洪江市安江建设工地“4·25”塔吊倒塌事故调查报告
2020年4月25日上午，洪江市安江镇山湾丽景项目施工现场1号楼塔吊倒塌，造成一人死亡一人重伤。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年4月26日洪江市人民政府成立了洪江市安江建设工地“4•25 ”塔吊倒塌事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展调查工作。调查组由洪江市应急管理局牵头，市人民政府副市长全振华同志任事故调查组组长，市应急管理局局长向波同志、市住建局局长廖辉同志任事故调查组副组长，市应急管理局、市住建局、市公安局、市市场监管局、市人社局、市总工会、安江镇人民政府为成员单位，邀请市监委派人参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生项目的基本情况
工程名称：洪江市安江山湾丽景
建设单位：洪江市永发房地产开发有限公司
建设地址：洪江市安江镇沿江路与稻清路交汇处
建设规模：40543m2
施工许可证：431281202002280101 合同工期:3年
施工单位：洪江市威远建筑工程有限责任公司
总经理：杨永华
监理单位：怀化市建设工程监理有限公司
总监理工程师：胡喜
租赁单位：洪江市发展建筑有限公司 负责人：李宜高
安装单位：广西建工集团建筑机械制造有限公司
负责人：刘红建
检测单位：湖南顺泰检验检测有限公司 负责人：谢勇
（二）事故塔吊基本情况
型号：QTZ63（5013）自升塔式起重机
公称起重力矩：630kNm
最大额定起重量：5000kg
起升高度：35m（固定式）/120m（附着式）
起重臂长：50m
相应平衡重：11550kg
出厂编号：T201306004
生产单位：桂林市远洋建筑机械有限公司
特种设备制造许可证编号：TS2445034-2015
出厂日期：2013年7月1日
备案编号：湘NO-T-00696
使用登记编号：湘NO-T-00696-N3-000451
塔吊司机：段芳杰 证号：湘N042018000163
司 索 工：李延林 证号：湘N032018000084
（三）死者基本情况
陈鹰斌，男，汉族，1986年4月4日出生，住湖南省洪江市安江镇金花村8组373号，身份证号：431281198604043412。
2020年4月25日上午7点40分左右，陈鹰斌在洪江市安江镇三湾丽景项目工地2#楼7层楼面扎钢筋柱子，因1号楼塔吊标准节连接套接头位置断裂，起重臂后翻，突然大臂坠落砸中正在作业的陈鹰斌，将其头部、肢体砸碎，当场死亡。
经怀化市正兴司法鉴定所对陈鹰斌尸体外表检验并对其死亡原因进行法医病理学鉴定显示，陈鹰斌属钢架坠落砸中人体而意外伤害致死。
二、事故发生的经过和救援情况
（一）事故发生的经过
2020年4月25日上午7点40分左右，刚上班30分钟。洪江市安江山湾丽景1#楼塔吊运一斗砂浆给1#楼三层卸料平台卸料，砂浆卸完斗车刚拖走。事故塔机从附着架上方第2节标准节（从塔机基础往上数第4节标准节）四根主弦杆上部连接套接头位置断裂，断口以上塔身自折断处倚靠在直立着的塔身顶部，起重臂后翻，臂架部分结构突然砸在二号楼七层楼面上，平衡臂尾端砸在地面上，塔身断口以上结构倾覆于事故塔机安装位置的正南面，几乎自北向南在一直线上。1#楼塔吊倒塌时，钢筋班长高洋带领11位同事正在三湾丽景项目工地2#楼7层楼面扎钢筋柱子，突然一声巨响，高洋听到后偏头一看，看到1#楼塔吊正在向钢筋班作业的位置倒塌，高洋喊了一句，“大家快跑！”大家赶紧往两边分开跑，高洋跑出了10米左右，回头一看，看到塔吊大臂砸中钢筋班在2#楼7层楼面正在作业的一个人（陈鹰斌）。造成陈鹰斌当场死亡和一名塔吊司机段芳杰在塔吊司机室受伤。
（二）应急救援情况
7点50分现场管理人员李生根赶到现场，立即拨打120急救电话急救并向公司领导做了汇报。8点20分左右，公司主要负责人和分管负责人及两台120救护车赶到现场，将一名伤员送入安江人民医院后转怀化市第一人民医院急救，钢筋工班工人陈鹰兵在救护车到时已经死亡。同时将事故情况向市住建有关人员进行了电话报告并组织现场和死伤者的善后处置工作。
事故发生后，市住建局、安江人民政府和市应急局有关人员相继赶到现场，与建设单位、施工单位一起采取相应措施紧急疏散施工人员，封锁施工道路，住建局监管人员赶到现场进行了拍照取证。为了消除次生、衍生事故隐患，联系了产权、安装单位，商定拆卸方案，当天已将事故塔吊基本拆除,仅在原安装位置保留一节。并对已变形的1#、2#栋脚手架计划拆除重新搭设，有效地防止了次生事故的发生。
