犍为县新店儿煤业有限公司“3.18”顶板事故调查报告
2019年3月18日10时，犍为县新店儿煤业有限公司1204采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失 368.3万元。
一、事故单位基本情况
（一）矿井概况
犍为县新店儿煤业有限公司位于犍为县罗城镇二龙村5组，属乡镇煤矿，系生产矿井，核定生产能力150kt/a。
矿井采矿许可证号：C5100002010091120075630，有效期至2019年9月21日；安全生产许可证号：（川）MK安许证字〔2017〕5111231831B，有效期至2020年6月15日；工商营业执照号：91511123784720873D，长期有效。
井田范围由21个拐点坐标圈定，面积3.6133km2，开采标高+245m至+95m。法定许可开采K10d煤层，煤层倾角2～4°，煤层平均厚度0.39m。煤尘有爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类，不易自燃。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为简单，水患危险性级别为Ⅲ级。
矿井采用斜井开拓，共有3个井筒，分别是+449m主斜井、+446m副斜井、+439m回风斜井。现生产水平为+160m水平，布置有2个盘区、1个采煤工作面和3个掘进工作面。矿井通风方式为中央分列式，在+439m回风斜井安装了两台FBCDZ№.19/2x132kW型主要通风机。矿井共有两回路电源供电，分别来自新店儿35/10kV变电站和罗城35/10kV变电站。矿井主斜井采用串车提升，主要运输大巷采用带式输送机运输，采煤工作面采用普通机械化采煤，刮板输送机加带式输送机运输，掘进工作面采用带式输送机运输。
矿井安装有安全监测监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、防尘供水施救系统、压风自救系统、紧急避险系统、应急广播系统和地面固定瓦斯抽采系统。
（二）管理机构
犍为县新店儿煤业有限公司由股东彭承斯担任法人代表、董事长，负责煤矿全面工作，分管煤矿经营和后勤保障工作；股东李光荣分管煤矿安全生产工作。矿井设置有安全生产管理机构，配备有“五长、五科、五队”管理人员和负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员。
（三）生产情况
2019年3月11日，原犍为县安全监管局批复同意该矿恢复生产，并于3月14日核定同意1204采煤工作面、1304机巷掘进工作面、1302东回风巷掘进工作面、1304联络巷掘进工作面作业。
5月6日，犍为县应急管理局等相关部门查实该矿瞒报事故后，犍为县应急管理局立即对该矿下达了停止井下生产作业的监管指令。
（四）事故工作面基本情况
1204采煤工作面采用对拉布置，位于+160m水平二盘区。1204采煤工作面长度190m，倾斜长515m，从2017年9月开始回采，“3?18”顶板事故发生时，该工作面已推进437m。
1204采煤工作面采用倾斜长壁后退式采煤法，普通机械化采煤，开采的K10d煤层平均厚度0.39m，破伪顶开采，采高0.70m，煤层倾角2～4°；伪顶为灰黑色炭质页岩，平均厚0.31m；直接顶为灰色细砂质粘土岩，平均厚2.2m；老顶为灰白色、深灰色粘土岩，平均厚9.0m；直接底为砂质粘土岩，平均厚1.5m。
1204采煤工作面配套选用的主要设备有MG100-TP型单滚筒爬底板采煤机、SGB-420/55型刮板输送机、DW06-300/100型单体液压支柱配JTC800/280型铰接顶梁。1204采煤工作面采高0.7m，采用“四、五”排控顶，最大控顶距4.4m，最小控顶距3.6m，排距0.8m，柱距0.8m，端面距≤0.7m，采用全部垮落法管理顶板。
该采面采用两班作业（分早班和中班），自采自准，每日2个循环，采煤机双向割煤，往返一次进两刀，截深为0.8m。
《1204采煤工作面作业规程》规定：跟机挂梁必须两人一组，一人负责挂梁、一人进行协助；跟机挂梁前，首先对挂梁处顶板进行敲帮问顶，找净危岩活矸后才能挂梁、掺设临时支柱，并将顶板背接牢实；采煤工作面必须严格执行敲帮问顶制度，发现顶板破碎、片帮或顶板来压等不安全因素必须采取加强支护措施，确保安全后才能生产。
（五）事故现场情况
调查证实：事故地点位于1204采煤工作面机道内（第一排支柱与煤壁之间），距1204采煤工作面东回风巷40m左右。
事故区域采高0.7m，采用四排支柱控顶，排距0.8m，柱距0.8m。事故地点区域(采煤机滚筒后方3m至5m区域，长2m、宽1.5m)无支护。冒落的矸石（系节理发育的地质构造，俗称“阴冒盔”，以下简称“阴冒盔”）长0.8m、宽0.4m、厚0.4m ，“阴冒盔”与煤壁呈60度夹角。
