关情况
（一）事故发生单位概况
江苏京环隆亨纸业有限公司（以下简称：京环隆亨纸业公司）。统一社会信用代码：91320921558049217J。该公司位于江苏响水沿海经济开发区内，成立于2010年6月25日，法定代表人方建忠，注册资本28000万元。现有员工约390人，属于轻工行业。经营范围为包装纸板、涂布白板纸、涂布白卡纸、牛皮箱板纸制造与销售；自营和代理各类商品及技术的进出口服务。
（二）PMT复卷机设备情况
本次事故涉及的一套PMT W-5000型号的复卷机,意大利PMT造纸设备制造公司生产，位于造纸车间复卷工段。2013年1月份该设备进厂，2013年6月份投入使用。
该套设备的主体由四部分构成（见示意图1），东西方向安装布局，由西向东依次为：放纸架、分切（圆刀）区、卷取区（底辊）、接纸台系统构成，设备传动和控制系统通过PLC控制系统实现操作控制。
示意图1
复卷机的基本工作原理：把从造纸机卷取工段的母纸卷（大纸卷）通过复卷机分切成多套不同规格的小卷纸。母纸卷通过桥式吊机吊入复卷机的放纸架，放纸架的制动装置使纸幅保持有一定的张力，纸幅通过引纸辊和纵切刀机构，切成所需宽度的纸，然后通过张力和车速控制，最后复卷成所需紧度和直径的纸卷。
（三）生产经营情况
事故设备所在车间为造纸车间二楼复卷工段，位于造纸车间的东侧。车间全长约380米，宽33米，高12米。该公司产品工艺流程为：碎解、制浆、造纸、涂布、卷取、复卷六个工序，复卷工段于造纸生产线的最后一个工序。该公司项目已经开展安全设施“三同时”工作。属于轻工行业，无需取得《安全生产许可证》。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年10月31日上午8:30左右，当班复卷工段专职机修工朱海鹏点检时发现造纸车间复卷机工段复卷机底辊传动侧联轴器膜片损坏，需要安排机修工更换。朱海鹏填写停电维修审批单，准备与电工完成报停措施，然后停机、停电、挂牌、维修。
10：10左右机修班班长张建法安排刘海峰、魏福群、王广付、朱海鹏等四名机修工准备配件到达复卷机岗位进行维修作业。
10:15左右，检修人员刘海峰、魏福群、王广付依据岗位安全操作规程完成检修前准备工作，站在该设备的北侧防护栏外等待检修指令。
10:18左右当班机修班班长张建法来到待维修作业现场。10:20左右当卷纸结束时，张建法安排刘海峰、魏福群、王广付三人更换底辊右侧联轴器膜片，刘海峰拆挡板，魏福群、王广付用准备好的工具拆除传动轴护罩。三人处于蹲位，背向传动侧安全门操作。
10:24左右，在复卷机尚未完全停止运行，各功能部件尚在复位中，张建法在未拍紧急停止按钮、未与当班工人沟通的情况下，私自从电机联轴器传动侧拉开防护栏安全门，盲目进入底辊，背、胸部受被正在转动的、处于其身后的卸纸架挤压至前底辊横梁处。
（二）事故救援情况
在听到张建法的呼救声后，在复卷机设备操作侧的刘权、周红成迅速按总控台紧急停止按钮，停止卸纸台的运行。按照操作规范要求，10秒后，又按下按钮，让卸纸台复位，使得张建法摆脱受挤压状态。安环部部长胡荣法接到报告后，向分管安全副总梁涛及总经理王英军汇报。王英军得知信息后，立即赶赴现场组织救援，并安排生产技术副总张辉营具体负责指挥。10:37左右，经王英军同意，胡荣法向响水工业经济区安监局报告了事故发生情况。受响水县工业经济区主要领导指派，响水工业经济区安监站、派出所有关人员赶赴现场指导救援善后等工作。响水县安监局有关领导也第一时间赶赴现场了解工作进展情况。
（三）善后处理情况
响水县工业经济区管委会在事故发生后积极参与善后工作，做好死者家属的安抚稳定，积极处理善后工作。至2018年11月3日凌晨，企业与死者家属达成赔偿协议，事故善后工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡：
死者张建法，男，49岁，江苏京环隆亨纸业有限公司工务车间机修组组长，山东枣庄市人，身份证号码：370403197004171816。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约120万元。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、维修监护人员违章作业。在未确认复卷机停止运行、停电、挂牌，进入待检修状态的情况下，张建法作为机修监护人擅自进入复卷机运行危险区域，且未采取任何个人安全防范措施，对卸纸台运行挤压风险未能察觉，未注意到身后1米远处的约1.6米高的卸纸架正缓慢转动下落，造成张建法背、胸部夹在底辊主横梁与卸纸架之间。张建法也未能采取踢脚底急停线实施紧急停车。
2、安全防护措施失效，复卷机防护栏联锁保护装置被人为屏蔽。经现场试验，复卷机边侧安全防护门与卸纸台连锁保护紧急切断装置处于有效联锁状态。但事发时，该装置金属感应器感应功能被人为屏蔽。张建法打开安全防护门，连锁制动未能发挥应有的作用。经现场询问及查阅设备使用说明书，复卷机设备在日常操作中因产品质量问题会经常出现需要人工手动垫纸的现象，人员需经常通过防护栏进入复卷机运行危险区域进行操作，为操作方便，提升效能，导致复卷机防护栏联锁装置被人为屏蔽，设备的安全有效性被破坏。
（二）间接原因
