关于2月14日广东某电厂发电机励侧爆燃事件的通报
2022年2月14日，广东某电厂4号机组C级检修过程中，4号发电机发生氢气外泄爆燃，造成2名工作人员轻微灼伤。现将事件通报如下：
一、事件经过
2022年2月14日，广东某电厂4号机组C级检修第38天（期间发电机转子返厂处理绕组短路故障,经调度批准并向集团报备,工期延期18天），4号发电机气密性试验合格后，进行氢气置换二氧化碳操作过程中，外委单位工作人员在进行发电机转子与励磁机转子母排连接螺栓紧固和绝缘检查工作时，擅自扩大工作范围，违章使用普通工具打开发电机励侧手孔端盖螺栓，导致手孔端盖处氢气瞬时喷出，引发氢气爆燃，造成2名人员轻微灼伤。
二、原因及责任分析
1.工作人员在进行4号发电机转子与励磁机转子母排连接螺栓紧固和绝缘检查工作时，擅自扩大工作范围，违章使用普通工具打开发电机励侧手孔端盖螺栓，导致手孔端盖处氢气瞬时喷出，喷出的氢气与手孔内壁发生摩擦碰撞产生静电，或普通工具操作过程中产生火花，引发氢气瞬时爆燃。
2.广东某电厂对4号机组C级检修的组织管理存在漏洞，对发电机气体置换作业的同时开展发电机#10瓦中间环绝缘低检查处理的消缺工艺过程把关不严、现场交底指导不细、风险辨识不足，交叉作业管控不到位，措施落实不到位，组织协调不到位，现场管控不到位，安全监管不到位。
三、暴露的问题
此次事件的发生暴露出安全思想意识淡薄、制度标准执行不严、能力作风建设不足、运行检修组织管理不实等多方面问题。
1.思想政治站位不高，安全生产主体责任落实不到位。正值冬奥会保电期，广东某电厂未能严格落实集团、公司北京冬奥会保电的安全生产主体责任，安全生产工作抓的不严不实，安全风险及隐患防控不力，未将“安全第一、生命至上”和“三管三必须”等管理要求落实到位具体岗位和每项工作中。未能有效统筹安全与质量、进度的关系，在检修后期存在赶工期思想。
2.安全生产管理基础不牢，“两票三制”管理不严肃。4号发电机充氢前，未严格对发电机检修期间相关的工作票进行押票，押票不坚决，运行管理不规范。对4号发电机充氢操作的风险辨识、评估不准确，对危害后果的严重性认识不足，导致发电机充氢操作被评为低风险操作，操作管理不规范。运行人员对发电机充氢后的现场巡检不到位，检修人员对发电机现场检修、消缺作业巡查不到位，均未能及时发现并制止擅自扩大工作范围的违章现象。
3.人员安全意识薄弱，风险评估不到位，重要安全生产信息传递不到位。工作人员在进行4号发电机转子与励磁机转子母排连接螺栓紧固和绝缘检查工作时，对存在的安全风险认识不足，擅自扩大工作范围，出现违章作业；对打开发电机励侧手孔端盖螺栓带来的后果风险辨识、评估不足，引发4号发电机励侧手孔端盖氢气外泄爆燃。广东某电厂汽机、电气、运行等专业人员对发电机气体置换后的存在安全隐患缺乏敏感性，对在运行设备上开展的消缺工作缺少安全风险意识，专业人员现场监护不到位。“发电机已经开始充氢”的重要生产信息未对相关专业人员进行知会,安全生产信息知会和风险告知不到位。
4.承包商自主管理存在漏洞，对承包商监管不严格，“三违”管理不到位。外委队伍对现场作业自主管理存在漏洞，未能及时发现现场违章作业；外委队伍安全员、项目经理等未能有效深入现场进行检查，及时发现并制止违章作业。广东某电厂对外委队伍安全管理不严格，“十必须”执行不到位，专业人员对4号发电机充氢后现场作业检查纠偏不到位，未能及时发现发电机充氢后的风险隐患，未能及时制止违章作业；广东某电厂“三级”安全管理失效，相关专业人员安排工作后现场未及时检查外委单位是否编制消缺工序步骤、消缺工艺文件是否审批、消缺是否开展风险评估、是否有工作票等，相关专业管理人员和安全监管人员未有效开展现场安全监督检查工作。