刘成元侧躺在采煤机机道上，头朝机巷方向，脚朝回风巷，脸朝煤壁，背朝采空区，双脚弯曲，双手平放，头上戴着安全帽，矿灯挂在安全帽上。“阴冒盔”的一端（靠煤壁侧）压在刘成元左肋上，另一端（靠采空侧）被顶梁托住。刘成元右侧（靠煤壁侧）有1根平放的单体支柱，身体下方压着1根铰接顶梁，全身无伤痕，无血迹。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年3月18日7时左右，采煤队长夏中林在井口会议室组织召开早班班前会，会上采煤队长夏中林、采煤二班班长税宗海在班前会上强调了安全工作，当班共有 18 人参加班前会。
7时20分左右，采煤队长夏中林、班长税宗海带领当班作业人员开始入井，7时45分左右，当班作业人员陆续到达1204采煤工作面。其中，税宗海、谢素贤、刘成元、杨玉银、刘文义、范国成、余让林、涂可先、跟班瓦斯检查工张祖方等人从1204采煤工作面东回风巷进入采煤工作面。
税宗海检查完工作面安全后，对当班工作进行了分工，其中杨玉银（司机）、刘文义、范国成3人为一组操作采煤机，谢素贤、刘成元为一组负责采煤机割煤后跟机挂梁、掺设临时支柱工作，余让林负责拖采煤机电缆，涂可先负责将回撤后的支柱和铰接顶梁搬运到采煤机道内，苏元洲、赵仲良、王旭明3人为一组负责掺设基本支柱，李太友负责管理刮板输送机，其他人员负责采煤工作面移溜、清浮煤、回柱等工作。
8时20分左右，采煤机从1204采煤工作面东回风巷直接进刀、开始割煤；大约10时，采煤机割煤至距1204采煤工作面东回风巷45m处，谢素贤正在采煤机后方5m处跟机挂梁，刘成元在谢素贤后方协助跟机挂梁。涂可先在谢素贤右侧（靠采空侧）搬运支护材料，余让林在刘成元后方5m处拖采煤机电缆，瓦斯检查工张祖方在刘成元后方8m处检查瓦斯情况，苏元洲、赵仲良、王旭明在刘成元后方10m处掺设基本支柱。
此时，刘成元发现正准备挂梁的谢素贤上方顶板有个“阴冒盔”，很不安全，就大喊谢素贤赶快躲开，谢素贤就立即丢下铰接顶梁，朝采煤机处爬去。
随后，刘成元就拿上单体液压支柱注液枪，爬到离层顶板下方准备掺设临时支柱，正在扶起单体液压支柱时，“阴冒盔”突然冒落，砸中刘成元左肋部。
余让林看见刘成元被冒落的“阴冒盔”砸中了，就急忙晃矿灯，同时喊：“搞快点，出事了”。
听到喊声后，采煤机司机杨玉银立即停止采煤机、刮板输送机运行，正在附近作业的杨玉银、谢素贤、涂可先、余让林、苏元洲、赵仲良、王旭明、税宗海等现场人员陆续到达事故地点施救。大家一起用单体液压支柱把“阴冒盔”顶开，把刘成元从“阴冒盔”下方移到附近的安全地点，当时刘成元还能够说话，全身无血迹和明显外伤。
（二）事故应急处置情况
事故发生时，当班带班矿领导陈才（总工程师）、采煤队长夏中林正在1204采煤工作面东回风巷检查工作，得知发生事故后，陈才和夏中林立即赶到事故现场参与救援。陈才指挥杨玉银、谢素贤、涂可先、余让林、苏元洲、赵仲良、王旭明等作业人员用“拖船”（用于采煤工作面运输材料）将刘成元运到1204采煤工作面东回风巷。
10时20分，夏中林到1204采煤工作面东回风巷给地面调度室打电话汇报事故情况，并要求调度室安排人员送担架到井下。随后，杨玉银、范国成、张德贵、熊永冬等人用手将刘成元抬到人行下山下部车场。10时40分，正在井下开展安全检查的矿长钟正华、生产副矿长谢仁忠得知事故消息后，相继赶到事故地点查看相关情况，钟正华安排现场人员王学明对冒落区域顶板进行加强支护。
当地面人员钱联超将担架送到人行下山下部车场后，税宗海、杨玉银、苏元洲、税德辉等4人利用担架，于10时50分左右将刘成元护送出井。
出井后，唐栋华、税宗海、杨玉银等5人用皮卡车将刘成元送到犍为县罗城镇中心卫生院抢救。经抢救无效，刘成元于当日13时死亡。
（三）事故瞒报情况
3月18日10时23分，法人代表、董事长彭承斯在煤矿财务室接到办公室主任龚华光报告说井下有人受伤，随即到井口等待伤者出井，然后安排唐栋华、税宗海、杨玉银等5人用皮卡车将刘成元送到罗城镇中心卫生院进行抢救。13时，安全副矿长涂晋向彭承斯电话报告刘成元死亡。随后，彭承斯给股东李光荣打电话，提出该起事故外界晓得的人很少，看能不能跟家属私了，不向政府有关部门报告事故，李光荣表示同意。
3月18日14时，法人代表、董事长彭承斯召集股东李光荣、矿长钟正华、劳资科长唐方兵在彭承斯办公室研究瞒报事故的具体措施，研究决定：唐方兵负责死者的善后事宜；钟正华负责煤矿内部封锁消息，瞒报事故；彭承斯、李光荣负责与死者家属商谈赔偿事宜。
3月18日15时，矿长钟正华召集全矿管理人员召开安全隐患排查会和每周例会。会上，钟正华要求全体参会人员统一口径，说刘成元3月18日请假没有到煤矿上班，不要乱传“3?18”事故情况。
3月18日17时，彭承斯、李光荣、唐方兵与死者的妻子范淑兰、女儿刘小红、女婿袁本军在罗城镇若水山庄商谈瞒报事故情节及事故赔偿事宜。矿方和死者家属均同意：一是私了该起事故。二是死者家属对外谎称刘成元在维修家中房屋时，从屋顶摔下死亡。三是商定事故赔偿金额为148万元。根据协议，劳资科出纳戴晓媛通过私人账户分别于3月19日、3月25日转入袁本军账户100万元、48万元。3月18日下午，刘成元遗体被运到乐山市殡仪馆，并于3月19日下午火化。
直到5月6日相关部门查处，共隐瞒事故49天。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