1.教育培训工作不到位。京环隆亨纸业公司日常培训教育流于形式，未制订中文版PMT复卷机操作机设备技术说明书，未对机修、电器仪表操作人员进行复卷机设备专项安全教育。
2.隐患排查治理不到位。京环隆亨纸业公司已制定复卷机岗位操作规程和管理规章制度，开展风险辨识管理和隐患排查工作，但复卷机边侧安全防护门与卸纸台连锁保护紧急切断装置金属感应器感应功能被人为屏蔽的安全隐患持续或反复存在。安保部检查时未能采取临时性检查或突击性检查等方式，疏于发现该隐患。相关人员也未能按照规定如实向上报告感应器感应功能被人为屏蔽的安全隐患。
3.现场安全管理不到位。京环隆亨纸业公司未能采取有效措施管控安全风险，操作人员违规进入运行区域。仪表操作工实际操作时存在视觉盲区，不能及时发现张建法的冒险进入行为并及时采取紧急干预措施。未能依法依规进行设备检维修危险作业。现场虽然已经设置“禁止进入”警示告知牌，但维修班长张建法擅自进入防护栏的危险区，其余现场维修人员未能协同监护并阻止，现场也未设置防机械伤害应急处置卡。
五、相关部门及单位履职情况
盐城市响水工业经济区管委会。强化属地监管责任落实，按照“一岗双责”的要求，对区所有领导明确分管企业的安全管理责任，签订了安全生产责任状。成立了响水工业经济区安监局，落实6名安监人员具体承担日常安全监管工作，对区辖各企业签订安全生产责任状，并要求所有企业将责任层层分解落实。工业经济区设立安全生产管理委员会，形成网格化管理。并根据分管行业不同，成立5个专委会。按期完成安全监督检查计划，在各重大节日、重点时段开展了各种类型的安全生产大检查，今年举行了4期事故分析会、警示教育大会。但响水工业经济区管委会在安全生产监管履职方面还存在一些不足：推进企业主体责任落实方面力度不大，过于依赖中介机构和安全专家，对企业在安全教育培训工作不到位、隐患排查治理流于形式、设备检维修等危险性作业不按法律法规和标准规范进行、应急处置工作不依法开展等应付政府监管行为未能及时发现并依法查处。
响水县安监局。具体承担冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全监管等工作。该局年初与各镇（园、区）签订了安全生产责任状，召开了全县安全生产工作会议，部署了全年安全生产工作，落实安全生产管理措施。组织企业负责人安全培训班，开展“双重预防机制”建设，落实“一图、二单、三卡”重点工作。2018年以来，该局下发了 “两会”、 “五一”等期间冶金等工贸行业企业安全生产大检查的通知以及《转发关于全面加强企业全员安全生产责任制实施方案的通知》、《关于进一步加强工贸行业企业安全生产监管工作的通知》、《转发省安监局关于进一步加强冶金等工贸企业有限空间作业条件确认工作的通知》等文件，要求各镇区和企业对照文件要求执行。对京环隆亨纸业开展了安全检查4次，并督促企业完成隐患整改。7月份，对京环隆亨纸业总经理及安全负责人开展了约谈，就企业安全生产管理、“双重预防”机制建设等方面提出了要求。综上认为，县安监局履职基本到位。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故相关责任人的处理建议
1．张建法，男，京环隆亨纸业公司工务车间机修组组长，安全意识淡薄，在复卷机未停机、停电、挂警示牌的情况下实施维修作业，盲目进入复卷机底辊运行危险区域，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
2．刘 权，男，京环隆亨纸业公司造纸车间复卷工段操作工。违反生产安全规章制度和操作规程，开机前未能按要求检查安全设施设备完好情况，对屏蔽安全门感应器、安全联锁紧急停车装置未能发挥作用存在的安全隐患，未能及时消除并向上级汇报，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
3．袁起龙，男，京环隆亨纸业公司工务车间维修班主管。对工务车间机修工教育培训不到位，现场安全监护责任落实不到位，对机修人员违章作业行为未能得到及时纠正，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
4．韩迎军，男，京环隆亨纸业公司复卷工段主管。对复卷工段操作人员培训不到位，操作人员违章作业行为未能得到及时纠正，对屏蔽安全门感应器、安全联锁紧急停车装置未能发挥作用等安全隐患，未能及时发现消除并向上级汇报，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
5．蒋振峰，男，京环隆亨纸业公司造纸车间值长。对复卷工段操作人员违反生产安全规章制度和操作规程、开机前未能按要求检查安全设施设备完好情况的行为督查制止不力，对屏蔽安全门感应器、安全联锁紧急停车装置未能发挥作用存在的安全隐患，未能及时发现消除并向上级汇报，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
6．吴振成，男，京环隆亨纸业公司造纸车间副主任、生产经理。安全教育培育不到位，隐患排查治理工作不力，对屏蔽安全门感应器、安全联锁紧急停车装置未能发挥作用存在的安全隐患，未能及时发现消除并向上级汇报，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
