广东某电力公司近期三起安全生产事件调查情况报告
针对广东某电力有限公司(以下简称广东某电力公司)近期发生的三起安全生产事件(挖断电缆、启动锅炉干烧、#5机组冷再水击),集团领导非常重视,经集团安全与生产管理部(以下简称安生部)研究,于3月1日成立了专项调查组,3月2-4日现场驻点进行调查。在广东某电力公司的全力支持配合下,工作组分成安全运行、技术调试两组人员开展调查,调查范围涉及#5机组设备状况、整套启动、168满负荷试运及生产试运行情况、调试质量、生产准备情况、运行管理情况、人员在岗情况等内容,深入分析了广东某电力公司在二期建设中安全管理、工程管理、运行管理、技术管理等存在的问题,提出了整改工作要求及建议,报告如下。
一、 近期三起安全生产事件有关情况汇报
1、2020年11月5日一期厂区施工挖断天然气调压站控制电缆事件经过:
11月5日中午12:40,二期工程施工单位在一期厂区内擅自动土挖断天然气调压站天然气火警阀控制电缆,导致火警阀关断,一期两套机组被迫手动停机。经处理,当天两套机组逐步恢复正常运行。
直接原因:施工单位现场施工负责人曾某未办理动土作业票、未通知施工单位施工管理部门、违章指挥挖机司机张某某超范围施工,以及挖机司机张某某盲目、野蛮施工造成此次事件发生。
造成后果:本次事件导致全厂对外停电,未造成人员伤亡,定性为集团内部统计事件。
2、2021年2月7日二期工程1号启动锅炉干烧事件
事件经过:2日7日中班5号机组停运,#1启动锅炉热备用状态,自启/停条件为出口蒸汽压力<0.6Mpa启,>1.0MPa停。20:11 #1启动锅炉出口蒸汽压力<0.6MPa,#1启动锅炉自启动点火,23:01运行人员发现1号启动锅炉缺水干烧,紧急停运#1启动锅炉。
主要原因:#1启动锅炉给水泵停止,汽包水位低信号存在,#1启动锅炉仍然可以在热备状态下自动点火。#1启动锅炉燃烧器的启允许和自动停/保护停逻辑存在缺陷,无法适应热备状态下跳炉等非正常工况,造成保护拒动。
造成后果:#1启动锅炉缺水干烧近3小时主要设备严重烧损,初步估计直接经济损失约93万元。
3、2021年2月25日#5机组再热器冷段水击事件
事件经过:2021年2月25日21:42,广东某电力公司二期工程#5机组开始顺控停机,高/中旁路逐步打开,由于高旁后温度上升较快,运行人员将高旁减温水调节阀切至手动,并开到58%,减温水流量约18t/h,22:17,5号发电机组解列,22: 21,高排逆止阀后冷再管道疏水阀1被运行手动关闭。22:25,运行人员重新将减温水调节阀投自动,阀门关闭。22:46,锅炉停炉后保压操作,高压汽包水位升至+200 mm,高压汽包水位高主保护动作,高/中旁路快开,冷再管道发生水击事件。
原因分析:停机过程运行人员将高旁减温水调节阀切至手动,并开到58%后,没有及时投回自动,由于高旁后温度偏低,减温水没有完全汽化,导致冷再管道大量积水;加上高排逆止阀后冷再管道疏水阀1被运行手动关闭,积水没有完全疏尽;22:46,高/中旁路快开,3.7MPa主蒸汽冲击冷再管道,造成水击事件。
造成后果:造成冷再管道局部变形、支吊架损坏、部分钢架变形,具体损失仍在检查评估中。
二、 三起安全生产事件暴露的主要问题
(一)、安全管理方面
1. 安全监督不到位
挖断电缆事件暴露二期工程广东某电力公司及各参建方安全监督不到位,未能及时发现、制止施工班组超越工作范围施工等违纪违规行为,同时一期现场电缆线埋设不符合规定。临近工程后期,各参建方对土建尾工施工活动不重视,存在松懈心理,现场监管缺失。
2.两票三制管理不规范
挖断电缆现场作业未按照规定办理动土工作票,未办理一期厂区入厂手续,施工人员、机具随意进入生产区域,业主方安全管理部门、行政保卫部门未对其施工资质进行审查。
启动炉干烧事件暴露运行人员未严格执行交接班管理制度、监盘不认真,未及时发现重要报警信息,巡视周期过长,设备巡检不到位,未及时发现设备事故隐患。
冷再管道水击事件暴露出运行人员对操作风险辨识不够,安全学习、班组安全活动开展不深入,对反事故技术措施、应急预案、操作票的掌握不够、不牢,主设备健康状况、热工控制逻辑等设备本质安全水平难以满足正常运行的要求。
3.安全教育培训投入不足
燃化值班员未取得特种设备作业资格就负责启动炉的启停与日常监视,不符合持证上岗的基本要求。
