开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司单侯矿 “7·11”顶板事故调查报告
2019年7月11日3时 50分，开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司单侯矿（以下简称单侯矿）井下1102N进风巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失139.22万元。
接到事故报告后，河北煤矿安全监察局张家口监察分局（以下简称张家口监察分局）和张家口市应急管理局立即派员赶赴事故现场,了解事故情况，并开展事故现场勘查。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等有关规定，张家口监察分局分别向张家口市人民政府和张家口市监察委员会汇报了情况。经张家口市人民政府同意，2019年7月12日由张家口监察分局牵头组织张家口市应急管理局、公安局、总工会相关单位成立了开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司单侯矿“7·11”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请张家口市人民检察院派员参加，开展了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和事故责任者的处罚处理建议以及事故防范措施。
一、事故单位概况
（一） 企业概况
开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司（以下简称蔚州公司）隶属于开滦（集团）有限责任公司，位于河北省张家口市蔚县南留庄镇，现有单侯矿、崔家寨矿2个煤矿，下设开滦蔚州地煤公司管理其所属整合煤矿。公司下设综合管理部、纪委监察审计部、安全监察部、财务经营部四个职能部门。截止2019年6月底，蔚州公司共有在岗职工5130人。
（二）单侯矿概况
单侯矿位于蔚县涌泉庄乡，2004年5月开工建设，2009年1月投产，设计生产能力150万吨/年，核定生产能力180万吨/年。采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证和营业执照均在有效期内，企业统一社会信用代码：911307265869473726。
矿井配备有15名副总工程师以上矿级领导，设有安全管理部、生产技术部、调度室等生产安全职能机构，主要区队有综采一队、综采二队、准备一队、准备二队、综掘一队、综掘二队、综掘三队、机电队、运输队、皮带队、通风区等，事故发生在综掘三队。矿井建立了矿级领导、职能机构和岗位人员的安全生产责任制，编制有年度灾害预防和处理计划、事故应急救援预案和各岗位操作规程等。
矿井开采侏罗系中下统下花园组下段1#、5#、6#煤层，地质条件中等、水文地质类型复杂，属低瓦斯矿井，煤的自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸危险性。
矿井采用三立井单水平开拓，走向长壁综合机械化采煤，采用中央并列抽出式通风，井下主要运输方式为皮带输送机运输，辅助运输方式为蓄电池电机车牵引矿车轨道运输，建有压风自救、监测监控、供水施救、通讯联络、人员定位、紧急避险等安全系统。事故前有四个采区，其中二采区、新二采区只进行通风和排水，回采、掘进、维修作业区域集中在首采区和三采区，共6个作业地点，即5303综采面（正在回撤）、1102N综采面；5302切眼掘进面；首采区一煤西翼集中皮带巷、轨道巷和1102N进风巷、回风巷维修地点。事故发生在1102N进风巷非行人侧维修地点，施工单位为综掘三队，由零点班（夜班）和八点班（早班）施工。
（三）事故地点概况
1.1102N综采面概况
