山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“9.22”运输事故调查报告
山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“9.22”运输事故调查报告
2019 年 9 月 22 日 17 时 50 分，山西阳泉盂县东坪煤业有限公司运输大巷 1760m 处发生一起运输事故，死亡 1 人，直接经济损失 88.8 万元。
事故发生后，阳泉市委市政府领导非常重视，作出重要指示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局于 9 月 23 日组织阳泉市公安局、阳泉市应急管理局、阳泉市总工会、盂县人民政府等有关单位成立了山西阳泉盂县东坪煤业有限公司“9·22” 运输事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请盂县纪委监委派员参加。事故调查组下设技术、管理和综合组。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、综合认定， 查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定 了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议， 以及防范和整改措施。
一、 事故单位基本情况
（一） 主体企业基本情况
山西晋盂煤业(集团)有限公司（以下简称晋盂公司）成立于2009 年 10 月，位于阳泉市盂县藏山北路，由盂县人民政府出资设立并授权委托盂县财政局履行国资出资人职责，注册资本4.67 亿元，公司性质为国有独资有限责任公司。2009 年 11 月经省政府批准为阳泉市煤矿兼并重组整合的 11 个主体企业之一。该公司以煤炭为主导产业，以贸易物流、生态种植养殖、铝矾土开采、旅游开发为辅助产业。
该公司现拥有 18 个子公司。其中全资子公司为 3 个，绝对控股（股份在 51%以上）子公司 10 个，相对控股（股份低于 51%） 子公司 4 个，分公司 1 个。其中山西阳泉盂县东坪煤业有限公司为全资子公司。
目前该公司正常生产的矿井 5 座：东坪煤业（生产能力 120万吨/年）、跃进煤业（生产能力 120 万吨/年）、石店煤业（生产能力 90 万吨/年）、路家村煤业（生产能力 60 万吨/年）、辰通煤业（生产能力 60 万吨/年）；新建矿井 1 座：坤宁煤业（生产能力 120 万吨/年）；停工停产矿井 4 座：兴发煤业（生产能力 60万吨/年）、众诚煤业（生产能力 60 万吨/年）、清城煤业（生产能力 60 万吨/年）、南湾煤业（生产能力 90 万吨/年）。安全生产许可证证号：（晋）MK 安许可证字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期从 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。营业执照统一社会信用代码：91140322680225720D，营业期限从 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。
该公司按照《公司法》和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理 体系和法人治理结构。下设生产技术部、安全监察部、经营管理 部、财务资产部、人力资源部、党群工作部、法律审计部、工程管理部、行政管理部、调度指挥中心、政策研究室。
（二） 煤矿基本情况
1.矿井基本情况
