丰城市洛市镇腾达煤矿“11·25”运输事故调查报告
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- 时间 2020-03-26 08:27:30
2019年12月5日
2019年11月25日3时30分左右，丰城市洛市镇腾达煤矿（以下简称腾达煤矿）-330运输大巷发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失207万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，江西煤矿安全监察局赣中监察分局（以下简称赣中分局）会同丰城市监察委、煤炭工业管理局、公安局、总工会等单位组成事故调查组，并邀请丰城市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
（一）矿井概况
腾达煤矿位于丰城市洛市镇境内，属个人独资企业。矿井始建于1999年3月，2001年5月建成投产，2006年核定生产能力3万吨/年。2010年9月，江西省工业和信息化委员会同意煤矿6万吨/年扩建工程项目立项。2015年3月，原宜春市安全生产监督管理局同意煤矿扩建项目竣工验收。矿井采用立井开拓，布置有主立井、副立井、立风井、辅助提升井四个井筒。
煤矿为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性等级为不易自燃、煤尘无爆炸性、水文地质类型划分为中等。井下布置有2111采煤工作面。
（二）证照情况
腾达煤矿为正常生产矿井，证照齐全有效。采矿许可证证号为C3600002009121120049439，有效期至2020年3月26日；安全生产许可证证号为(赣)MK安许证字﹝2018﹞031，有效期至2020年3月26日；营业执照证号为9136000071653848XX，有效期至2020年3月26日；矿长李小平，安全生产知识和管理能力考核合格证证号为362222196209153519，有效期至2020年6月27日。
（三）安全生产管理机构情况
矿井设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员。矿长李小平，主持矿井全面工作；安全副矿长左春林，兼安全科科长，主管全矿安全工作，负责隐患排查治理、安全培训等工作；生产副矿长鄢细根，主管全矿生产工作；机电副矿长刘斌，兼机电科科长，主管全矿机电运输工作；总工程师阙盼辉，主管全矿技术工作。事故当班带班矿领导为生产副总工程师胡跃进。上述6人安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。
（四）事故地点概况
事故地点为-330运输大巷液压泵硐室口拐弯处，距离211运煤上山30m左右。-330运输大巷全长550m，事故地点巷道断面为梯形，采用工字钢支护，巷道净高1.75米，净上宽1.8米，净下宽2.42米。大巷运输采用人工推车，矿车型号为MF0.75-6型。
丰城市洛市镇政府应急管理站2019年11月18日安全生产检查时发现-330运输大巷底鼓较多，责令腾达煤矿立即整改。腾达煤矿对部分地段进行了落底调道，但该矿管理人员认为事故地段的底鼓相对较轻，没有处理。
二、事故发生经过及救援处置情况
11月24日22时左右，矿长李小平组织召开了进班会，胡跃进、温文卫，陈九明、朱明礼、游国旺、徐海元、李小辉、卢艳艳、徐矿军等9人参加，安排在2111采煤工作面采煤，其中徐矿军为井口信号工，陈九明负责-330运输大巷单双轨道交叉点至井底段推车，温文卫负责单双轨道交叉点至211运输上山放煤口段推车，其他人在2111采煤工作面作业。25日3时30分左右，陈九明推空车至单双轨交叉点，发现温文卫还没有出来，就进大巷里面去察看，在液压泵硐室口发现温文卫躺在矿车（装满煤）的右前方（沿大巷从里向外为前方），捂着胸口呻吟，矿车前两个轮子掉道。陈九明立即到2111采煤工作面喊人，带班矿领导胡跃进、班长朱鸣礼等人随即赶到事故现场，朱鸣礼打电话向调度室汇报井下有人受伤了，然后和胡跃进等人用铺上竹帘的铁梯子将温文卫抬至井底，提升至地面，在井口等待的经营副矿长徐华勇、队长李华兴等人立即开车将温文卫送往丰城市人民医院救治，25日10时20分，因肺挫伤、颈部气管损伤、血气胸造成呼吸衰竭，温文卫经抢救无效死亡。
三、事故报告及善后处置情况
（一）事故报告情况
2019年11月25日17时32分，丰城市公安局110指挥中心接到章路生报警，说其岳父温文卫在腾达煤矿受伤，经丰城市人民医院抢救无效死亡。随后，110指派洛市镇派出所民警到腾达煤矿了解情况，给矿长李小平做了询问笔录。之后约20时，李小平给徐华勇打电话，得知温文卫已于11月25日10时20分死亡。
11月26日11时左右，丰城市委办值班室接到丰城市公安局报告，洛市镇腾达煤矿11月25日发生一起意外事故，造成一人死亡，随即向宜春市委总值班室报告了事故情况。13时左右，丰城市煤炭工业管理局向赣中分局报告了事故。14时左右，腾达煤矿实际控股人熊旺打电话向洛市镇分管副镇长鄢树清报告了事故。鄢树清接报后随即向丰城市政府办、应急管理局、煤炭工业管理局报告了事故。