目前双方调解协议已经达成，善后处置工作结束，死者家属情绪稳定。伤者段芳杰在怀化市第一人民医院经手术后住院治疗，现伤势恢复平稳。
三、相关单位的安全管理和安全监管情况
1、洪江市威远建筑工责任有限公司：公司制定了安全生产管理制度和操作规程；公司领导按照规定每月带队对该项目进行了质量安全检查；该项目委派了项目经理杨永华、安全员粟范翔、安全员许雪梅、技术负责人冯中华、施工员廖明扬、吴建安、质量员卢明宏的关键岗位人员，人员符合要求；专职安全员有每日的履职记录，项目经理按照规定每周对重大危险源的检查记录，两人均有职责范围内的履职记录（有履职记录）；公司及项目部按照要求对施工人员开展了“三级教育”，项目部实行分工种分班组每日、每周、每月安全教育，并对作业人员进行了安全生产技术交底（有教育及交底记录 ）；事故塔吊在备案有效期内，有租赁合同、安装拆卸合同、维护保养合同；安装前施工单位与安装单位联合编制了专项方案，报监理审批后，邀请专家进行了方案论证；塔吊基础施工邀请了监理员检查，并与监理对塔吊基础进行了验收；事故塔吊进场组织了验收，验收合格；安装前进行了告知，安装后项目部聘请了湖南顺泰检验检测有限公司进行了检测，项目部在检测合格后组织了相关单位进行了联合验收（有资料），之后办理了使用登记；事故塔吊司机持有效特种作业人员上岗证上岗，每次上机前都对事故塔吊进行了日常检查，操作中没有违规操作，项目部每月都聘请维保单位对事故塔吊进行了检查，未发现问题（有资料）；在顶升加节和附着安装后，进行了联合验收，验收合格。事故发生时积极主动地进行现场救援和善后处置及事故现场的安全处置，并及时向主管部门进行了事故报告，未发现洪江市威远建筑工责任有限公司存在跟事故发生有关的安全管理不到位的问题。
2、怀化市建设工程监理有限公司洪江市分公司：公司委派了总监胡喜、专监陈法志、监理员柳奇凯、唐俊等人组建了监理项目部，人员符合规定要求；公司制定了安全生产管理制度，公司每季度对工地质量安全检查一次，负责人不定期对工地进行抽查；监理员对塔吊基础进行了检查，监理部与施工单位对基础进行了验收；监理项目部对事故塔吊进场前进行了资料审查（包括租赁单位资质、塔吊出厂合格证、塔吊备案证明、生产厂家特种设备生产许可证、租赁合同、安装单位的资质、安装单位的安全生产许可证、安装人员的特种作业上岗证、安装拆卸合同）；事故塔吊进场时组织人员进行了验收，安装前对专项方案进行了审核，参加了施工单位组织的方案论证；安装时监理员进行了旁站，安装完毕经第三方检测机构检测合格出具检测报告后，参与了联合验收；使用过程中每月监督施工单位聘请的维保单位进行了月检，未发现问题；监理员对顶升加节进行了旁站，参与了施工单位组织的联合验收，未发现怀化市建设工程监理有限公司洪江市分公司存在跟事故发生有关的安全管理不到位的问题。
3、广西建工集团建筑机械制造有限责任公司：公司具备起重机械设备安装工程专业承包一级资质，安全生产许可证有效，有营业执照，委派到现场安装的有技术负责人刘发兵、安全员甘明前、现场负责人周永红及安装拆卸工均持证上岗；与施工单位签订了安装拆卸合同，明确了安装过程中的安全责任；进行了安装告知，告知完毕以后按照要求进行安装，安装完毕自检合格交付检测机构进行检测，之后参与了联合验收；塔吊顶升加节和安装附着后，也参与了联合验收；公司的安装工周永红和罗九亭在2020年1月和4月按操作规程对事故塔吊进行了月检，没有发现该塔吊存在设备缺陷，未发现广西建工集团建筑机械制造有限责任公司存在跟事故发生有关的安全管理不到位的问题。
4、湖南顺泰检验检测有限公司：公司具备特种设备检验检测资质，与安装单位签了检测协议；事故塔吊安装完毕后，公司法人代表谢勇安排了两名检测员李璇和邓文对该塔吊进行了检测，发现了防雷接地等问题，签发了整改通知，整改后进行了复检，复检合格后出具了检测报告。未发现标准节主弦杆有裂纹。依据《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ305-2013）进行检测并出具报告，未发现湖南顺泰检验检测有限公司存在跟事故发生有关的安全管理不到位的问题。
