崇信县周寨煤业有限责任公司“1·15”顶板事故调查报告

崇信县周寨煤业有限责任公司“1·15”顶板事故调查报告

       2020年1月15日20时40分，崇信县周寨煤业有限责任公司井下31503综采工作面下安全出口发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失98.64万元。
　　2020年1月16日，按照煤矿事故调查处理相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局，崇信县人民政府，县纪委监委、应急管理局、公安局、总工会、能源中心，依法成立了崇信县周寨煤业有限责任公司“1·15”事故调查组（以下简称事故调查组）。
　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因和事故报告情况，认定了事故的性质和责任，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、 事故单位概况
       （一） 矿井概况
　　崇信县周寨煤业有限责任公司位于甘肃省平凉市境内，行政区划隶属平凉市崇信县管辖。矿井设计生产能力60万吨／年。矿井采矿许可证：C6200002011091120118172，有效期至2030年8月19日；安全生产许可证：（甘）MK安许证字〔2017〕X096Y1，有效期至2020年3月19日；企业营业执照：916200002259630864，有效期至2020年3月19日；主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证：622724196603111513，有效期至2020年7月11日。
　　矿井采用斜井-立井开拓方式，布置有主立井、副立井、措施斜井和进风斜井四条井筒，中央并列抽出式通风方式，矿井瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性，煤层为容易自燃煤层，水文地质类型为中等型。
　　目前，井下有1个采煤工作面为31503综采工作面，采用走向长壁后退式采煤法，采煤工艺为综采放顶煤，工作面走向长度500m，倾向长度83m，煤层倾角平均28.5°，无掘进工作面。矿井压风自救系统、安全监控系统、人员定位系统、供水施救系统、通讯联络系统齐全。
　　（二）事故发生时矿井状态
　　事故发生时，矿井处于正常生产状态，31503综采工作面正常回采。
　　（三）事故地点及相关情况
　　1.事故地点情况。通过调查取证，结合证人证言和资料分析认定，事故地点位于31503综采工作面下安全出口。
　　事故地点处有两块煤炭，相距0.4m，尺寸分别为0.7m×0.6m×0.25m和0.6m×0.55m×0.25m，周围有大量碎煤。该地点安装有型号为SZZ764/160的转载机、SGB-620/40T型前、后部刮板输送机、TZQ5300/18/29型前置端头支架、ZTH10600/18/29型后置端头支架。端头支架高度为2.2m，转载机溜槽挡煤板高度0.48m，挡煤板距人行巷帮1.15m，前溜机头距人行道巷帮1.8m。事故地点处未设置防止煤（矸）窜出刮板输送机伤人的安全防护设施。
　　2.工作面片帮地点情况。煤壁片帮位置在工作面40号至43号支架前，片帮尺寸为5m×1m×0.5m，工作面支架前安装有尼龙防护网。
　　（四）相关规程规定和措施制定情况 
　　1.《煤矿安全规程》第一百一十四条第（三）项规定：“倾角大于25°时，必须有防止煤（矸）窜出刮板输送机伤人的措施”。
　　2.《周寨煤业有限责任公司31503综采工作面防片帮安全技术措施》第5条规定：“采煤机割煤时，滚筒下方及下出口范围内和电缆槽附近除采煤机司机和看电缆线的工人外不得有其他人员作业，以防片帮的煤矸窜出伤人”。
　　二、事故发生经过及救援、善后以及报告情况
　　（一）事故发生经过
　　2020年1月15日19时30分，崇信县周寨煤业有限责任公司综采队夜班跟班副队长程军在培训室主持召开了生产二班（一班为中班、二班为夜班，下同）班前会，夜班跟班副矿长张社生、班长刘会平等24人参加。会上程军安排夜班31503综采工作面正常生产，找齐煤壁打实护帮板，为16日早班封闭工作面、停产放假做准备工作，并强调了安全生产的注意事项。20时18分程军、刘会平等人乘坐罐笼入井，20时30分进入31503综采工作面运输顺槽，此时工作面仍在生产、设备正常运转，生产二班全体人员在转载机头等待接班，约20时35分程军独自一人从转载机头前往工作面下安全出口，约20时40分程军经过下安全出口时被工作面片帮滚落的煤块砸伤。
　　（二）事故抢救情况
　　事故发生后，正处于工作面后溜机头处的刮板输送机司机孙永年立即发送紧急信号停止工作面设备运转，并通过语音扩播系统紧急汇报中班跟班副队长张国财。孙永年和在工作面的中班班长娄志李前往事发地点发现程军受伤，立即进行了抢救。张国财到达现场后安排夜班班长刘会平等人制作简易担架，同时向生产副矿长王五存和调度室电话汇报现场情况，王五存立即向矿长周春生作了汇报。21时14分张国财、刘会平等人用简易担架将程军从副井护送升井，升井后即被井口等待的车辆送往华亭市人民医院抢救，经抢救无效于23时死亡。
       （三）伤亡人员情况