山西阳泉盂县东坪煤业有限公司（以下简称东坪煤业）位于阳泉市盂县孙庄家镇东坪村，隶属于山西晋盂煤业（集团）有限公司，地方国有煤矿。东坪煤业前身为东坪煤矿，成立于 1957 年，2009 年由山西省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以晋煤[2009]73 号文核准为兼并重组整合保留矿井，更名为山西阳泉盂县东坪煤业有限公司，山西晋盂煤业（集团）占股份 100%。
矿井设计生产能力 120 万吨/年，核定生产能力 120 万吨/ 年。井田面积 16.2251km2；井田保有煤炭资源储量为 13031.7 万吨，可采储量 3868.8 万吨，矿井剩余服务年限为 28 年。该矿为生产矿井，经济类型为有限责任公司。矿井安全管理机构健全， 采掘队组为本矿自有，销售为集团公司统一销售。
该矿安全生产管理机构健全，成立了以总经理为首的安全生产委员会，设置有四部三室一中心，分别为安监部、生产技术部、通风部、机电部、调度室、地测防治水办公室、安全生产标准化办公室、信息中心。该矿董事长刘亮俊，总经理梁卫国，生产副 总经理韩俊海，安全副总经理王俊堂，总工程师李虎林、机电副总经理武壮明，通风助理张俊周。
2.矿井开采自然条件
井田位于沁水向斜北部边缘，太行隆起之西翼，沁水块坳盂县坳缘翘起带上，区域地层总体为走向近东西向，向南倾的单斜地层，大型断裂较少，宽缓次级褶曲较发育。许可开采 15#煤层， 现开采 15#煤，15#煤为井田稳定可采煤层，位于太原组底部。15#煤层厚度 5.49～8.91m，平均 6.82m，含 0～4 层夹矸，结构为简单～复杂。15#煤层直接顶K2 灰岩质细腻，属坚硬岩石；老顶为 K2 石灰岩；底板为砂质泥岩，平均厚度 6m。截止 2018 年底15#煤层保有储量 13031.7 万吨。该矿为低瓦斯矿井，水文地质类型划分为中等；15#煤层自然倾向性鉴定等级为Ⅲ级,属不易自燃煤层，煤尘有爆炸危险性。
3.矿井各生产系统情况
（1）开拓开采系统：
矿井采用斜井开拓，现布置有主斜井、副斜井、贺村回风斜井、贾村回风斜井 4 个井筒。井下布置有一个水平，为+820 水平。井田内现有一个采区（四采区）。
15#煤层现布置有 1 个综采工作面（15435 综采工作面），2个掘进工作面（西采区回风巷掘进工作面、探巷 2 掘进工作面）。采煤方法为倾斜长壁式轻型液压支架放顶煤综采工艺，采用液压支架支护，全部跨落法管理顶板。煤巷掘进方式为综掘，支护形式为棚式支护。
（2）通风系统：
矿井通风方式为分区对角式，通风方法为机械抽出式。进风井为主斜井、副斜井；回风斜井为贺村回风井、贾村回风井。贺 村回风斜井安装两台FBCDZ-8-No25 型防爆轴流对旋式主要通风机,一台运行，一台备用；贾村回风斜井安装 FBCDZ-6-No17B 型防爆轴流对旋式主通风机两台,一台运行，一台备用。
（3）供电系统：
地面工业广场改扩建了 35/6kV 变电站一座，一回 35kV 电源架空引自秀水站 110kV 变电站 35kV 出线，另一回 35kV 电源架空引自温池站 220kV 变电站 35kV 出线。由地面 35kV 变电站以双回路 6kV 电压供井下用电。副井井底建有一座中央变电所，运输大巷设有区域变电所、采区变电所，以上变电所都采用 6kV 双回路供电，其中区域变电所（660V）为运输大巷三部胶带输送机、四 采区运输上山、运输大巷 40 绞车供电；采区变电所（660V）为运输大巷四部、五部胶带输送机、西运输一部胶带输送机、西运 输巷绞车供电。
（4）提升运输系统：
主斜井装备有一部 DOG-1200 型大倾角带式输送机，长度382m，担负原煤提升任务。副斜井安装有 JK-2/30X 型主提升机一台，担负矿井矸石、材料、设备等所有辅助提升任务，并装有型号为RJKY55-32/1800(A)供出入井人员乘坐的架空乘人装置， 用于人员升降。井下辅助运输为调度绞车。
（5）排水系统：
矿井在副斜井井底车场附近设有主排水泵房和主副水仓，井 下中央水仓有主、副水仓各一个，其中主水仓容积 800 m3，副水 仓容积 554 m3。水泵房安装有 3 台 DA1-150×6 型离心式水泵， 一台运行，一台备用，一台检修。矿井正常涌水量预计为 53.3m3/h， 最大涌水量预计为 93.3m3/h。
