某车业有限公司发泡机检修过程中异常开模挤压死亡事故
根据有关统计数据显示：60%的机械伤害事故是在检维修过程发生的！其中机械设备检维修伤害事故中，80% 是未能关闭设备，10%设备被其他人启动，5%未能控制好潜在的能量，其他5%大多是由于关闭了能源但未能确认能源关闭是否真正有效。
根据能量意外释放理论，能量是一切事故的根源，如果能量没有按照人类意愿被正常控制，就会意外释放，释放后的能量作用于人体，超过人体承受的极限，则造成人员伤害事故；如果释放后的能量作用于设备，则造成设备损坏或者财产损失!
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事故相关情况
事故基本概况 2023 年 8 月 17 日 8 时 30 分左右，位于某市经济技术开发区高新产业园的某车业有限公司抽真空车间发生一起操作工在排查发泡机不合模故障过程中异常启动挤压导致机械伤害事故，造成 1 名检修操作工死亡。 设备及工艺流程情况 1 抽真空发泡线情况 该公司抽真空发泡线位于 1#生产车间二层西北角，该生产线主要由自动圆盘线、发泡机械臂、控制柜、发泡罐等四部分组成，其中发泡机械臂、控制柜、发泡罐位于圆盘线北侧。 2 自动圆盘线情况 自动圆盘线主要构成有圆盘、发泡机、电磁转向阀、管线（水管、油管、真空管、气管）、真空泵、水泵、冷水机、液压站、控制柜、电源槽等。圆盘直径为 8.3m，由槽钢制作而成，在圆盘最外侧均匀分布 28 台发泡机。 3 发泡机情况 发泡机主要由上框、下框及底座构成，并通过设备上的大摆臂和小摆臂（统称：机械臂）的动作对带动模具的上下开合。发泡机开模状态时，整体高度为 144cm，长为 100cm，宽为 38cm。大摆臂总长为 131cm，小摆臂长为 47.5cm。 每台发泡机的开模合模由控制面板或电磁转向阀独立控制，通过操作控制面板或电磁转向阀给予信号，由液压杆（油压约 4MPa）带动发泡机大小摆臂控制开模合模。 4 发泡工艺情况 原料为聚醚型多元醇组合料、黑料 PAPI 和催化剂三乙烯二胺，前期将原料置于搅拌配料罐内混合形成发泡原料，将发泡原料和催化剂注入发泡机模具内，通过发泡反应生成聚氨酯泡沫塑料，使其从液体变为固体鞍座毛料，并通过电加温起到固定塑性作用，待冷却后将模具打开，形成成品后剥离。 02 事故发生经过 事故发生经过 2023 年 8 月 7 日左右，该车业有限公司抽真空车间操作工刘某泉发现自动圆盘线上 5 号发泡机一直处于开模状态，无法使用控制面板进行合模操作，并于当日将此情况上报给了抽真空车间主任刘某玉，刘某玉决定暂时停用 5 号发泡机。 8 月 16 日，抽真空车间未接到排产任务，于是在 17 时许刘某玉安排刘某泉将抽真空发泡线停用，计划 17 日对抽真空发泡线 5 号发泡机进行维修。 8 月 17 日 7 时 30 分左右，刘某玉安排抽真空车间操作工刘某泉、廖某二人清理发泡机模具内的残留物后，便开始排查 5号发泡机不合模故障。刘某玉首先通过操作 4 号发泡机控制面板让 4 号发泡机合模；刘某玉随后侧身进入 4 号发泡机和 5 号发泡机之间的设备空隙（空隙最窄处宽 24cm），使用螺钉插入控制 4 号发泡机电磁阀转向阀（所有控制发泡机的电磁转向阀均未标注编码和用途标识）的开模开关，致使 4 号发泡机执行开模指令机械臂上扬，两台发泡机之间空隙最窄处宽度变为15cm，刘某玉胸部被挤压在两台发泡机机械臂之间。 - 事故现场图示 - 事故现场处置情况 8 时 30 分左右，刘某泉发现刘某玉被挤压在两台发泡机之间，面色青紫，向其呼喊未见应答，便立即通知发泡车间主任张某强、制造二部部长唐某丰等人前来救援。唐某丰赶到后操作 4 号泡发机控制面板将 4 号发泡机合模，在场人员合力将刘某玉从发泡机上救下，并于 8 时 50 分拨打了“120”急救电话，9 时 5 分左右，“120”急救车赶到，将刘某玉送往区医院救治，刘某玉经抢救无效死亡。 - 事发现场模拟 - 事故应急处置情况 事故发生后，该车业有限公司现场人员及时将事故情况上报公司领导，并积极组织救援，拨打“120”急救电话，将伤者送到医院救治。区应急管理局、区公安分局、经济技术开发区等有关部门第一时间赶赴现场开展事故应急处置工作。该起事故处置得当，未造成事故扩大、次生灾害和网络舆情等。 03 事故原因分析 事故直接原因 事故调查组对该车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、实验模拟、综合分析，认定了该起事故发生的原因。 