1102N综采面位于井田北部首采区，目前开采1#煤层，设计8个工作面，1102N综采面为最后1个回采工作面。煤系地层为侏罗系中下统下花园组，煤系基底为奥陶系下统冶里组，上覆地层侏罗系中统九龙山组。煤层厚度3.1至3.8m，平均3.5m，倾角0～8°，平均4°。直接顶为5.2m厚细砂岩，老顶为7.4m厚粉砂岩，伪顶为0.4m厚粉砂岩，伪顶随掘随落，直接顶与老顶岩石胶结致密，节理裂隙不发育，属中等稳定-强稳定岩层；直接底为5.5m厚泥岩，老底为6.4m厚鲕状泥岩，底板岩层滑面发育、易碎，地质条件简单。1102N综采面采深400m，北邻1101N综采面采空区，南邻1103N综采面采空区；上部为5#煤采空区，层间距为45m。1102N综采面倾向长度100m，走向长度600m，6月20日开始回采，已回采90m。初次来压步距约35m，周期来压步距约20m。1102N综采面采用综合机械化采煤，采用3排单体液压支柱加铰接顶梁超前支护，超前支护长度30m。
2.事故地点概况
1102N进风巷为1102N综采面进风巷，与1101N综采面采空区相邻，保留煤柱20m。该巷道底鼓、帮鼓严重，掘进施工过程中及施工完成后经多次维修；该巷J11矿压测点（位于片帮区域里侧约10m）显示7月5日至9日两帮向巷内最大位移320mm，底板向上位移560mm，临近片帮区域未维修巷道高1.9m、宽3.2m。2019年7月3日编制的《1102N工作面巷修安全技术措施》要求，刷帮后重新打锚杆，使用φ16×1800mm等强螺纹钢锚杆、金属勾花菱形网，每排打设4根锚杆，间排距900×900mm；巷道刷扩后要求宽度不小于4m，高度不小于3m。
3.事故发生地点巷道维修区队情况
事故发生在1102N进风巷综掘三队维修地点，综掘三队每天安排零点班和八点班两个班进行巷道维修。综掘三队管技人员有1名队长、5名副队长、2名技术员。2019年7月5日，1102工作面巷道治理工程矿调度协调现场会明确1102N进风巷巷道维修安全、质量、现场等统一由综掘三队负责，综采二队只负责监督巷道维修进度。7月6日，综掘三队开始在1102N进风巷进行巷道维修作业。
二、事故发生及应急处置情况
（一）事故发生经过
1.综掘三队7月10日八点班维修情况：2019年7月10日6时30分召开井上班前会，由副队长孙三刚、当班班长张森、王永君主持，18人参加。7时30分许工人陆续下井。8时30分许召开井下班前会，由张森带12人负责巷道两帮巷修作业，由王永君带6人负责转载机机头附近卧底，分工后人员陆续进入作业地点。随后未参加班前会的跟班安全副队长苟秉富、机电副队长王平到达作业地点。李俊立、梁金有、王全库、刘伟、王春和吴永和共6人到1102N进风巷转载机头非行人侧巷修地点，张森安全确认后，李俊立等6人开始刷帮作业。在补打锚杆过程中，因巷帮煤体松软、塌孔严重，药卷无法放置到位，锚杆无法安装到位，张森让工人将补打的锚杆锯短。本班结束后，张森对当班6排4行锚杆、6块金属网、共计5.4m长巷修工作进行了工程质量验收，苟秉富验收确认并在《掘进工程班报单》上签字。
班中11时45分，张森让王永君向队里电话汇报锚杆不好打，值班员刘宗回复不好打也得打，随后王永君向张森说明了回复情况。班末14时50分，王永君向队里电话汇报有锚杆没有打成，具体情况等张森上井再跟你汇报（值班员刘宗接电话），上井后，张森向刘宗、孙三刚汇报有一根锚杆没有打成。直到事故发生，孙三刚未向上级领导汇报相关情况。
2.事故发生经过：2019年7月10日21时30分综掘三队零点班召开井上班前会，由跟班副队长孙三刚、当班班长王彪主持，赵明等26人参加，会上孙三刚安排赵明先补打10日八点班没打成的一根锚杆。22时20分许工人陆续下井。23时10分许，王彪主持召开井下班前会进行人员分工，会后人员陆续进入作业地点。组长赵明和武建军、王仲恒、赵龙、兰云、杨志共6人到1102N进风巷转载机头非行人侧作业地点。赵明安全确认后6人开始刷帮作业。杨志、武建军打锚杆；兰云剪网、攉煤；王仲恒松锚杆、攉煤；赵龙捅煤、攉煤；赵明指挥并攉煤等。赵明安排杨志、武建军先去补打10日八点班没打成的一根锚杆，因锚杆眼难以成孔，经赵明同意，没有进行补打。接着当班6人紧接10日八点班维修地点开始刷帮作业，在完成上部2行6排锚杆安装后，杨志、武建军打第3行锚杆，王仲恒在杨志、武建军左侧清煤，赵龙、赵明、兰云在杨志、武建军右侧（10日八点班维修过巷帮处）清煤，3时50分许有人听到有煤体离帮的声音后，兰云大喊“快跑”，大伙马上躲闪，紧接着“轰隆”一声，煤体片帮，赵明被一大煤块砸中挤至皮带机缓冲梁处，趴在缓冲梁上，后背被煤块压住。王彪喊赵明，赵明没有反应。