（6）安全避险六大系统情况：
该矿建设有永久紧急避难硐室，位于运输大巷 2540m 处东侧。矿井配有KJ70N 煤矿安全监控系统、KJ251A 型人员定位系统、KT37 型无线通讯系统和 KTK113A 数字网络广播系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通和阀门。 工作面配有 ZYJ 型矿用压风自救装置和矿用供水施救装置。安全避险“六大系统”运行正常。
4.矿井持证情况：
采矿许可证证号：C1400002009111220044446，有效期：2012 年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日；安全生产许可证证号：（晋）MK 安许证字[2018]D022Y6B2，有效期：2018 年 11 月 29 日至 2021年 11 月 28 日；营业执照证号：91140000563578068E，有效期：2010 年 11 月 04 日至 2042 年 8 月 28 日。
（三） 事故发生区域情况
事故发生地位于运输大巷 1760m 处。事故现场为电机车车场， 近似平巷。事故巷道断面为矩形，宽 4m，高 3.3m。距左帮 0.2m 安装 SPJ-1000 型带式输送机，带式输送机外轮廓尺寸 1.3m，带式输送机与物料车外缘间距 0.5m。巷道右侧铺设轨距 0.6m 电机车轨道，物料车右侧距巷右帮 0.8m。巷道左帮距地 1.5m 以上悬挂 4 根电缆；巷道右帮距地 2.2m 安装一根Ф108mm 压风管，电机车架空线安装在距地 2.3m 处。
事故现场依次排列着电机车和 6 辆物料车，物料车编号为1-6。电机车型号为 ZK7-6/550,长 4.4m，高 1.5m,宽 1.1m。物料车型号MLC5-6，长 3.45m，宽 1.2m。物料车 1 装有胶带和 6m 长的道轨，物料车 2 装有胶带输送机托辊、木板、槽钢等，物料车装有风机、开关等。除物料车 1 外其余物料车均未超长超宽。
二、 事故发生经过及应急处置情况
（一） 事故发生经过
东坪煤业 2019 年 9 月 22 日早 8:00 班入井 107 人，其中综采队 20 人、掘进队 12 人、机运队 31 人、辅助运输队 7 人、特殊工种（安全员、瓦斯员）9 人、管理人员 9 人、充采车间 9 人、其他作业 10 人。早 8:00 班带班领导为安全副总经理王俊堂，下午 4:00 班带班领导为总经理助理兼机电运输部部长周建斌。
9 月 22 日 7 时 30 分，坑口副主任兼辅助运输队队长侯彦明组织班前会，参会的有辅助运输队班长兼安全员赵建生，绞车工韩玉清，运料工王金旺、韩建华、韩俊峰、王保华，信号工杨兵海。会上侯彦明安排了本班的工作：先将 2 辆料车和 2 辆空车从地面下放到 15435 综采工作面。15435 综采工作面进风顺槽、回风顺槽另外各有 1 辆空车，用 6 辆车将 15435 综采工作面进风顺槽、回风顺槽的轨道、胶带和探二掘进工作面的开关、风机、过桥以及沿线铁皮、木料等杂物回收到地面。然后侯彦明和赵建生相继强调了当班的安全注意事项。
班前会开完后，放料工王保华和信号工杨兵海先下到井下准备接车，侯彦明等人在地面装料车。10 时左右侯彦明、赵建生带领工人装起 2 辆料车，连同 2 辆空车一起下井。在西回风顺槽口当班工作人员分了两拨，侯彦明带着韩建华、王保华去了15435 综采工作面回风顺槽装卸，赵建生带领王金旺、韩俊峰、杨兵海、韩玉清去了 15435 综采工作面进风顺槽装卸料。14 时左右进风顺槽的工作人员卸料完毕，往回返，同时沿路回收材料。14 时 40 分左右回风顺槽材料全部装车，侯彦明上井，准备到坑口值班室值班。15 时左右两拨工人在 40 绞车房汇合，6 辆料车每3 辆一组，用绞车交替往井口方向运送。
