石嘴山国马科技股份有限公司正义关煤矿“3·22”运输事故调查报告

2019年3月22日21时许，石嘴山国马科技股份有限公司正义关煤矿(以下简称正义关煤矿)四采区二队后山排土场发生一起运输事故，造成一人死亡，直接经济损失150.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，宁夏煤矿安全监察局银北监察分局联合石嘴山市应急管理局、石嘴山市总工会、石嘴山市公安局、石嘴山市惠农区应急管理局、石嘴山市公安局惠农分局等有关部门成立事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组坚持“实事求是、尊重科学”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）煤矿概况

1.煤矿基本情况

正义关煤矿位于石嘴山市惠农区正义关沟，属于股份制企业，矿长为刘言忠，开采方式为露天开采。1988年6月建矿，8月正式投产，2012年经自治区工信委核定年生产能力260万吨。矿区南北走向长约5.463km，东西倾向宽约0.58km，面积约3.193km2。开采煤层为6煤、11煤、13煤、17煤，开采深度为煤层露头向下50米。矿区按设计批复现有11个采区，18个采剥队。

2.煤矿证照情况

证照情况见下表：

3.煤矿合作开采协议情况

石嘴山国马科技股份有限公司(以下简称国马公司)属于股份制企业，浙江青年汽车占股70%，石嘴山市矿业集团占股30%，法人代表为庞青年。正义关煤矿属于国马公司的下属煤矿，采矿权人是国马公司。

国马公司于2013年5月30日与吴纯生签订了正义关煤矿四采区二队《煤矿（采区）合作开采协议书》，有效期限为 2013年5月30日至2016年5月30日。《煤矿（采区）合作开采协议书》到期后，双方于2016年9月19日签订了《煤矿（采区）合作开采协议延期的补充协议》，国马公司与吴纯生继续合作开采。2019年6月11日，国马公司与吴纯生签订了《正义关煤矿

在合作开采期间，国马公司、正义关煤矿按照协议约定，负责矿区的日常管理，并收取一定的管理费用，不参与四采区二队人员的录用、施工组织安排及生产经营等。

4.四采区二队生产经营情况

正义关煤矿四采区位于矿田中北部，其东部与三采区相邻，南部与与五采区相邻，西部以原始山麓为界，北部与一采区相邻，采区面积524479.1㎡，开采六、十一、十三煤层。四采区二队布置三个剥离工作面，三个采煤工作面，采区自行组织人员和机械设备施工作业，2017年2月份至今长期处于停产状态。

四采区二队2017至2019年共销售历年生产的存煤99747.03吨，其中2019年共销售存煤12388.15吨。

5.煤矿复工复产情况

正义关煤矿林地占用手续于2016年6月18日到期。矿井于2017年3月13日向石嘴山市安全生产委员会申请复工复产验收，因林地占用手续问题，没有通过石嘴山市安全生产委员会组织的复工复产验收。2018年后一直被列为长期停工停产矿井。

（二）煤矿生产系统情况

正义关煤矿开采方式为露天开采，开采工艺采用单斗—卡车工艺。剥离前对煤岩体进行预先松动爆破。采用潜孔钻机对岩体穿孔，穿孔后在孔内装填岩石乳化炸药并连接导线，用电起爆器引爆。

岩体松碎后，采用单斗液压挖掘机自上而下分台阶进行剥离，设计剥离台阶高度不大于10m，宽度不小于13m，坡面角不大于70°。用单斗液压挖掘机进行采装，将煤岩装入非公路矿用自卸卡车内，矿用自卸卡车将煤岩经剥离平台运送至采场外的排土场或卸煤场排弃，装载机完成平整、清扫工作面和排土等辅助作业。

（三）事故地点概况

四采区二队事故排土场位于矿田西部，坡顶平台面积2325.2㎡、平均高程为+1682m水平、最大纵坡为7°；排土场坡顶线与坡底线平均垂直高差为136m，坡面斜长236.4m，坡面角为35°；排土场坡底紧邻宁夏贺兰山国家级自然保护区。事故现场排土场排弃工作线长度50.8m，安全挡墙局部缺失、不连续，排土场下沉，无反坡，高段排土场存在沉降现象。由于原事故现场已被破坏，事故调查组对事故现场勘查时，测得局部安全挡墙高度为0.4m,底宽0.8m,上宽0.3m，现场无安全警示标识，无夜间照明设施。排土场坡底为排弃的大块岩石，经调查事故车辆被掩埋在坡底渣土里。