（二）事故应急处置情况
发生事故后，现场5名工人及附近其他工人在王彪的指挥下，赶快使用钢管将煤体撬动，拉出赵明，使用担架将赵明抬出1102N进风巷。在事故抢救的同时，3时52分王彪打电话向调度室报告，接到报告后，调度室马上启动应急救援预案，报告蔚州公司医院、调度室、救护队，然后电话通知单侯矿相关矿领导；4时10分，蔚州公司救护队接到报告后，4时20分到达单侯矿并下井，在井下采区一煤轨道巷遇到赵明，经检查赵明无外伤、无生命体征。5时22分赵明被送到蔚州公司医院，初步诊断为肋骨骨折、骨盆骨折、创伤性失血性休克。抢救至5时42分，赵明仍无任何生命征象，宣告死亡。7月11日5时45分单侯矿调度室向张家口监察分局报告了事故情况。
（三）事故现场勘查情况
据单侯矿配合勘察人员指认事故地点在1102N进风巷非行人侧片帮处，片帮位置距1102N综采工作面37.1m至41m（转载机头前2.4m至6.3m），片帮巷道是7月10日八点班维修过的巷道。
经现场勘察，巷顶为锚网加钢带支护，两侧巷帮均为锚网支护，巷中安装DSJ120/120/200带式输送机2部、SGZ800/750转载机1部。片帮范围长3.9m、高1.5m、深1.1m，片帮煤堆满非行人侧，长约6m，高约1m，片帮煤堆中部为一块长1.8m、高1.3m、厚0.4m的不规则完整煤块，煤块上部紧挨胶带输送机机尾缓冲梁。缓冲梁和煤块之间夹一把铁锹和部分金属菱形网，菱形网上挂一把钳子，底部有一个防尘口罩，煤块与胶带输送机机尾缓冲梁之间为事故遇难人员位置。片帮处锚网全部脱落，片帮的大块煤上共带有3根锚杆、1个锚杆眼。片帮区左侧4.5m长范围巷帮处于正在打锚杆挂网状态，距片帮左边缘约2m巷帮下部煤体中有一根风钻钻杆。
在片帮煤堆中，共清理出 18根锚杆，其中留有拉断断口的锚杆2根，残留长度分别为1.6m和0.77m；留有锯痕断口的锚杆16根，最长1.56m，最短0.57m。18根锚杆中有11根长度小于1.1m。
片帮区域设计应打12根锚杆，其中2根留有拉断断口的锚杆认定符合设计要求，其余10根锚杆均不符合设计规定1.8m的要求。
三、事故造成的人员伤亡情况
事故中死亡人员赵明，男，47岁，河北省蔚县南杨庄乡南梁庄村人，初中文化程度，劳务派遣工，掘进工，参加过岗前、岗中安全培训，在本矿工龄1.5年。
单侯矿“7·11”顶板事故发生后，立即启动了应急预案，通知了救护队组织救援，同时向有关领导进行了汇报并及时向有关部门报告了事故。
在本次事故救援过程中，现场人员及时开展了事故处置，救护队出动迅速、及时，没有因救援延误造成损失。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
7月10日八点班1102N进风巷非行人侧巷道维修违反《1102N工作面巷修安全技术措施》规定，班长张森让工人将补打的锚杆锯短，本班巷修区域（事故地点）锚杆长度不符合要求致使支护强度不够，造成片帮，将7月11日零点班在此巷修清煤的赵明砸压致死。
（二）间接原因
1.安全确认不到位。7月11日零点班1102N进风巷非行人侧巷道维修作业中，组长赵明未按照班前会安排补打临近巷道的锚杆，在不安全地点作业。
2.现场管理工作不到位。一是10日八点班安全副队长苟秉富当班跟班，没有认真监督检查当班作业情况，未发现当班违章作业行为；验收时没有发现施工现场锚杆安装不到位的问题，并签字认可当班工程质量。二是10日八点班安管部跟班安监员王宏磊没有对当班巷修现场作业和验收进行监督检查。三是11日零点班班长王彪、跟班队领导经营副队长孙三刚，没有及时监督本班巷道维修作业的安全确认和隐患处理工作。