(二)、设备及调试方面
1. 主设备存在较大安全隐患安萨尔多9F单轴联合循环机组国内已投产机组较少,SSS离合器引起#3、4轴承振动高是共性问题,厂家目前仍在分析研究中;燃机盘车(首台国产化)和汽机盘车投退故障多,运行现场操作风险大,是调峰机组日启停较大安全隐患;汽机疏水扩容器水封不好,容易影响真空触发跳机;发电机封母连接片温度高;凝汽器补水阀内漏,影响凝汽器水位控制等。
以上问题既有设备选型不当,厂家配套产品质量不良,也有与安装质量有关。
2. 热工控制逻辑不合理问题突出,一是容易引发机组保护误动或拒动,二是影响机组启停,三是加大了操作员和维护人员工作量。
1) 主机保护联锁虽然经过反复梳理,依然存在不合理的地方:比如本次冷再水击事件相关的锅炉停炉后因汽包水位高触发锅炉保护动作,引起高/中压旁路快开;还有本次启动锅炉干烧,就是由于燃烧器的启允许和自动停/保护停逻辑存在缺陷,无法适应锅炉热备状态下跳炉等非正常工况的处理。
2) 小部分模拟量调节系统调节品质欠佳,比如高旁后喷水减温调节系统,空/氢侧密封油温度调节系统,轴封压力调节系统。有的是阀门流量特性不好,有的控制策略与参数整定不合理。
3) 与启停机较为密切的汽机真空系统、轴封系统顺控没有调试,启停仍需手动;以及燃机的性能加热器投入联调、压气机水洗程序调试都没完成。
3. 调试期间机组整套启停次数太少,问题暴露不充分
从今年元月1日机组首次联合循环启动,到元月18日机组完成168试运,机组整套联合循环启停仅仅只有2次,机组启停涉及热工逻辑相当多问题没有充分暴露,导致机组168试运后,厂家和调试单位的支持有限情况下,机组启动困难。如果不进行深度优化调试,可能影响机组日启停正常调度。
4. 保护、联锁异动操作不规范
1) 异动记录没有统一编号;
2) 异动审批签字程序没严格执行;
3) 异动报告内容过于简单,不方便问题追索。
5. 现场临时修改定值和解除保护操作不规范
表现在个别操作没有恢复签字记录,不知道相关修改是否已经恢复;另外上海电气相关操作无书面记录。
6. 其他方面问题
1) 机组控制系统目前尚没实现TCS、DEH、DCS联通(降低了操作员站冗余可靠性、不利于运行监盘),控制系统一体化功能有待下一步调试。
2) TCS系统数据库标签数量紧张,要加点很慎重。
3) 软光字牌报警量多,影响运行有效监盘,有必要对报警分级进行梳理。
4) 由于机组操作台没有配置工业电视监视器,单元机组操作员不能有效实时监视现场设备。
5) 运行操作员对机组一次调频功能不熟,试运期间没有投入,造成两个细则考核。
6) #5机组TCS声音报警没有(3月2日已经处理好)。
(三)、运行管理方面
1. 按《生产运行准备大纲》和全能值班要求,缺少《集控运行规程》,启/停操作票分专业编制,没有整体机组启/停操作票。
2. 二期运行人员培训不足:2020年因受疫情影响老师请不进来,人员也走不出去,又没有仿真机,生产准备运行人员均在9E机组倒班,培训以设备现场认知和PPT资料自学后相互授课为主,造成针对9F机组内容培训效果不理想。
3. 9F机组相比9E机组增加了启动锅炉、脱硝、氢冷、闭式水、SFC、消防等系统,系统更加复杂,从运行员工数量、人员构成来看,比较难以胜任。加上#5机168后遗留缺陷较多,消缺工作推进不及时,尤其是热工控制逻辑缺陷导致运行人员操作量大,容易造成误操作。
4. 目前编写的运行规程或标准操作票可能存在个别不科学合理的地方,比如机组停炉操作票,锅炉上水汽包水位到底到多高存在争议。
5. 操作票、工作票在使用中存在不规范的地方,如遗漏签字、动火票超期未终结、工作负责人不留联系方式、操作内容未明确写明机组及设备编号等。比如启动锅炉干烧事件前的启停操作票并没反映启停操作真实情况。
(四)、人员组织方面
1. 在广东某电力公司调研时,有同事反映负责二期工程建设工作相关领导调换频率偏高,初步统计了一下:自2018年4月成立二期项目建设办公室,到2020年12月机组整套启动,部门以上领导调换有:总经理、检修总监(项目建设办公室负责技术第一副主任)、项目建设办公室负责工程建设第一副主任、策划总监(退休)、运行部长等。
2. 广东某电力公司一、二期分设安全生产委员会,公司生产、基建安全工作协调存在不到位的地方。