5、安江镇人民政府的安全监管情况：安江镇人民政府以《洪江市安江镇2020年安全生产行政执法检查工作计划》(安政发〔2020〕28号)文件对安江镇2020年安全生产属地监管责任进行了明确，承担安江镇建设工程项目监管检查责任的安江镇城建开发公司按照每半年开展一次安全生产检查的要求，于2020年3月到4月对洪江市安江镇两眼塘、桃子垅棚户改造项目、湘林盛世项目、稻清路工程、盛世豪庭、印象丽景等工程安全生产情况按检查内容的要求进行了检查，对施工单位存在的问题及时督促完成了整改；安江镇党政领导按照规定的频次要求完成了带队检查安全生产工作；安江镇安监站、林业站、水管站也按照镇执法检查计划的规定开展了执法检查工作，履行了属地监管职责，未发现安江镇人民政府存在安全监管不到位的问题。
6、洪江市住房和城乡建设局的安全监管情况：洪江市住房和城乡建设局以《洪江市住房和城乡建设局2019年安全生产行政执法工作计划》(洪建[2019]19号)文件对住房和城乡建设局所管辖建筑工地安全生产监管的职责进行了明确，对纳入定点行政检查计划的洪江市安江山湾丽景项目工程等26家工地加2020年一季度共进行了主要领导带队检查5次，局分管领导每月按“双随机”抽查制度检查一次。住建局下属质量安全监督管理站于2020年1月16日、2020年2月13日、2020年2月18日、2020年3月12日和2020年4月22日分别对洪江市安江山湾丽景项目工程建设工地进行了质量安全检查，并下达了隐患整改通知书责令工地限期整改及整改复查。无安全监管不到位的问题。
四、事故发生的原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
事故现场无环境的不安全状态和人的不安全行为引发事故的情况，从事故现场情况、国家建筑城建机械质量监督检验中心的技术分析报告来看：
1、1号塔机标准节主弦杆因疲劳破坏而断裂，是导致该塔机整机倒塌的直接原因。
2、死者陈鹰斌由于钢架坠落砸中人体而导致的意外伤害致死。
（二）间接原因
从人的不安全行为、物的不安全状态和管理方面的缺陷因素分析来看，无人的不安全行为和管理方面的缺陷因素。
1、事故塔机标准节在承受对称循环交变应力过程中，当第4节标准节局部最大应力超限时，在1#、2#主弦杆最薄弱处（连接套焊缝及热影响区位置）首先产生微裂纹，因其工作循环的累积，裂纹不断扩展，两主弦杆逐渐形成大面积陈旧性断面，该陈旧性裂缝因油漆覆盖，相关安装、检测和月检单位在塔吊检测、日常维保时没有发现是事故发生的间接原因。
2、塔吊检测、日常维保单位按规程确定的检测手段、检测方法和检测设备其等级较低，检测不出被油漆覆盖的陈旧性裂缝跟事故的发生也有一定的关联性。
（三）事故的性质
经调查认定，洪江市安江建设工地“4.25” 塔吊倒塌事故是一起非生产经营性安全责任事故。
五、对事故相关责任单位和责任人的处理建议
洪江市安江建设工地“4•25 ”塔吊倒塌事故虽然是一起非生产经营性安全责任事故，但同时也暴露出塔机设备在施工管理过程中安全检测未彻底的问题，建议由洪江市住房和城乡建设局对洪江市威远建筑工责任有限公司的主要负责人和公司其他班子成员给予警示约谈，同时依照有关法律法规加强对施工单位的监管，督促施工单位加强机械设备的管理。
六、事故防范和整改措施建议
洪江市安江建设工地“4•25”非生产经营性安全责任事故的发生，给人民生命财产带来了重大损失，给我市的安全生产环境、社会治安环境带来了不利影响，为了认真吸取事故的深刻教训，有效防范类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施建议：
1、全市塔机使用单位应该组织相关人员进行安全教育，并对该项目进行全面的安全隐患排查和消除。特别是对于在塔机安装、检测、使用过程中，应加强对主弦杆连接套接头部位的检查，特别是使用五年以上的旧塔机，应加大对安装在塔身底部的底节、加强节、标准节和安装附着架后的悬臂根部位置的标准节相应部位的检查，尽早发现可能出现的疲劳裂纹并采取有效措施处置，预防事故的发生。
由于疲劳裂纹起始点多位于结构内部，疲劳裂纹即便扩展到结构表层，因油漆涂层覆盖，外观检查也不见得能轻易发现，对使用年限较长的塔机，建议在转场安装前对相关部位采用无损检测的方法进行探伤检测，以防止类似事故发生。
2、洪江市住房和城乡建设局要针对本次事故暴露出的问题隐患举一反三，加强行业监管职责的落实，在全市范围内开展起重机械设备专项检查。有效地督促建筑施工企业将安全规章制度、作业规程、操作规程和行业标准落实到实处，确保建筑施工安全。
洪江市安江建设工地“4•25”塔吊倒塌事故调查组
2020年6月19日