浙江东翔实业有限公司“4·19”一般灼烫事故调查报告
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和个人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位及冷库拆除情况
原通达食品有限公司（以下简称通达食品）位于城厢街道湖头陈工业园区。公司内原有万吨冷库，主要储存冷冻肉制品。冷库为框架结构，地下一层，地面四层，顶层有两个电梯机房，每层面积约1600多平方，一至四层每层的顶部均有液氨制冷排管，每层的四周墙壁喷有聚氨酯保温材料（外部用木板覆盖），四层顶部天花板也喷有聚氨酯保温材料（顶部没有木板覆盖），一、二、三层顶部无保温材料。
浙江东翔实业有限公司（以下简称东翔公司）成立于2000年11月7日，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330109725250226R，法定代表人：蔡生江，住所：萧山区衙前镇南庄王村，注册资本：伍仟万元整，经营范围：废金属、废塑料、废旧设备、废旧物资回收销售等。
杭州萧山城区建设有限公司（以下简称城区公司）成立于2012年7月30日，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330109599565082C，住所：萧山区北干街道金城路1038号19层，法定代表人：倪晓锦，注册资本：237100 万人民币。
信邦建设集团有限公司（以下简称信邦公司）成立于1993年3月16日，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913709831666085502，住所：山东省泰安市肥城市仪阳街道办事处仪兴街06号，法定代表人：苗庆明，经理：袁桂军，注册资本：15000 万人民币，经营范围：压力管道安装改造维修（GA1、GB、GC类、GB1、GB[2]、GC1级）。
事发冷库地理方位详见图1。
图1 事故位置图
2018年5月15日，萧山区城厢街道办事处为消除安全隐患，启动应急处理程序，委托有危化品处置资质的信邦公司进行处置，当天与信邦公司到现场踏勘，并制定液氨抽取方案。2018年6月8日，信邦公司开始实施液氨抽取工作，于6月22日前完成，基本解除危化品安全隐患。2018年6月13日，城区公司通过司法拍卖竞得通达食品资产。
2019年1月7日，城区公司发布拍卖公告，委托浙江天丰拍卖有限公司对通达食品冷库等设备拍卖。2019年2月22日拍卖成交，成交单位为东翔公司，成交价为120万元。2019年2月25日，城区公司与东翔公司签订成交标的物移交确认书。2019年3月1日，东翔公司向城区公司提交冷库设备拆除方案。东翔公司去通达食品查看资产情况时，发现冷库设备压力表上还有压力，还有氨气残留，即向城区公司反映。
2019年3月17至22日，城区公司委托信邦公司对残余液氨进行清除，信邦公司经理袁桂军在原通达食品液氨机房操作管理员江兴旺的协助下回收液氨，将液氨制冷系统中的压力降为零，将制冷系统中的阀门、压力表、安全阀、管道进出阀芯拆除，将冷库中管道末端割断通大气。2019年4月1日，信邦公司向城区公司出具书面说明：现场基本没有氨味，可以拆除作业。2019年4月12日，信邦公司经理袁桂军现场确认无液氨危险后，东翔公司组织8名工作人员进场进行制冷设备拆除作业。8名工作人员中，蔡建华、蔡建立为现场管理人员，其余6人为操作人员。
二、事故经过
东翔公司作业人员首先将冷库主机房的管子割断，并清除包裹在管子外面的聚氨酯泡沫，统一堆放到堆场。自4月16日开始，操作人员从下往上一层层拆除冷库内的钢管。4月19日已经拆到4楼。
下午13时，操作人员赵任林、朱业海和娄文见3人在四楼冷库（见图2位置）作业。四楼顶部的制冷排管是用钢筋固定的。钢筋穿过顶部的聚氨酯泡沫层固定在天花板上。拆除制冷排管必须先割断钢筋。赵任林和娄文见用氧气瓶、丙烷瓶的混合气体形成的火焰枪对固定制冷设备管道的钢筋进行热切割作业。赵任林在热切割钢筋时引燃冷库顶部的聚氨酯保温材料，顶部开始起火。赵任林、朱业海和娄文见3人立刻用水和干粉灭火器灭火，但火扑灭又复燃，反复多次，赵任林手中的灭火器首先用完，就下楼去取灭火器并喊人，在一楼碰到蔡建立后两人各拿一个灭火器上楼；朱业海手中的灭火器也用完后，便将冷库内的氧气瓶、丙烷瓶等拖出冷库房；娄文见用完灭火器后下楼，下行至四楼楼梯口，碰到上来的赵任林和蔡建立二人，手中各拿一个灭火器。娄文见下至三楼处，听到四楼“砰”的一声，紧接着又听到四楼的爆燃声，就飞快跑下楼，在一楼碰到蔡建华。娄文见告诉蔡建华，四楼着火了，火势很大，无法扑灭。蔡建华便打电话让上面3个人赶紧下来，没有回应。蔡建华和娄文见在二楼处发现烟太大，无法上去就下来了。随后消防、公安、120急救车到达现场。消防员上楼陆续将蔡建立、朱业海和赵任林从事故现场救出，送往医院进行抢救。赵任林和朱业海经抢救无效于当天死亡，蔡建立经全力医治，终因伤势过重，于5月26日死亡。
