肇庆市德庆县悦城镇新型建材基地的肇庆市金顺通陶瓷有限公司4号脱硫塔（大塔）发生火灾
转载。
一、事故基本情况
（一）事故发生经过
因新冠疫情及“煤改气”原因，事故发生时肇庆市金顺通陶瓷有限公司未进行复产，目前正在对公司的相关生产设备、设施进行维修。2020年4月14日07:30时，佛山市冉一鑫煤气设备有限公司作业人员对肇庆市金顺通陶瓷有限公司4号脱硫塔（大塔）进行焊接动火作业，约17:30时，由于动火作业时不慎引燃4号脱硫塔（大塔）内壁残留物、塔内残留的水煤气，火势迅速蔓延，后将塔内除雾器烧毁，并蔓延至脱硫塔周围竹排栅。17:50时，被佛山市冉一鑫煤气设备有限公司员工发现火情并且报警，当天19:40时明火被扑灭。
（二）事发现场有关情况
1.维修脱硫塔人员安排情况
2020年4月14日，对肇庆市金顺通陶瓷有限公司4号脱硫塔维修作业现场共有4名，其中焊接动火作业人员2名、协助人员1名（3人均为佛山市冉一鑫煤气设备有限公司员工），现场监督人员1名（监督员为肇庆市金顺通陶瓷有限公司员工）。约15：00时现场监督人员因事离开现场。
2.脱硫塔及周边情况
脱硫塔周边搭建有竹排栅，脱硫塔内有残留物未彻底清除干净，未对塔内无法转移的除雾器采取隔离火源或其他安全措施。
（三）事发当时气象情况
据德庆县气象部门提供的资料显示，2020年4月14日14时至19时，德庆县悦城镇以多云天气为主，无降雨现象，平均气温 20.6℃，偏南风（平均风力为0.4m/s）。
（四）事发后建筑物和物品损毁情况
事故造成过火面积20平方米，4号脱硫塔（大塔）内除雾器烧毁，塔身局部变形凹陷，塔身中部维修口外部PVC [①] 水管碳化，塔身周围竹排栅烧毁。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故未造成人员伤亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失为63000元。
二、事故应急救援处置效评估情况
2020年4月14日17:53时，肇庆市消防救援指挥中心接警后，调度德城消防救援出动4台消防车23名指战员赶赴现场实施救援，18:32时肇庆市消防救援支队全勤指挥部逐行出动，增派高要禄步、端州、特勤、鼎湖4个消防站6台消防车24名指战员赶赴现场处置。接报事故后，市、县两级领导，县应急管理局、县环境局、悦城镇政府等相关部门领导先后赶赴事故现场组建临时指挥部，指挥事故处置及救援，明火于19:40时被扑灭。
经评估：消防部门、应急管理部门、生态环境部门等相关政府职能部门和当地党委政府应急救援及时处置得当。指挥部在制定救援方案、控制火情、应急疏散、舆论和善后处理等方面工作中能科学决策、迅速部署，未因响应不及时或采取不恰当的应对措施造成次生事故灾害，未造成消防废水外泄污染，本次应急处置评价为良好等次。
三、事故单位有关情况
2020年3月27日，肇庆市金顺通陶瓷有限公司与佛山市冉一鑫煤气设备有限公司签订了《脱硫塔维修工程合同》，约定了双方权利义务（其中约定责任：佛山市冉一鑫煤气设备有限公司要服从肇庆市金顺通陶瓷有限公司施工管理）。
（一）佛山市冉一鑫煤气设备有限公司
1.持证情况
该公司持有《营业执照》，统一社会信用代码：914406040825990876;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：佛山市禅城区南庄镇南庄大道溶洲村永丰市场对面（鸿图铁艺侧）商铺三层1号房；法定代表人：范金华注册资本：人民币伍拾万元；成立日期：2013年11月13日；经营范围：销售、维修：煤气炉设备，煤气炉及脱硫设备、煤气炉配件、工业除尘器；窖炉维修。
2.参与维修工作人员情况
事故发生当天参与肇庆市金顺通陶瓷有限公司脱硫塔维修工作的工人为3人，分别为焊接工吴某华（取得焊接与热切割作业证）；焊接工周某生（取得特种设备焊接作业证）；协助人员徐榕烟。
（二）肇庆市金顺通陶瓷有限公司
1.持证情况