3. 广东某电力公司在生产准备人员到岗上协调力度不够(与沙角B厂关停分流人员有一点关系),导致目前人员素质较难胜任机组试运工作,以及后期转商业生产工作需要。
1) 广东某电力公司二期运行人员目前到岗33人(另有2位化学临聘工)(#5机倒班27人,#6机调试6人),人员整体素质不高,大概情况如下(详细情况请见附件:广东某电力公司二期运行人员情况表)。
33人比定编(集团下达定编每值8人,五班三倒总计40人)少7人,其中#5机27人分成4个值,运行值班采用四班二倒,每个值7人左右。
33人中2020年7月入职学生16人,2017-2019年9人,加起来25人占比超过3/4。
职称情况:33人中只有工程师1人,助工14人,有职称人数不过半。
运行经验:33人中有燃机运行经验16人,其中超过5年经验10人,超过7年经验6人(培养一个经验丰富的运行操作员平均专业年限要5年以上)。
2) 广东某电力公司二期核心专业热工人员只有4人,2人是一期竞聘过来,相对技能水平较高,另外2人是从沙角B厂分流过来,由于控制系统和主机系统与B厂区别较大,有待进一步提升;目前既要跟踪#6机整套启动,还要负责#5机维护,加上#5机组热工逻辑问题较多,专业上有一定的困难。
4. 在#5机组整套启动阶段,运行分工不合理,启动锅炉操作交由没有相关上岗资质的燃化值班员操作。
三、 整改工作要求
集团安生部已经部署并要求广东某电力公司就近期三起安全生产事件进行自我检查、落实责任,并按期完成整改;集团安生部将同时继续做好支持、配合、协作、检查及监督工作,具体整改要求如下:
1. 加强两票三制管理,严格落实制度要求,不得有无票作业、安全措施不全、不到位的情况,巡检、抄表应按时进行,抄表要认真规范,不得有漏项。
2. 广东某电力公司要落实责任,协调好各有关单位做好#5机组冷再管道水击和启动锅炉损坏的善后工作,对#5机组冷再管道、支吊架和附件等的损坏情况,以及其他可能受影响的设备或系统作全面详细检查、专业评估,制定修复方案,并落实整改,确保设备安全可靠。
3. 广东某电力公司要尽快详查#5机组冷再管道水击原因,评估损失,完成事故分析报告的编制,按要求及时向集团报告,同时加强与集团有关部门的沟通联系。
4. 主设备问题,广东某电力公司要充分利用冷再管道整改窗口,敦促上海电气完成轴承振动高、燃机盘车和汽机盘车投退故障多整改;督促广东火电完成汽机疏水扩容器水封不好,发电机封母连接片温度高、凝汽器补水阀内漏等缺陷处理。
5. 热工控制逻辑问题,广东某电力公司要组成专项整改小组,建议邀请东部电厂热工专业协助支持,梳理优化相关逻辑,条件成熟的话,可在#6机整套启动中实施验证。
6. 部分系统调试质量问题,广东某电力公司要协调上海电气和西安热工院,对相关系统再调试再鉴定,直到问题解决。
7. 限期梳理控制系统软光字牌分级报警。
8. 限期落实机组操作台配置工业电视监视器操作站。
9. 按照相关制度要求规范保护、联锁异动及临时修改定值和解除保护操作管理。
10. 适时启动运行规程和操作票的修编工作,编制《集控运行规程》,整合燃机、汽机、锅炉运行规程和操作票中相关内容。
11. 启动锅炉房无固定自动消防设备,要核实是否满足安全设施“三同时”,如果不符合要尽快制订整改措施。
12. 加强运行人员技能培训,特别是针对操作9F机组的风险辨识,争取全部人员考试合格上岗。
13. 按照二十五项反措要求,明确机组启动过程中各种工况下投轴封与抽真空先后顺序,规避冷空气大量进入汽轮机大轴“抱死”风险。
14. 稳步推进机组TCS、DEH、DCS一体化,以及APS自启停功能调试,深化完善各子系统功能。
15. 全面梳理#5机组试运以来现场设备缺陷及基建尾工,以及集团安生部下达的整改项目,落实责任,充分利用冷再管道整改窗口组织相关单位完成整改。
四、 工作建议
1. 集团尽快指导广东某电力公司落实二期工程投产后的人员定编,并按编制配齐各岗位人员。
2. 在樟洋二期试生产阶段,集团协调下属燃机电厂支援运行人员和热工人员,完成二期保运工作。
3. 随着广东某电力公司二期投产,电厂安全生产风险不断扩大,建议同意广东某电力公司整合一二期安全人员,参照集团煤电或东部电厂模式成立安监部,进一步强化安全监管职能。