某煤电公司“2.4”人身伤亡事故

宁夏**电厂#2机组停备消缺，外委单位某某项目部承担制粉系统风道补漏消缺工作。

2月2日，当值值长因#2炉B磨一次风道热风调节挡板在远方（DCS)最大只可开至37%,不符合工作票中挡板全开的要求，未签发“#2炉13.7m热风道漏点补焊”工作票。

2月3日9时许，热工外委维护人员配合工作负责人马某（死者）现场对该调节挡板进行重新定位，将实际开度为16.33%的调节挡板定位成全开状态，此时执行器平衡阀处于“AUTO”位置（即气缸平衡阀未开启状态）。定位完成后，马某又手动操作开大了热风挡板，并告知运行人员该调节挡板已全开，运行人员在DCS上确认#2炉B磨热风调节挡板开度为100%，随即签发了该工作票。

2月4日14时，马某带领工作人员何某和田某进入现场开展工作，16时45分，何某和田某在#2炉B磨一次风联络风道内作业，马某进入一次风道查看漏点，16时48分左右，何某听到马某呼救，发现马某头部卡在#2炉B磨煤机风道热风调节挡板上部，立即上前施救，未能扳动调节挡板，随即呼叫人员组织施救，18时30分，伤者经抢救无效死亡。

1、未严格落实工作票制度；

2、未强化有限空间等危险作业安全管理，进一步完善有关涉及气动、电动操作阀门系统检修工作的安全技术措施；

3、未强化对外委单位的安全管理。