该企业持有《营业执照》，统一社会信用代码：9144122669054352XU；类型：有限责任公司；法定代表人：冼福志；住所：德庆县悦城镇新型建材基地；注册资本：人民币伍佰万元；成立日期：2009年07月16日；营业期限：长期；经营范围：生产、销售建设陶瓷制品；销售建材产品。
2.有关人员任职情况
该公司任命冼某志为安全生产主要负责人（取得安全生产主要负责人证），负责企业安全生产全面工作；任命黄某龙为安全管理人员（取得安全生产管理人员证），协助主要负责人开展日常安全生产工作；任命黄某辉为动力车间主任，负责维护机械设备，同时也是脱硫塔维修现场监督人员。
3.脱硫塔的基本情况
事发现场附近有4个脱硫塔，呈两排错置排列，其中4号塔（事故发生地）单独一排，其余3个塔为一排。塔身为圆形不锈钢结构，高31米，4号塔最大内径约10米，其余3塔内径约7米，塔内壁浇筑一层混凝土。4号脱硫塔内（大塔）离地高约9.5米处设置管束式除雾器，直径10米，高3米，主要材料为PP管（主要成分聚丙烯 ）。
4.肇庆市金顺通陶瓷有限公司主体责任落实情况
肇庆市金顺通陶瓷有限公司未落实安全生产和消防安全主体责任，动火作业前有关安全培训教育不到位，未针对动火作业的安全操作规程开展培训教育，未向作业人员告知脱硫塔动火作业场所和工作岗位存在的危险因素。未对焊接作业区采取足够的安全措施，未对作业中存在的安全隐患及时消除。未成立企业志愿消防队，未及时对初期火灾采取有效的灭火措施，未对公司内消防设施开展维护和保养。
5.主要负责人履职情况
冼某志作为肇庆市金顺通陶瓷有限公司法定代表人、安全生产主要负责人未认真履行主要负责人职责 ，根据其公司分工只负责本公司销售工作。冼某志将企业安全生产管理工作交由公司安环部负责，存在对企业安全管理问题和缺陷失察失管的状况。
6.企业安全管理人员履职情况
黄某龙作为该公司安全管理人员，未认真履行安生管理人员职责 [④] ，对动火作业审批把关不严，动火作业证填写不规范，出现日期、监督人、作业人员填写错误，当天动火作业后的检查情况未执行。未对焊接操作者及监督人员进行必要的安全培训。
四、事故原因
（一）事故发生的直接原因
事故调查组调查认定：本次事故的直接原因是作业人员在焊接前未将脱硫塔内壁残留物及塔内残留的水煤气彻底清除，未对无法转移除雾器采取隔离火源的措施，导致焊接脱硫塔时，掉下的火花引燃脱硫塔壁残留物及塔内残留的水煤气，最后引发除雾器的PP管燃烧。
（二）事故发生的间接原因
1.肇庆市金顺通陶瓷有限公司作为管理单位，未对焊接人员、现场监督人员进行必要的安全培训，未对作业区采取必要安全措施，违反了《焊接与切割》(GB9448-1999)第3.2.1规定；对焊接作业中存在的安全隐患未及时消除，安全生产主体责任不落实。
2.肇庆市金顺通陶瓷有限公司主要负责人未认真履行安全生产主要负责人职责，未督促、检查本公司的安全生产工作，对在维修4号脱硫塔（大塔）存在违反操作规程的事故隐患未及时消除。
3.肇庆市金顺通陶瓷有限公司安全管理人员未认真履行安全生产管理人员职责对焊接作业中违反操作规程行为未及时纠正。
4.佛山市冉一鑫煤气设备有限公司员工吴某华安全意识淡薄，在施工前发现存在事故隐患（未将脱硫塔内壁残留物及塔内残留的水煤气彻底清除、未对除雾器采取隔离火源或其他安全措施），但未向现场管理人员报告，仍然冒险进行焊接作业，违反《焊接与切割安全》(GB9448-1999)第6.3.3规定 [⑥] 。
五、事故性质
经调查认定，肇庆市金顺通陶瓷有限公司“4.14”火灾事故是一起一般火灾生产安全责任事故。
六、对有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）肇庆市金顺通陶瓷有限公司未认真落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 [⑦] 有关规定，建议由德庆县应急管理局依法实施行政处罚。