经调查核实，事故造成１人死亡，直接经济损失368.3万元。
（二）死者基本情况
刘成元，男，51岁，小学文化，身份证号：511123196811194782，家住犍为县金石井镇群英村9组，采煤工，本矿工龄11年。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
作业人员在采煤工作面跟机挂梁时，未执行敲帮问顶制度，在破碎顶板下掺设临时支柱，被突然冒落的矸石砸伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。在掺设临时支柱时，未严格执行一人观察顶板、一人处理顶板的安全技术措施。现场作业人员发现存在“阴冒盔”的事故隐患后，在未采取敲帮问顶等安全措施的情况下，违章冒险作业。
2.生产技术管理不到位。一是《1204采煤工作面作业规程》未明确规定跟机挂梁、掺设临时支柱时作业人员的具体站位。二是《1204采煤工作面作业规程》对顶板遇地质构造带或危岩时的处置方法、措施等内容不完善，缺乏针对性。
3.风险管控不到位。一是煤矿未排查出采煤工作面遇地质构造后的安全风险。二是未排查出采煤机割煤后，跟机挂梁、掺设临时支柱时存在的安全风险。三是煤矿对选用爬底板采煤机采煤工艺时存在的安全风险管控不到位。
4.安全教育培训不到位。一是作业人员安全意识淡薄，自主保安意识差，长期习惯性违章，致使敲帮问顶、杜绝空顶作业等安全制度未得到有效落实。二是现场作业人员自保、互保安全意识差，未及时制止作业人员空顶作业等违章行为。
（三）事故性质
通过查阅资料、调查取证和综合分析，认定该起事故为生产安全责任事故。
五、对事故责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关人员的责任认定和处理建议
1．建议免予追究责任的人员
刘成元，男，51岁，犍为县新店儿煤业有限公司采煤工。安全意识淡薄，自主保安意识差。当发现顶板“阴帽盔”的事故隐患后，在没有采取任何安全措施的情况下，违章冒险蛮干，空顶作业掺设临时支柱，被冒落矸石砸伤，导致事故发生。应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2. 建议移交司法机关追究法律责任人员
（1）钟正华，男，53岁，中共党员，犍为县新店儿煤业有限公司矿长，负责全矿安全生产管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，一是未认真督促、检查安全生产工作，对各级管理人员履职情况监督检查不力。二是对工人安全教育培训不到位。三是组织、参与瞒报事故，不仅自己不按规定向政府有关部门上报事故，还召集全矿管理人员开会，要求全矿管理人员瞒报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条、第一百零六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条的规定，应对此次事故及事故瞒报负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议移送公安机关依法追究其法律责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
（2）彭承斯，男，66岁，中共党员，犍为县新店儿煤业有限公司法人代表、董事长，负责煤矿全面工作。未认真履行岗位职责，决定瞒报事故，不仅自己不按规定向政府有关部门上报事故，而且召集李光荣、钟正华、唐方兵开会，研究决定事故瞒报工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条、第一百零六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条的规定，应对本次事故及事故瞒报负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议移送公安机关依法追究其法律责任。
3．建议给予行政处罚的人员
（1）税宗海，男，54岁，犍为县新店儿煤业有限公司采煤二班班长，负责当班安全生产管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，现场安全检查不到位，未及时检查顶板存在的安全隐患，对当班工人敲帮问顶等工作督促不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款12000元。
（2）夏中林，男，46岁，犍为县新店儿煤业有限公司采煤队长，负责采煤队安全生产管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，现场安全检查不到位，对当班工人未及时开展敲帮问顶、未及时检查顶板存在的安全隐患工作督促不力，对采煤队工人长期习惯性违章督促、整改不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款15000元。