现场人员到达最后 1 台绞车处时，赵建生安排杨兵海到停车场处设警戒，大约五六分钟，杨兵海发出可以开机信号，绞车将 3 辆料车下放到停车场，运料工跟着料车压阻车器。料车到位后， 杨兵海发出到位信号收绞车钢丝绳，运料工将阻车器复位返回绞车处。运料工返回来后，赵建生和 4 名运料工合力将后 3 辆料车推出来，用绞车的钢丝绳把 3 辆料车连接好，赵建生安排绞车工韩玉清与信号工杨兵海联系，看是否可以放车。绞车工韩玉清联系了信号工杨兵海，杨兵海用信号回复可以放车。绞车工韩玉清就将最后 3 辆料车往停车场下放，运料工就跟着料车压阻车器，最后 3 辆装料车也到了停车场，杨兵海给绞车工发出停车信号， 绞车工韩玉清就停了绞车。赵建生往停车场走，放料工也跟着陆续往下走，大概十来分钟，赵建生等人到了停车场。此时前 3 辆料车已经移动到了 20 米以外的绕车场，赵建生到后 3 辆装料车跟前，将装料车与绞车钢绳的插销抽掉，与 4 名运料工一起往绕车场推后 3 辆装料车，后面的第 4 辆料车在距第 3 辆料车有 1 米左右的距离时，料车就不能再推了。赵建生喊话让电机车倒车， 而电机车没有往后倒，车上也没有人回话。赵建生走到电机车车头时，看见杨兵海面朝驾驶室操作台右方趴着，右手在电机车驾驶室外面耷拉着，电机车驾驶室的后护栏被第 1 辆料车上拉着的轨道戳中变形。
（二）事故报告情况
2019 年 9 月 22 日 17 时 53 分赵建生用事故现场附近电话向坑口值班室汇报了事故情况，17 时 56 分侯彦明向矿调度室电话汇报了事故情况。18 时 20 分调度室主任韩秋瑞向东坪煤业总经理梁卫国电话汇报了事故情况。19 时 36 分，东坪煤业总经理梁卫国依次向山西煤矿安全监察局阳泉监察分局、盂县应急管理局调度室、晋盂公司调度室电话汇报事故情况，称东坪煤业井下运输大巷 1700m 车场附近发生一起运输事故，死亡 1 人。
（三）事故应急处置情况
赵建生发现驾驶室内的杨兵海低头坐在其中，赵建生连推带叫，发现杨兵海无回应，赵建生感觉情况不对，随即呼叫其他人员。王金旺、韩建华、韩俊峰、王保华过来后，赵建生安排 4 人将电机车与料车分开，然后去 407 车场打电话汇报坑口值班室，此时为 17 时 53 分。汇报后，赵建生回到电机车处与其他人员将杨兵海抬出电机车外，平放到地上。赵建生出至斜巷口正准备打 铃叫运人电机车，看到电机车司机郭凯驾驶电机车正往里走。运人电机车到达事故现场后，赵建生等人将杨兵海平架着抬上车运送至副井井底车场，此时侯彦明拿着担架在井底车场等候，随后众人合力将杨兵海从车内抬上担架，乘坐架空人车出井。18 时30 分井口等候的地面救援人员将杨兵海送往盂县人民医院进行抢救，19 时 15 分杨兵海经医院抢救无效宣布死亡。
1.根据物料车长度、车场绕道与事故现场的距离、事故发生 前电机车的位置等情况，可以推断电机车在后 3 辆料车下放前由车场绕道被开到运输大巷事故现场附近。
2.根据现场勘察情况，结合现场工人调查取证笔录，可以确 定后 3 辆车下放后被人工推移至现场位置。
3.根据调查取证笔录，结合现场勘察情况，确定杨兵海单岗作业，事故发生前电机车停放在车场绕道内，电机车上吊挂“禁止使用”警示。根据现场试验，无专用钥匙也可以手动操作电机车手柄开启电机车。结合调查取证情况，可以推断杨兵海无电机车司机操作证违章开车。
4.根据现场勘察情况，还原了事故发生过程：杨兵海倒车， 准备将电机车退到物料车前可以连接刚性连接杆的位置。由于刹车不及时，电机车与后方的第 1 辆料车相撞，杨兵海被第 1 辆料车上伸出的轨道撞伤。
（二） 事故类别
四、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接 经济损失 88.8 万元。
山西阳泉盂县东坪煤业有限公司各专业副总经理每旬组织分管部室进行一次专业性的隐患排查治理活动。总经理每月组织 一次隐患排查治理活动，各副总经理、各生产职能部室正副职参 加，检查中发现的问题由安全部负责督促落实。
（二）主体企业安全管理情况