刘某玉在未采取任何安全措施的情况下，进入到 4 号发泡机和 5 号发泡机之间的空隙排查 5 号发泡机不合模过程中，使用螺钉插入 4 号发泡机电磁转向阀开模开关，4 号发泡机开模，导致其被挤压在两台发泡机机械臂之间，后经医院抢救无效死亡。 事故间接原因 1 该车业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、《市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第二项的规定，虽然开展了安全风险辨识工作，但未对新安装的抽真空发泡线开展安全风险辨识工作，也未辨识出该设备使用及检维修过程中存在的安全风险。 2 该车业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第 5.10.1 条和第 6.1.1 条的规定，未在发泡机设备之间的空隙处设置安全防护装置，也未采取预留出进入设备内部的安全通道或配备专用检查、维修工具等安全措施。 3 该车业有限公司违反了《机械安全 防止意外启动》（GB/T19670-2005）第 6.2.1 条的规定，未对控制发泡机的电磁转向阀采取标注编码和用途标识等防止意外触发的安全措施。 4 该车业有限公司违反了《市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十四条的规定，开展发泡机进行检维修作业时，未设置安全监护人员，也未采取断电等安全措施。 5 该车业有限公司违反了《市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十三条第二款的规定，所制定的《发泡机安全操作规程》未规定作业防护要求、紧急情况现场处置措施等内容。 04 事故经验教训 1 设备防止意外启动措施 依据（GB∕T 19670-2023）《机械安全 防止意外启动》： 6.2.1防止手动启动控制装置被意外触发的措施 应通过手动启动控制装置合适的设计、定位、保护和标识，防止其被意外操动以及触发后导致的意外后果(如启动非预期的机器，或触发方向错误的运动)。在缺少相关信息可能危及人员的安全时，并且提供这些信息是可能的，应明确给出启动控制装置动作时预期的后果/影响，如通过靠近控制装置的标识予以明确。 图 防止意外生成的启动指令导致意外启动的元件/装置和措施(非隔离和能量释放) 2 设备暴露最小化原则 制造商设计的机器应可靠，以确保无需过多干预。机器的设计应尽可能使得从事例行和重复保养，以及维护的人员不会暴露在危险能量中。 依据《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999），对于机械设备的可动零部件： 人员易触及的可动零部件，应尽可能封闭或隔离。 对操作人员在设备运行时可能触及的可动零部件，必须配置必要的安全防护装置。 对运行过程中可能超过极限位置的生产设备或零部件，应配置可靠的限位装置。 若可动零部件（含其载荷）所具有的动能或势能可能引起危险时 则必须配置限速 防坠落或防逆转装置。 3 设备意外起动的预防措施 依据（GB 5083-1999）《生产设备安全卫生设计总则》： 意外起动的预防： 对于在调整、检查、维修时需要察看危险区域或人体局部（手或臂）需要伸进危险区域的生产设备，设计上必须采取防止意外起动措施： 在总开关柜上设有多把锁，只有开启全部锁时才能合闸。 控制或联锁元件应直接位于危险区域，并只能由此处起动或停车； 用可拔出的开关钥匙； 设备上具有多种操纵和运转方式的选择器，应能锁闭在按预定的操作方式所选择的位置上。选择器的每一位置，仅能与一种操纵方式或运转方式相对应。 使设备势能处于最小值。 4 设备制造商危险能量控制设计要求 依据（GBT 33579-2017）《机械安全 危险能量控制方法 上锁∕挂牌》，制造商在设计、制造、安装机器的过程中应考虑危险能量的控制,以使用户在机器全生命周期内从事有关活动时,能有效控制危险能量： 机器的设计、制造和安装应便于用户执行本标准规定的控制方法。任何影响能源隔离的修改都应符合本标准。 制造商设计的机器应可靠，以确保无需过多干预。机器的设计应尽可能使得从事例行和重复保养以及维护的人员不会暴露在危险能量中。 对于需要部分得能的那些功能，制造商应确定进入机器的最安全方法。 机器的设计、制造和安装应根据其用途考虑能量隔离装置。 如果已确定储存的能量或剩余能量是危险的，则应将安全耗散或约束储存的能量或剩余能量的装置集成到机器中。