（3）涂晋，男，53岁，犍为县新店儿煤业有限公司安全副矿长，负责矿井安全管理、教育培训工作。未认真履行岗位安全生产责任制，对敲帮问顶、杜绝空顶作业、自保互保等安全制度落实不到位，对“三违”行为长期存在监督检查不到位，对工人安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款16000元。
（4）陈才，男，43岁，犍为县新店儿煤业有限公司总工程师，负责矿井技术管理工作，当班带班矿领导。未认真履行岗位安全生产责任制，技术管理不到位，一是审定的《1204采煤工作面作业规程》未明确规定跟机挂梁、掺设临时支柱时作业人员的具体站位；对顶板遇地质构造带或危岩后的处置方法、措施等内容不完善、缺乏针对性。二是作为当班值班矿领导，事故发生时段到该采煤工作面开展安全检查时，未督促当班作业人员及时开展敲帮问顶工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款16000元。
（5）唐方兵，男，47岁，犍为县新店儿煤业有限公司劳资科科长，负责公司劳资工作。参与瞒报事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定，按其2018年年收入69450元的100%罚款69450元。
（6）李光荣，男，49岁，犍为县新店儿煤业有限公司股东，负责煤矿安全生产管理工作。未认真履行岗位职责，一是对企业长期存在的安全生产责任不落实、现场管理制度执行不严、工人安全教育培训不到位等问题监督检查不到位。二是事故发生后参与瞒报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处2018年年收入（107500元）的30%罚款32250元；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定，建议处2018年年收入（107500元）的100%罚款107500元。合并处罚，建议处2018年年收入（107500元）的100%罚款107500元。
（二）对事故单位的责任认定和处理建议
犍为县新店儿煤业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位，风险管控不到位，生产技术管理不到位，安全教育培训不到位，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款的规定，建议处罚款50万元。
犍为县新店儿煤业有限公司瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十二条的规定，建议处罚款135万元。
合计处罚，建议对犍为县新店儿煤业有限公司处罚款185万元。
依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项的规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门按规定撤销其三级安全生产标准化等级。
六、防范措施建议
（一）牢固树立安全生产“红线”意识和底线思维。煤矿企业要严格遵守国家有关安全生产的法律法规，强化“红线”意识和底线思维。加强安全生产管理，严防生产安全事故发生。发生事故后必须按相关规定及时报告，不得瞒报、迟报、谎报、漏报。
（二）加强班组建设，强化现场管理。一是全面落实班组长的安全岗位职责，强化现场安全管理，加大现场监督检查力度，严厉打击各类“三违”行为。二是落实采煤队安全管理人员责任，现场安全管理人员必须对采煤机割煤前、割煤后的顶板情况进行敲帮问顶，及时消除生产中存在的事故隐患。三是采煤机割煤后，必须在确保安全的前提下及时跟机挂梁，发现采煤工作面出现顶板破碎、离层等情况时，必须按照作业规程的要求处理顶板，严禁空顶作业。
（三）加强生产技术管理。一是工程技术人员要深入现场实地考察，结合实际情况编制作业规程、安全技术措施，提高作业规程、安全技术措施的现场针对性和可操作性。二是加强作业规程、安全技术措施的会审，严格按照现场实际情况变化及时修订完善。三是认真研究爬底板采煤机采煤过程中的工艺、工序问题，加强爬底板采煤机采煤过程中的技术管理，采取有效措施消除事故隐患。
（四）强化风险管控。煤矿要牢固树立安全风险意识，建立健全风险管控体系，认真辨识各作业场所、各个作业环节的安全风险，并采取切实有效措施管控风险。加大现场隐患排查力度，全面开展采煤工作面顶板管理专项整治工作，加强采煤工作面遇地质构造后的安全风险管控。
（五）加强安全教育培训。一是组织全矿管理人员和职工认真反思该起生产安全事故反映的问题，深刻吸取事故教训。二是认真分析安全教育培训工作中存在的问题和不足，采取切实有效措施开展职工安全教育培训工作，不断提高从业人员风险辨识能力、现场处置能力、自救能力、互救能力。三是狠反“三违”，让违章人员真正受到惩处和教育，营造不敢违、不想违、不愿违的安全氛围。四是采取多种形式开展警示教育，组织相关人员观看事故警示教育片和事故视频，安排“三违”人员现身说法，全面提升从业人员安全意识。