      
       （四）事故报告情况
       事故发生后，崇信县周寨煤业有限责任公司矿长周春生于2020年1月15日23时59分向陇东监察分局电话报告了事故。
　　（五）善后处理情况
　　事故发生后，崇信县周寨煤业有限责任公司进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。
　　三、事故原因、性质及类别
　　（一）直接原因
　　程军在31503综采工作面设备运转期间违章进入工作面下安全出口，被工作面煤壁片帮滚落的煤块砸伤致死是本起事故的直接原因。
　　（二）间接原因
　　1.现场安全防护设施不齐全。31503综采工作面倾角平均达到28.5°，未按规定在工作面下安全出口设置防止煤（矸）窜出刮板输送机伤人的安全防护设施。
　　2.矿井安全风险辨识不到位、隐患排查治理不彻底。矿井在31503综采工作面倾角平均达到28.5°的情况下，开采前未开展安全风险辨识与评估；矿井各级管理人员对31503综采工作面下安全出口缺少安全设施的安全隐患未及时发现并安排整改。
　　3.矿井现场安全管理不到位。31503综采工作面煤壁出现夹矸，局部段离层片帮，未采取有效措施防治煤壁片帮；工作面设备运转期间，未设置警戒设施阻止人员出入工作面下安全出口。
　　4.矿井安全技术措施制定、审核把关不严。制定的《31503综采工作面防片帮安全技术措施》未规定在工作面下安全出口段设置防止煤（矸）窜出刮板输送机伤人的安全防护设施。
　　5.矿井职工安全教育培训工作不到位。职工安全意识不强，对作业现场安全风险辨识不清，对规程、措施学习不够，不能做到按章操作，现场违章冒险作业，职工整体文化素质低，职工安全教育培训工作开展不到位。
　　（三）事故性质
　　根据现场勘察、调查取证情况及崇信县公安局法医尸体检验情况，经综合分析认定，该起事故是一起责任事故。
　　（四）事故类别
　　经事故调查组认定，该起事故为顶板事故。
　　四、 事故责任认定及处理建议
　　（一）对事故有关责任人员的处理建议
　　1.程军，综采队副队长，安全意识淡薄，在综采工作面设备运转期间违章进入工作面下安全出口，被工作面煤壁片帮滚落的煤块砸伤致死，是本起事故的直接责任者，鉴于在事故中死亡，不再追究责任。
       2.孙永年，综采队生产一班刮板输送机司机，负责工作面下安全出口人员出入警戒。未及时发现并制止人员违章进入危险区域，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予3000元的罚款。
       3.吴红伟，综采队生产一班班长兼安检员，负责综采队生产一班安全生产监督检查工作。对工作面下安全出口缺少安全防护设施的安全隐患未及时发现并整改，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予3000元的罚款。
　　4.刘会平，综采队生产二班班长，负责综采队生产二班安全生产监督检查工作。未及时有效制止人员违章进入危险区域，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予3000元的罚款。
　　5.张国财，综采队生产一班跟班副队长，负责综采队生产一班安全生产监督检查工作。现场安全管理不到位，对工作面下安全出口缺少安全防护设施的安全隐患未及时发现并整改，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予6000元的罚款。
　　6.王家读，综采队队长，综采队安全生产第一责任人。对本队职工安全教育不力，现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予6000元的罚款。
　　7.杨海林，生产科科长，负责矿井安全生产技术管理工作。安全技术措施编制、审核把关不严，督促执行不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予6000元的罚款。
　　8.朱有生，安全检查科科长，负责矿井安全管理及安全教育培训工作。现场安全管理及隐患排查治理工作不到位，职工安全教育培训不力，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予6000元的罚款。
　　9.唐守智，通风副总工程师，中班带班矿领导。带班期间职责履行不到位，对综采工作面缺少安全防护设施的隐患未及时发现并督促整改，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元的罚款。
    10.秦春奎，安全副矿长，主管全矿安全生产工作。矿井安全管理不到位，隐患排查治理不彻底，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元的罚款。
    11.张社生，机电副矿长，夜班带班矿领导。带班期间职责履行不到位，对当班职工的违章行为未及时发现并制止，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元的罚款。
　　12.王五存，生产副矿长，主管矿井采掘工作。未采取有效措施防止煤壁片帮，对工作面下安全出口缺少安全防护设施的安全隐患未及时发现并督促整改，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元的罚款。