3.安全管理制度落实不到位。一是发现的安全隐患排除不及时。综掘三队经营副队长孙三刚主持本队工作期间对工程质量存在的问题没有进行核实，没有认真组织隐患排查工作；队长孙金刚对综掘三队疏于管理，对安全技术措施落实情况监督不力。二是没有落实安全管理责任。综掘三队主管领导（准备副矿长）张武军、主管科室（开掘室）副主任李旺，均未将综掘三队负责施工的1102N进风巷巷修工作纳入管理范围；7月5日至11日事故发生，均未组织人员对1102N进风巷巷修安全技术措施落实情况进行监督检查。三是跟班矿领导落实《单侯矿领导人员带班下井暂行规定》不认真。10日八点班带班矿领导杨宏俊未到1102N巷修工作地点进行检查；11日零点班带班矿领导唐效敏对1102N巷修工作地点进行检查未发现作业地点存在安全隐患。
4.职工安全教育培训不到位。一是工人安全观念淡薄，安全自保互保意识差，导致“三违”现象发生。二是安全措施贯彻不认真。存在1名工人未参加安全技术措施贯彻学习、1名工人由他人代替贯彻签名的问题。三是相关安全生产 管理干部思想上对现场安全生产重视不够，对重点工作、重要作业地点的作业情况、安全质量情况缺乏及时有效的监督检查。
（三）事故性质
通过对事故的调查分析，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国监察法》《中国共产党纪律处分条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》《安全生产违法行为行政处罚办法》《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》等规定，事故调查组对事故有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议如下：
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
1.张森，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队10日八点班班长，当班巷道维修作业负责人。7月10日八点班带领工人在1102N进风巷非行人侧巷道维修过程中，违反《1102N工作面巷修安全技术措施》规定，让工人将补打的锚杆锯短，本班巷修区域（事故地点）锚杆长度不符合要求致使支护强度不够，造成片帮，将7月11日零点班在此巷修清煤的赵明砸压致死。对事故的发生负有直接责任，涉嫌安全生产犯罪，依据《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条的规定，移送蔚县公安局依法处理。
2.赵明，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队工人，11日零点班1102N进风巷非行人侧巷修组组长。未按照班前会安排补打临近巷道的锚杆，安全确认不到位，在不安全地点作业。对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
3.王全库，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队10日八点班掘进工。安全意识差，巷道维修过程中，按照班长的安排将补打的锚杆锯短，致使本班巷修区域锚杆长度不符合要求。对事故的发生负有重要责任，建议由单侯矿给予辞退。
4.梁金有，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队10日八点班掘进工。安全意识差，巷道维修过程中，按照班长的安排将补打的锚杆锯短，致使本班巷修区域锚杆长度不符合要求。对事故的发生负有重要责任，建议由单侯矿给予辞退。
5.李俊立，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队10日八点班掘进工。安全意识差，巷道维修过程中，按照班长的安排将补打的锚杆锯短，致使本班巷修区域锚杆长度不符合要求。对事故的发生负有重要责任，建议由单侯矿给予辞退。
6.刘伟，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队10日八点班掘进工。安全意识差，巷道维修过程中，按照班长的安排将补打的锚杆锯短，致使本班巷修区域锚杆长度不符合要求。对事故的发生负有重要责任，建议由单侯矿给予辞退。