（二）冼某志（公民身份号码：略）男，55岁，佛山禅城人，肇庆市金顺通陶瓷有限公司主要负责人，对作业人员在维修4号脱硫塔（大塔）存在违反操作规程的安全隐患未及时消除，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 有关规定，建议德庆县应急管理局依法实施行政处罚。同时建议肇庆市金顺通陶瓷有限公司对主要负责人冼某志进行通报批评。
（三）黄某龙（公民身份号码：略） 男，48岁，广西靖西人，肇庆市金顺通陶瓷有限公司安全管理人员，对焊接作业中违反操作规程行为未及时制止和纠正，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 ，建议由德庆县应急管理局依法实施行政处罚，同时建议肇庆市金顺通陶瓷有限公司对安全管理人员黄某龙进行通报批评。
（四）黄某辉（公民身份号码：略）
男，41岁，佛山禅城人，肇庆市金顺通陶瓷有限公司动力车间主任。黄某辉作为脱硫塔焊接作业现场监督人，中途离开监督现场，未严格履行现场监督人员职责，建议由肇庆市金顺通陶瓷有限公司给予批评教育，依照公司相关制度对其给予处理。
（五）吴某华（公民身份号码：略）男，30岁，山东省肥城市王庄城人，是佛山市冉一鑫煤气设备有限公司员工。吴某华发现事故隐患未向现场安全管理人员报告，安全意识淡薄，建议由佛山市冉一鑫煤气设备有限公司对其进行安全教育培训；在事故安全隐患未排除情况下，违规作业，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定 [⑩] ，建议由其公司给予批评教育，依照公司相关制度对其给予处理。
七、事故教训和防范措施建议
该事故暴露出肇庆市金顺通陶瓷有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格执行“五落实、五到位”的要求；企业员工安全意识淡薄，未遵守公司安全管理制度，未严格执行操作规程。
为了认真吸取这起事故的教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出来的问题，提出如下整改建议：
（一）肇庆市金顺通陶瓷有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，健全安全生产管理制度，规范安全生产操作规程，严格执行有关特殊作业的操作程序，严格特殊作业的审批，从事特种岗位人员要做到持证上岗，要切实加强现场安全管理和现场监督，加强对员工的安全教育和岗前培训，多渠道开展各类别的应急演练等方面的工作，提高管理人员和从业人员的安全意识。
（二）县工信局、县环境局、德庆园管理局、县消防救援大队、悦城镇政府要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实安全生产责任制。由县工信局牵头，联合县环境局、德庆园管理局、县消防救援大队及悦城镇政府迅速开展陶瓷企业安全生产专项联合大检查，及时排查治理各类生产安全隐患、火灾安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。
（三）县应急局要针对近期我省工业制造企业相继发生因动火等特殊作业管理不严引发的安全事故，迅速开展动火、进入受限空间等特殊作业安全监管监察执法专项检查，督促企业加强特殊作业安全管理，紧盯安全管理制度、作业票证审批、现场安全管理、风险辨识管控、防护措施等落实情况不放。督促企业强化对外来单位和人员的管理，严格作业人员的资质条件审核，将外来作业人员统一纳入企业安全管理范围，督促企业加强外来作业人员的安全教育培训，严格作业前的风险交底、技术交底和安全交底，落实全程作业安全监督，强化作业过程管控，确保作业安全。
专项行动（检查）结束后，请县工信局、县环境局、德庆园管理局、县消防救援大队、悦城镇政府、县应急局将行动总结及相关检查资料报县安委办。
德庆县“4·14”肇庆市金顺通陶瓷有限公司
火灾事故调查组（代章）
2020年5月8日