事故造成直接经济损失515.5万。
图2 事故楼层平面布局
事故现场图片
三 、事故发生原因技术分析
2019年4月22日，萧山区应急管理局委托浙江省安科院对该起事故进行现场勘查并出具技术分析报告。5月17日，浙江省安科院出具了事故技术分析报告（摘要）：
通过现场勘查、相关人员问询及查阅调查询问笔录，冷库内危险物质主要有瓶装氧气、丙烷气、发泡聚氨酯、残留液氨。
（一）氧气、丙烷气瓶情况
氧气、丙烷气具有易燃易爆火灾危险性，常压下为气态，为了便于使用常加压使之液化，灌装在专用压力容器和钢瓶内。现场遗留氧气和丙烷气瓶保存完好，手阀处于关闭状态，瓶身及气管无过火痕迹，瓶内仍有液态气源存留（见图3），故可排除丙烷气是参与燃烧物质的可能。
图3 氧气、丙烷气瓶现场图
（二）残留氨气情况
根据《常用危险化学品的分类及标志》 GB13690-92，氨气的火灾危险性分类应定性为乙类第2项，常温下与空气接触能缓慢氧化，有毒，不燃烧。氨气爆炸极限为16～28%（出处《安全工程大辞典》，113333mg/m3～ 198333mg/m3，20℃），在一定点火能条件下有爆炸危险性。安科院技术人员对氨气进行了现场采样分析，浓度见表1所示，1-3楼氨气浓度在3 mg/m3以下，4楼浓度最高为4.33 mg/m3，由于液氨管道自下而上输送，氨气密度较空气轻，故虽然是事后检测但依然有参考性。低于职业卫生接触浓度30 mg/m3要求，更远低于爆炸极限下限浓度113333mg/m3（20℃）。况且接触浓度≥500ppm（约354 mg/m3，20℃），会出现眼刺激、肺水肿的症状，作业工人现场持续作业4小时以上，未出现上述症状，故现场残留氨气浓度较小，在爆炸极限浓度以下，故可排除是引发燃烧的物质。
表1：1-4楼层氨气现场采样浓度
楼层 | A | M（mg） | C（mg/m3） | |
1楼 | 1# | 0.097 | 2.05 | 0.99 |
2# | 0.103 | 2.44 | 1.25 | |
2楼 | 1# | 0.125 | 3.89 | 2.22 |
2# | 0133 | 4.41 | 2.57 | |
3楼 | 1# | 0.126 | 3.95 | 2.26 |
2# | 0.116 | 3.30 | 1.83 | |
4楼 | 1# | 0.173 | 7.05 | 4.15 |
2# | 0.169 | 6.78 | 4.33 |
（三）发泡聚氨酯保温材料情况
现场勘查发现一、二、三、四楼残留有疑似发泡聚氨酯泡沫保温材料，呈淡黄色多孔软质固体。省安科院技术人员采样后送浙江省化工产品质量检验站检测分析，检测结果为发泡聚氨酯材料，火灾危险性分类为易燃固体（类别2），为危险化学品，燃烧速度4.3mm/s，该发泡聚氨酯可燃物与氧的化学反应速度及与氧接触混合速度均较快，可燃危险性较高。
排除爆炸可能性分析
结合上述可能参与的爆炸物质和造成的破坏状况来看，发生爆炸的可能性很小。主要由以下几个方面的理由：
一是对于气体爆炸来说，爆炸发生时，参与爆炸的物质浓度要高于其最低爆炸下限以上，现场采样分析明确现场氨气浓度较低，远远低于其爆炸浓度下限，形成不了发生爆炸的条件。
二是爆炸与爆燃等燃烧行为区别主要表现在，爆燃是指以亚音速传播的爆炸。发生爆燃时物质的爆炸变化速率为数十米至百米，压力不激增，无多大的破坏力。爆炸是以冲击波为特征，以超音速传播的爆炸。由于压力激增，有震耳的响声及震动感，具有很大的破坏力，距离较近的物体会受到冲击波超压冲击破坏，从现场状况来看，切割处管道并未发生变形，未受到爆炸冲击的扭曲或者断裂，只有表面过火的痕迹（见图4），地表面洒落的聚氨酯比较均匀，未见强烈冲击压缩后的中心扩散的现象，证明洒落地面时为较均匀燃烧，不是短时间强烈的爆炸所致（见图5）。
图4 现场气割盘管情况
图5 地面聚氨酯散落残留情况
三是气体爆炸泄压也有一定的方向性，往往从薄弱墙体或者泄压口处泄放，距离现场较近处玻璃会出现破碎往外散落现象，从现场状况来看，玻璃窗结构较为完整，未出现整体破碎往外散落的现象（见图6），证明未受到冲击波方向性的爆炸冲击。
图6 玻璃破坏情况
综上来看，不管是参与爆炸的物质的可能性以及现场爆炸现象来看，不符合气体爆炸的机理与特征。
排除氨爆炸的可能性
氨气排管与总管之间已割开多日，排管中残留的氨气会缓慢挥发出来，现场有一定的氨气存在，员工需1小时左右出去透气一次，但员工仍在现场作业，说明现场氨气浓度远未达到爆炸极限。并且气割作业时几次着火而没有发生爆炸，排除了挥发出的氨气积聚达到爆炸极限的可能性。当时着火时在割氨气排管吊架，而不是割氨气管，排除了氨气管道割破，瞬间大量氨气逸出形成爆炸性气体的可能性。