7.吴永和，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队10日八点班掘进工。安全意识差，巷道维修过程中，按照班长的安排将补打的锚杆锯短，致使本班巷修区域锚杆长度不符合要求。对事故的发生负有重要责任，建议由单侯矿给予辞退。
8.王春，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队10日八点班掘进工。安全意识差，巷道维修过程中，按照班长的安排将补打的锚杆锯短，致使本班巷修区域锚杆长度不符合要求。对事故的发生负有重要责任，建议由单侯矿给予辞退。
9.王彪，群众，劳务派遣工，单侯矿综掘三队11日零点班班长。没有及时监督本班巷道维修作业的安全确认和隐患处理工作。对事故的发生负有重要责任，建议由单侯矿给予辞退。
10.孙三刚，群众，单侯矿综掘三队经营副队长，11日零点班跟班队领导。跟班期间没有及时监督本班巷道维修作业的安全确认和隐患处理工作；在队长休假期间主持本队工作，对工程质量存在的问题没有进行核实，没有认真组织隐患排查工作。对事故的发生负有主要责任，建议给予政务开除处分。
11.苟秉富，中共党员，单侯矿综掘三队安全副队长，负责安全监督检查及安全培训工作，10日八点班跟班队领导。没有认真监督检查当班作业情况，未发现当班违章作业行为；验收时没有发现施工现场锚杆安装不到位的问题，并签字认可当班工程质量；安全培训教育不到位。对事故的发生负有重要责任，建议给予政务撤职处分，建议开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司单侯矿党委给予党内严重警告处分。
12.王平，群众，单侯矿综掘三队机电副队长，10日八点班跟班队领导。没有认真监督检查当班作业情况，未发现当班违章作业行为。对事故的发生负有重要责任，建议给予政务记过处分。
13.孙金刚，群众，单侯矿综掘三队队长，负责综掘三队安全生产全面工作。对综掘三队疏于管理，对安全技术措施落实情况监督不力；安全培训教育不到位。对事故的发生负有重要责任，建议给予政务撤职处分。
14.王宏磊，群众，单侯矿安全管理部安全监察员，综掘三队10日八点班跟班矿安监员。没有对当班巷修现场作业和验收进行监督检查。对事故的发生负有重要责任，建议给予政务降级处分。
15.葛永杰，群众，单侯矿安全管理部副部长。对井下安监员监督不力，未发现安监员王宏磊没有对当班巷修现场作业和验收进行监督检查的问题。对事故的发生负有重要责任，建议给予政务记过处分。
16.李旺，群众，单侯矿开掘室副主任，负责开掘区队的技术业务指导和监管。未将综掘三队负责施工的1102N进风巷巷修工作纳入管理范围；7月5日至11日事故发生，未组织人员对1102N进风巷巷修安全技术措施落实情况进行监督检查。对事故的发生负有重要责任，建议给予政务记过处分。
17.杨宏俊，中共党员，单侯矿通防副总工程师，10日八点班跟班矿领导。下井跟班未到1102N进风巷巷修工作地点进行检查。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予政务记过处分。
18.唐效敏，中共党员，单侯矿规划副总工程师，11日零点班跟班矿领导。下井带班到1102N进风巷巷修工作地点检查，未发现作业地点存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予政务记过处分。
19.张武军，中共党员，单侯矿准备副矿长，综掘三队主管矿领导。在相关会议研究决定后，未将综掘三队负责施工的1102N进风巷巷修工作纳入管理范围；7月5日至11日事故发生，未组织人员对1102N进风巷巷修安全技术措施落实情况进行监督检查；对综掘三队疏于管理，未及时发现综掘三队安全管理中存在的问题。对事故的发生负有直接领导责任，建议给予政务撤职处分，建议开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司党委给予党内严重警告处分。
20.张金元，中共党员，单侯矿安全副矿长。对矿安监员疏于管理，未发现综掘三队10日八点班跟班矿安监员王宏磊未对巷修作业和验收进行监督检查的问题。对事故的发生负有领导责任，建议给予政务记过处分。