7．徐 刚，男，京环隆亨纸业公司工务车间主任。设备安全管理缺失、安全教育培育不到位、现场安全监护责任落实不到位，未能及时纠正机修人员违章作业行为，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
8．李乐泉，男，京环隆亨纸业公司造纸车间主任（生产总调度）。安全教育培育不到位，隐患排查治理工作不力，对屏蔽安全门感应器、安全联锁紧急停车装置未能发挥作用存在的安全隐患，未能及时发现消除并向上级汇报，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
9.胡荣法，男，京环隆亨纸业公司安全部部长。未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，安全教育培训不到位，隐患排查治理工作不力，对屏蔽安全门感应器、安全联锁紧急停车装置未能发挥作用等安全隐患，未能及时检查发现整改，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
10.梁 涛，男，京环隆亨纸业公司副总经理，分管安全生产工作。未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，安全教育培训不到位，隐患排查治理工作不力，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
11.张辉营，男，京环隆亨纸业公司生产技术副总。未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，隐患排查治理工作不力，设备安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议京环隆亨纸业公司按内部管理规定对其进行处理。
12.王英军，男，京环隆亨纸业公司总经理。安全生产责任制落实不到位，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，隐患排查治理工作不力，对事故发生负有领导责任，建议由响水县安监局给予行政处罚。
13.方建忠，男，京环隆亨纸业公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，公司安全生产责任制落实不到位，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，隐患排查治理工作不力，对事故发生负有领导责任，建议由响水县安监局给予行政处罚。
14.薛中生，男，响水工业经济区安监局局长。负责响水工业经济区安监局全面工作，联系服务造纸行业，对辖区安全生产工作督查、指导不力，建议响水经济工业区党工委对其进行提醒谈话。
（二）事故相关责任单位和部门的处理建议
1.京环隆亨纸业公司。安全生产主体责任不落实，安全管理存在盲区。安全生产教育培训工作不实，未能提供中文版的PMT复卷机设备技术说明书以便安全基础培训；维修人员未能掌握复卷工段岗位的安全辨识风险，违章作业；风险辨识管理和事故隐患排查治理工作不落实，事发生产现场无防机械伤害应急处置卡，未能及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由响水县安监局给予其罚款的行政处罚。
2．响水工业经济区安监局。监管工作不够深入，推进企业主体责任落实不到位。责成响水工业经济区安监局向响水工业经济区管委会作深刻书面检查。
3. 响水工业经济区管委会。安全属地管理工作落实不力，企业主体责任落实不到位。责成响水工业经济区管委会向响水县政府作深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）强化企业主体责任。京环隆亨纸业公司要强化安全目标管理，按照“一必须、五到位”的总体要求，坚持预防为主，从责任、投入、培训教育、管理、应急救援等五方面精准施策，综合治理。要强化安全预控和隐患排查双重预防机制，严格执行安全培训教育制度和复卷机岗位安全操作规程，特别是上岗前安全教育，强化应急管理，完善应急预案，加强日常演练，有效提升应急处置能力。要强化现场安全管理，特别是紧盯重点环节、危险区域、高危作业，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律“三违”现象，不断提升安全管理科学化、系统化水平。
（二）严格属地监管责任。响水工业经济区要深刻吸取事故教训，正视问题，研究对策，坚持问题导向，强化红线意识，切实处理好安全与发展、安全与生产的关系。要强化安全检查、隐患排查工作，坚持“零容忍、全覆盖、严执法、重实效”的要求，实施临时性、突击性、随机性检查，做到不留死角、不留盲区、不走过场。加大排查整改力度，对排查出的隐患逐一登记造册，建立工作台账。采取约谈提示、隐患曝光、责令改正等方式督促整改，严格执法。对于危及生产安全的重大隐患问题，依法从严查处。
（三）落实行业管理责任。响水县安监局要认真履行安全监管职责，加强企业主体责任落实推进工作，提高安全监督检查效能，特别要将安全装置的完备性和有效性作为检查重点，对于随意变更主要安全附件设施、带病运行的，要依法处置并予以通报。要积极推进非亡人事故统计调查等工作，把握事故发生规律，科学施策、精准发力，切实将事故隐患消除在萌芽阶段，进一步夯实安全管理基层基础。