（二）善后处理情况
11月25日，腾达煤矿与遇难者家属签订了赔偿协议并支付了赔偿金。
11月26日中午，赣中分局接到事故报告后，立即派人赶赴腾达煤矿。17时左右，赣中分局、丰城市煤炭工业管理局派员下井对事故现场进行勘查。因事故抢救结束后，煤矿恢复了作业，现场已没有事故的痕迹。观察巷道两帮及周围，没有挤压碰撞迹象。经现场测量，弯道处，运输轨道轨距最大为650 mm，最小为595 mm（标准轨距为600mm），部分地段外轨低于内轨。
根据调查，现场只有遇难者一人作业，矿车前两个轮子处于掉道状态，遇难者躺在矿车右前方。
基于以上情况结合医院诊断，遇难者是在独自处理掉道矿车时受伤。
五、洛市镇对腾达煤矿的监管情况
洛市镇明确了由副镇长鄢树清分管全镇安全生产工作，应急管理站副站长陈发坚，负责辖区煤矿日常监管和检查工作，挂矿腾达煤矿。镇党政领导班子定期召开了全镇安全生产会议，研究部署安全生产工作。
2019年11月18日，副镇长鄢树清带领陈发坚等人对腾达煤矿检查时，发现该矿-330运输大巷底鼓较多等事故隐患，遂责令煤矿立即整改。11月23日，应急管理站陈发坚等人到腾达煤矿对18日所查事故隐患进行复查，确认事故隐患已全部整改并下达了复查意见书。
六、事故性质
七、事故原因
（一）直接原因
推车工处理掉道矿车时受伤，导致肺挫伤、颈部气管损伤、血气胸，造成呼吸衰竭死亡。
（二）间接原因
1.推车工在发现矿车掉道时，独自处理，违章作业。
2.隐患排查治理制度执行不到位。事故地点轨道铺设质量不达标，没有及时处理；对监管部门发现的“-330运输大巷底鼓较多”的事故隐患整改不彻底，事故发生地点附近的巷道底鼓未处理。
3.洛市镇监管人员督促煤矿落实监管指令、整改事故隐患不严不实。
八、事故责任划分及处理建议
（一）对有关责任人员的处理
1.温文卫，男，群众，腾达煤矿推车工。违章处理掉道矿车造成事故。对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不予追究。
2.李小平，男，中共党员，腾达煤矿矿长，主持矿井全面工作，煤矿安全生产第一责任人。未认真检查煤矿安全生产工作，督促相关人员及时消除事故隐患；迟报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第一百零六条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，给予其上一年年收入百分之六十的罚款（31350元）。
3.左春林，男，群众，腾达煤矿安全副矿长兼安全科科长，主管全矿安全工作。未认真检查-330运输大巷轨道运输安全状况，及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
4.刘斌，男，中共党员，腾达煤矿机电副矿长兼机电科科长，主管全矿机电运输工作。未认真检查-330运输大巷轨道运输安全状况，及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
5.胡跃进，男，群众，腾达煤矿生产副总，事故当班带班矿领导。未严格履行安全生产管理职责和带班下井职责，现场安全管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条规定，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
6.陈发坚，男，中共党员，洛市镇应急管理站副站长，负责辖区煤矿日常监管和检查工作，挂矿腾达煤矿。督促煤矿落实监管指令、整改事故隐患不严不实，违反了《江西省安全生产条例》第三十四条规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予其政务警告处分。
7.责成洛市镇副镇长鄢树清向洛市镇党委、政府作出书面检查。
(二)对事故责任单位的处理
腾达煤矿，个人独资企业。安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不到位，导致发生事故，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予其罚款30万元的行政处罚；事故发生后，迟报事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条规定，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条规定，建议给予其警告并处罚款10万元的行政处罚。两项合并，建议给予其警告并处罚款40万元的行政处罚。
九、防范措施
1.强化安全教育培训工作。不断提高从业人员安全生产意识，增强职工按章操作的自觉性，杜绝“三违”行为。
3.严格执行煤矿事故报告程序，及时报告事故，杜绝隐瞒不报、谎报、迟报事故现象。