21.樊满良，中共党员，单侯矿矿长，负责单侯矿安全生产全面工作。对1102N进风巷巷修工程交接工作的落实监督不及时，未发现准备副矿长张武军对综掘三队疏于管理的问题，督促检查安全生产工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予政务降级处分，并给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司党委给予党内严重警告处分。
22.张福才，中共党员，单侯矿党委书记，负责全矿干部管理和职工安全思想教育工作。对各级安全管理人员的履职情况监督检查不力，没有及时发现部分干部对安全生产工作重视不够、未认真履行安全生产责任制的问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予政务降级处分，并给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，建议开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司党委给予党内严重警告处分。
（二）对事故责任单位实施处理的建议
单侯矿于2019年7月11日发生1起死亡1人的责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予单侯矿处五十万元罚款的行政处罚。
（一）加大查处“三违”力度，严防“三违”现象发生。建立健全奖惩激励机制，加大对违章作业、违章指挥和违反劳动纪律的检查和惩处力度，对“三违”行为形成强有力的震慑，真正做到不敢违、不能违的环境和氛围。采取有效方式和措施，鼓励全体职工与“三违”作坚决斗争，保护职工反“三违”的积极性。
（二）强化现场安全管理，落实岗位责任制。一是加强现场管理人员安全教育和培训，增强责任观念，提高安全意识，提高安全风险和隐患辨识能力，切实把安全技术措施和安全行为规范落实到现场。二是把安全监督检查规定落实到现场。各级安全监管人员，要熟悉和掌握责任范围的安全生产安排和落实情况，盯住重点工作、重点作业地点，认真监督检查，及时发现违反安全生产规章制度和安全技术措施的行为，确保及时掌握安全风险、查处安全隐患。三是加强对现场安全监督检查工作管理。对现场安全监督检查人员工作进行监督和考核，加强对现场监督检查人员行动时间、地点和发现处置问题的情况核实，确保现场安全监督检查工作起到应有的作用。
（三）加强风险管控和隐患排查治理工作，落实企业安全生产主体责任。要切实落实安全生产主体责任，构建双重预防机制，全面开展安全风险管控和隐患排查治理。落实风险预警信息内容，严格按照风险等级，制定风险管控措施，明确管控重点、管控部门、管控人员和管控方案。对排查出的安全生产隐患，要做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”。各层级负责人要深入井下一线，解决突出问题。细化矿领导下井带班制度，明确带班领导职责、巡查路线、巡查内容，使领导带班真正起到发现隐患、促进安全的作用。
（四）加强职工安全教育，提高全员安全意识。对职工进行深入细致安全思想教育，改进教育方式，加大警示教育宣传力度，提高教育效果，使遵章守纪保安全观念深入职工内心深处，克服麻痹侥幸心理，时刻保持安全意识。
（五）加强技术管理工作。根据矿压显现特点，组织相关技术人员，研究制定安全技术措施，为安全生产提供有力技术保障。
（六）蔚州公司要加强对单侯矿安全生产工作的全面管理，认真落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，把遏制生产安全事故作为当前工作的重中之重，对单侯矿安全生产工作开展全方位深入细致的检查，研究并采取积极有效的措施进行彻底整改，严防“三违”现象发生，严格落实各级安全生产岗位责任，确保安全生产。
开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司单侯矿
“7·11”事故调查组