爆燃可能性分析
工人用气割（氧气、丙烷）切割氨管道吊架，因高温引燃上部聚氨酯泡沫保温材料，工人用灭火器灭了，后又燃烧又被灭了，第三次又烧起来，说明明火虽然灭了，但聚氨酯保温材料仍处于高温状态，持续热解产生各种小分子化合物。第三次燃烧时相对时间较长，因冷库内部无通风，密闭空间空气量不足，燃烧不充分产生大量一氧化碳，并在燃烧点附近积聚，达到一定浓度后发生爆燃。爆燃瞬间消耗掉大量氧气，而在受限空间新鲜空气不能得到及时补充，导致因氧气量不足燃烧自然停止。
现象：1）燃烧点附近的聚氨酯保温材料没有全部烧完，2）消防到现场时没有火只有烟，3）事故后现场空气中有较高浓度的一氧化碳气体。
员工听到声音为局部爆燃所致，但因时间短，燃烧产生的气体只积聚在燃烧点附近小范围内，还没有扩散到周边，因此爆燃只在小范围内出现，产生的冲击波有限，现场不明显，而处于燃烧点下方的工人全身大面积烧伤。另一方面工人未因吸入一氧化碳而中毒先倒下，也说明当时一氧化碳气体只在上部局部空间积聚。
结合发泡聚氨酯保温材料的理化性能和检测结果及现场造成的破坏状况来分析，发生爆燃的可能性较大。
四、事故原因
（一）直接原因
工人用气割（氧气、丙烷）切割氨管道吊架（钢筋），因高温引燃上部聚氨酯泡沫保温材料,燃烧产生的气体积聚在燃烧点附近小范围内，达到一定浓度后发生爆燃是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.东翔公司，动火作业前未组织安全检查与隐患排查，未清除聚氨酯泡沫即进行明火热切割作业，是事故发生的间接原因之一。
2.东翔公司，组织制定的原杭州萧山通达食品机械设备拆除方案未予以执行与落实，火灾预防措施落实不到位，消防器材与消防水源预备不充分，是事故发生的间接原因之二。
3.东翔公司, 对作业人员的安全教育培训不到位，未向作业人员如实告知作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，火灾发生后现场人员盲目扑救，是事故发生的间接原因之三。
4.东翔公司, 现场热切割作业人员赵任林未取得相关特种作业证书上岗作业，是事故发生的间接原因之四。
五、事故性质
经调查认定，浙江东翔实业有限公司“4·19”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及对相关责任人的处理建议
1.作业人员赵任林，无证进行热切割作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于责任追究。
2. 股东蔡建立（现场管理人员）未执行公司拆除方案，现场安全检查与隐患排查不落实，未清除可燃性物质—聚氨酯泡沫即命令操作人员进行明火热切割作业；现场消防器材及消防水源不足，防火措施不力，对事故发生负有直接责任,鉴于蔡建立医治无效死亡，免于责任追究。
3. 股东蔡建华（现场管理人员）未执行公司拆除方案，现场安全检查与隐患排查不落实，未清除可燃性物质—聚氨酯泡沫即命令操作人员进行明火热切割作业；现场消防器材及消防水源不足，防火措施不力，对事故发生负有直接责任，建议司法机关依法追究其相关责任。
4. 东翔公司法定代表人蔡生江，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现、消除生产作业场所中存在的安全隐患，对事故的发生负有责任，建议司法机关依法追究其相关责任。
5.东翔公司，使用未取得特种证书人员进行热切割作业，且未对作业人员进行安全教育和培训，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.东翔公司要深刻吸取本起事故教训，立即组织开展一次安全生产大检查，全面排查消除企业的安全隐患；要完善企业安全生产规章制度与操作规程，并教育员工严格遵守；加强对生产作业过程的风险识别与管控，杜绝类似事故的发生。
2.城区公司要加大对本公司资产、物产的管理，进一步加大监督检查和隐患排查治理力度，督促各相关生产经营单位吸取事故教训，制定和完善各项安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制和各项安全防范措施，遏制各类生产安全事故的发生。
3.城厢街道要将本起事故在辖区进行通报，进一步加大废弃厂房监督检查和隐患排查治理力度，督促各生产经营单位吸取事故教训，加强现场管理，完善各项安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制和各项安全防范措施，遏制各类生产安全事故的发生。