5.检修质量管理不到位，消缺管理不规范，交叉作业组织协调不到位。广东某电厂检修质量管控不到位，发电机回装后轴系存在绝缘间断性不合格现象，在发电机气密性试验前未能有效彻底解决。消缺组织管理不到位，4号发电机进行气体置换前轴系绝缘存在不合格现象，检查消除该缺陷时未对作业步骤进行风险评估等情况；在4号发电机绝缘检查工作时，广东某电厂汽机、电气、运行等专业之间的配合及协调不到位，专业间的交叉作业管理不到位，现场安全管控存在盲区死角。对4号机组C级检修过程中检修人员和运行人员协同工作的组织管理不到位；相关管理人员对同时涉及检修、运行相关工作的组织和监管不到位，未能深刻认识到组织管理不到位存在的安全风险。
6.安全教育培训不严不细不实，考试试题针对性不强。广东某电厂“三级”安全考试试题的针对性不强，厂级、部门级、班组级试题与实际工作符合性较差。工作负责人资格考试试卷的专业深度不够，未将《安规》规定的工作负责人职责作为必答题，未结合所从事的具体工作进行安全管理能力考核。安全考试试卷存在字迹潦草，答卷人姓名写错位置等简单低级错误，安全考试试卷没有考试时间、阅卷人等基本信息，安全考试组织不严格。
四、责任追究
此事件发生在主设备发电机本体和氢气系统上，发生在发电机检修后气体置换重要操作过程中，发生在北京冬奥会保电期，且由于现场作业人员擅自扩大工作范围造成氢气外泄爆燃，事件发生实属不该、性质恶劣、教训深刻。参照《公司安全生产环保奖励与考核办法》，经公司研究决定对相关责任人从重考核，通报如下：
1.事件暴露出广东某电厂领导班子抓安全生产不牢不实，安全生产主体责任落实不到位，“三管三必须”落实不到位，全员安全生产责任制落实不到位，安全生产组织协调不到位等问题，给予广东某电厂在公司范围内通报批评。
2.事件暴露出广东某电厂安全生产管理存在漏洞,存在运行管理不到位、检修消缺组织不到位、承包商安全管控不到位、风险管理不到位、“两票三制”管理不到位、反“三违”管理不到位、
安全教育培训不认真、安全监管不深入等问题。考核广东某电厂主要负责人，分管安全生产副总经理,等四人各10000元。
3.事件暴露出广东公司生产运营部对广东某电厂运行管理、检修管理和专业管理不深入，“三管三必须”执行不严格；广东公司安全环保部对广东某电厂安全监管不深入，风险监管不到位。考核公司生产运营部主任赵某某和安全环保部主任王某某各2000元，考核生产运营部副主任何某某1500元，考核生产运营部高级主管岑某某和安全环保部高级主管解某某各500元。
4.责成广东某电厂认真开展事件调查，按照“四不放过”原则对事件责任人和责任单位进行责任追究，采取有力有效措施迅速扭转安全生产被动局面。
五、管理要求
此次事件反应出公司安全生产基础还不牢固，安全管理水平有待提高。为深刻吸取事件教训，有效防范同类事件再次发生，对公司安全生产各单位和各部门提出以下管理要求。
1.坚决贯彻落实《安全生产法》，建立健全全员安全生产责任制。坚决贯彻落实习近平生态文明思想和有关安全生产重要论述及重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，坚持“三管三必须”。各单位主要负责人要亲自部署落实，建立健全包括本单位人员和长期外委队伍在内的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制落实到位。