晋盂公司对下属矿井的安全管理，主要由其下设的安监站负责。安监站的职责为：负责隐患排查、“三违”分析及综治工作； 组织安全检查，及时反馈安全信息；经常深入现场抓“三违”，掌握矿井安全生产动态。
2019 年复产以后，该公司对东坪煤业检查 11 次，分别为：2 月 22 日安全检查，发现 8 条隐患；3 月 5 日安全检查，发现 4条隐患；3 月 27 日安全检查，发现 10 条隐患；4 月 12 日安全检查，发现 10 条隐患；4 月 24 日安全检查，发现 8 条隐患；5 月14 日安全检查，发现 8 条隐患；6 月 5 日安全检查，发现 7 条隐患；7 月 2 日安全检查，发现 13 条隐患；7 月 11 日安全检查，发现 6 条隐患；7 月 29 日安全检查，发现 8 条隐患；8 月 23 日安全检查，发现 5 条隐患。以上发现的隐患除 8 月 23 日发现的5 条隐患（与本次事故无直接关系）未整改外，其余隐患都已整改完毕。
六、 事故发生前地方安全监管情况
盂县煤炭行业管理由盂县应急管理局（盂县地方煤矿安全监督管理局）负责，东坪煤业属盂县地方煤矿安全监督管理局第二五人小组监管。第二五人小组主要负责采掘机运通等方面的安全检查工作，成员有王永军（组长，负责通风专业）、康俊慧（副组长，负责防治水专业）、孙文义（负责机电运输专业）、杨永亮（负责回采专业）、罗素云（负责掘进专业）。
2019 年盂县地方煤矿安全监督管理局对东坪煤业共检查 22次，查出问题 87 条，其中 9 月 19 日检查出的 5 条问题未复查，其余 82 条已整改，未复查的 5 条问题与本次事故无直接关系。
七、 事故原因和性质
（一） 事故原因
1.直接原因
现场作业人员无证擅自操作架线电机车，在倒车过程中撞上 装有轨道的物料车，物料车上的轨道撞入电机车驾驶室致其受伤， 是导致该起事故的直接原因。
2.间接原因
现场管理混乱。《东坪煤业有限公司机电运输安全管理制度》、《提升运输超高、超宽、超长物件安全技术措施》明确规定：电机车和“四超”车之间至少有一辆重车可靠阻挡，现场 未执行。当班工人无证擅自开启电机车的违章行为未得到有效制止。 这是造成事故发生的主要原因。
（1）隐患排查治理工作不到位。隐患排查治理规章制度不落实，日常安全管理不严不细。电机车无授权开启装置隐患长期得不到治理，是造成事故的重要原因。
（2）煤矿企业安全生产主体责任落实不到位。安全管理监督检查不力，隐患排查不及时不彻底，职工安全培训教育不到位， 是造成事故的重要原因。
（二）事故性质
八、 责任划分与处理建议
针对本起事故，事故调查组建议政务处分 14 人次，行政处罚 2 人次，事故单位罚款人民币 50 万元整。
九、 防范和整改措施及建议
(一)强化现场管理，杜绝违章作业行为。东坪煤业要加强安全管理，加强现场监督检查。关键、重点环节必须安排专职安 监员，及时发现并制止违章行为。施工的关键环节必须安排管理 人员现场跟班，加大对违章作业行为的打击、问责力度，严肃查处无证驾驶电机车违章行为。
(二)认真查找安全管理存在的漏洞，加强隐患排查治理。 提高设备运输安全措施的针对性，加强对操作规程、安全技术措 施执行情况的监督检查，确保现场作业人员严格按照操作规程和 安全技术措施要求进行作业。安全隐患排查治理要实行闭合管理， 电机车必须要有授权开启装置，并且齐全有效，及时、有效消除 各类事故隐患。
(三)进一步加强职工安全教育。加大对职工培训教育力度， 认真开展事故警示教育。要提高职工对事故隐患的辨识能力，要进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，增强自保互保能力。提高现场跟班安全管理人员和班组长的安全意识，筑牢安全生产思想防线，杜绝出现“三违”行为。
(四)加强对东坪煤业安全管理。晋盂公司要加强东坪煤业的监督管理，认真排查现有安全管理模式存在的问题。督促东坪 煤业进一步健全机制，完善安全管理机构和人员配备，采取科学 有效的方式开展安全生产工作。