    13.刘焱磊，总工程师，负责矿井技术管理工作。安全技术措施审核把关不严，督促执行不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元的罚款。
　　14.周武生，常务副矿长，负责全矿安全管理和监督检查工作。安全管理不到位，安全管理制度落实不严格，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元的罚款。
       15.周春生，矿长，企业安全第一责任人，全面负责矿井安全生产工作。矿井安全管理、职工安全培训工作不到位，事故隐患排查治理不及时，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予35660元的罚款。
　　（二）对事故单位的处理建议
　　2020年1月15日20时40分，崇信县周寨煤业有限责任公司井下31503综采工作面下安全出口发生一起顶板事故，造成1人死亡。该起事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予49万元的罚款。
　　五、防范措施
　　（一）严格落实企业主体责任，配备满足需要的安全管理人员，切实提高煤矿安全管理水平。要深刻吸取事故教训，对本起事故发生原因要进行全面深入的剖析反思，认真查找在责任落实、制度执行、现场管理、安全措施、教育培训等方面暴露出来的问题，坚决落实各项整改防范措施。
　　（二）加强现场安全管理和安全风险辨识评估，加大生产全过程事故隐患排查治理力度，加强各生产环节的安全风险控制，对矿井综采工作面顶帮、运输系统以及安全防护设施存在的安全隐患必须及时整改落实。

　　（三）进一步修订完善各项安全管理制度、各工种岗位责任制及操作规程，严格安全技术措施的制定、审查、审批和学习落实工作。对工作面防片帮和设备运行过程中限制人员出入等安全措施必须立即修改完善。
　　（四）严格落实矿领导下井带班制度，强化带班人员的安全责任意识，现场带班领导必须对现场安全生产工作全面负责，对当班安全管理的重点工作、关键环节、要害部位要进行盯岗蹲守，与职工同上同下，确保制度、措施落实到位，安全责任落实到人。

　　（五）强化从业人员的安全教育培训，提高从业人员素质，加强对各岗位工种的针对性培训并严格考核，确保从业人员熟悉相关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，坚决杜绝违章作业。
　　
 
　　                                                                                                                                                   崇信县周寨煤业有限责任公司
　　                                                                                                                                                         “1·15”伤亡事故调组
　　                                                                                                                                                               2020年3月4日