2.深入贯彻落实集团《风险预控指导意见》，强化风险预控管理。以集团《发电企业安全风险预控工作指导意见》为指导，建立本单位安全风险分级管控体系，做好本单位风险数据库管理和持续动态更新工作，建立完善本单位安全风险数据库。深化检修、消缺、操作等作业的风险评估组织管理，强化作业过程的安全风险预控管理，不断完善本单位作业类风险数据库和管控措施。持续规范高风险作业、高风险操作以及人身风险预控管理，加强高风险视频监控和移动电力监控设备的使用，强化安全风险分级监管。开展安全风险专项培训，提升全员安全风险辨识能力和执行能力。
3.持续推行公司《安全生产管控体系》，强化“二票三制”管理。要以公司《安全生产管控体系》为中心，深入推进安全生产管控制度落地，加强制度执行过程管控和闭环管理，提升安全生产管控标准化水平。强化以“两票三制”为核心的现场检修和运行管控，加强“三种人”能力建设和执行过程监督管控，提升“两票三制”执行效果和制度执行刚性。充分发挥专业技术监督作用，强化“两票三制”执行过程的专业化监管，消除执行过程中的技术盲点，提升工作票、操作票，以及风险预控票的质量。
4.持续开展承包商自主管理能力提升，加强承包商作业安全监管。以制度落地执行和人员能力提升为核心，开展承包商自主管理能力提升工作，增强承包商落实安全生产主体责任的履职能力。以合同和国家法律法规为基础，深入开展承包商自主管理评价，坚决将不满足合同要求的单位或人员清退出厂。充分发挥安全“三级网”作用，以“包卡票单”和“人员行为”为核心强化作业过程监管。强化安全监督考核，持续推行安全积分制，落实对扣分人员的批评、再教育、考核等管控措施，坚持“四铁”精神，对严重违章人员或不满足现场安全管理要求人员要坚决予以清退。
5.强化专业组管理和技术保安能力建设，提升专业安全风险辨识和预控能力。要不断健全专业组管理，完善专业组组织机构，定期开展专业组技术活动，提升专业的技术保安能力。深入开展检修、消缺、运行操作等工艺过程的危险源辨识和风险评估工作，将风险预控措施嵌入到每项检修、消缺、运行操作的工序中。持续规范专业技术管理人员参加安全风险分析和预控管理，全面梳理风险预控票风险等级的合理性和管控措施的有效性，提升风险预控票质量。
6.深入开展安全生产教育培训活动，强化安全保障能力建设。要深入开展安全生产“走过场”专项整治中，强化安全生产教育培训计划管理和培训效果评价，进一步夯实提升业务保安、技术保安能力。深入开展工作票负责人、工作票签发人，以及操作票监护人、许可人等的履职能力评价和专业技能评价，不满足要求的要坚决取消资格。持续开展持证上岗工作，逐一核查特种作业人员资质证件，未取得相应资质人员坚决不允许开展相关工作，提供假证的一律严肃考核。深入开展“三级”安全教育考试和“三种人”资格授权考试的自查整改工作，发现问题立刻整改，提升安全教育考试的工作质量和效果。
7.深入开展安全生产标准化建设，提升机组检修安全管控能能力。要以集团《关于推进安全生产标准化管理体系建设的指导意见》《电力产业安全生产标准化管理规范系列文件》等文件，以及《公司安全生产标准化管理体系建设实施方案》为指导，扎实推进安全生产标准化建设工作，强化设备检修管理、运行管理、外包服务管理等标准化工作。进一步细化机组检修和综合性试验项目作业文件，逐步、逐项开展风险评估，完善管控措施；进一步规范运行操作、检修作业等过程中相关部门和专业的责任，建立分级管控和协调机制；进一步规范试验、试运、押票、许可等工作步骤，明确实施过程的检修和运行责任，有针对性的开展风险评估和现场管控。