由于事故车辆被掩埋，相关参数信息参照同型号车辆提取。事故车辆是一辆非公路自卸车，型号为MT86H，长度9.07m，宽度3.45m，高度3.96m, 2017年生产，生产厂家为临工集团济南重机有限公司。车辆整备质量29000kg，机器最大总质量86000kg，发动机额定功率338KW，轮胎外径1.3m。

（四）事故现场相关图件

1.事故现场位置关系图

2. 事故现场勘测平、剖面图

（五）事故现场勘查相关照片

（1）事故发生的位置

（2）事故车辆滑落的排土场坡面

（3）与事故车辆同型号的车辆

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年3月22日晚19时许，四采区二队车队长张建成安排陈希瑞驾驶临工MT86H型非公路自卸车对四采区二队道路维修作业渣土进行转运排弃。21时许，陈希瑞驾驶车辆未到指定地点排弃渣土，而是将渣土转运至指定地点北侧已停用的排土场倒车排渣时，车辆从坡顶滑下，造成车毁人亡。

（二）应急救援情况、事故汇报情况

事故发生后，其他采区一位李姓人员发现了车辆坠落排土场情况，3月22日21时许，电话告知了四采区二队后勤人员张民生，张民生立即向四采区二队负责人吴纯生进行了汇报。接到事故汇报后吴纯生组织张建成、孙海东、王殿康、刘柱启、张民生赶赴事故现场进行救援，安排吴忠云准备救援用的担架和棉被等物资。

赶到事故现场后，吴纯生和张民生下到排土场坡底寻找事故车辆和驾驶员陈希瑞，在坡底发现了事故车辆，车辆损毁严重，驾驶室车门敞开，在驾驶室和附近没有发现驾驶员陈希瑞。随后吴纯生和张民生沿排土场坡面向上进行寻找，在距排土场坡顶线向下三十米左右处发现驾驶员陈希瑞，头部朝向坡底，脚部朝向坡顶，仰面躺在渣石堆里，头脑后部出血，已经没有了呼吸。发现陈希瑞死亡后，吴纯生组织人员将死者固定到担架上，用棉被进行遮盖，抬到排土场上。将死者陈希瑞抬到排土场后，吴纯生安排孙海东驾驶蒙CJG898长城哈弗H5轿车将死者运送至乌海市乌达区西山殡仪馆，3月23日凌晨1时到达西山殡仪馆。

调查显示，事故发生后四采区二队未向正义关煤矿、国马公司、政府相关部门及煤监机构上报。

（三）善后工作情况

3月22日，死者陈希瑞老乡刘柱启同死者家属取得了联系，死者家属于3月23日9时左右赶到银川，由吴忠云驾驶车辆接到乌海市乌达区。四采区二队负责人吴纯生与死者妻子谷秀平及其他家属进行协商，达成了赔偿协议，同意向死者家属支付赔偿金共计人民币120万元。3月25日晚21时16分，吴忠云通过中国农业银行网上银行向死者妻子谷秀平两次分别转账50万元和70万元，共计转账120万元。收到赔偿金后，家属将陈希瑞遗体送回河南老家安葬。

（四）事故举报核查情况

2019年5月1日，宁夏煤矿安全监察局接到群众举报称：“2019年3月22日晚21时左右，正义关煤矿四采区二队后山排土场1辆运输车辆在倒车时从排土场掉下，死亡1人”，根据《国家安全监管总局 财政部关于印发〔安全生产领域举报奖励办法〕的通知》（安监总财〔2018〕19号）第十条第三款规定，5月5日，宁夏煤矿安全监察局将群众举报线索移送至石嘴山市人民政府。

2019年5月14日，石嘴山市应急管理局联合宁夏煤矿安全监察局银北监察分局、石嘴山市公安局惠农公安分局赶赴正义关煤矿对群众举报线索进行核查。经查， 2019年3月22日晚21时左右，正义关煤矿四采区二队后山排土场1辆运输车辆在倒车时从排土场滑落，造成1人死亡，该起举报情况属实。

三、事故原因和类别、性质

（一）直接原因

渣车司机在排土场排渣时，车辆从排土场滑落，是造成这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.违规组织维修作业。正义关煤矿2017年1月20日停产后，于2017年3月13日向石嘴山市安委会申请复工复产验收，因林地占用手续问题，没有通过石嘴山市安委会复工复产验收，2017年2月至今长期处于停产状态。在未通过复工复产验收的情况下，四采区二队擅自违规组织道路维修作业，是导致事故发生的间接原因之一。

2.正义关煤矿事故隐患排查制度落实不到位。四采区二队排土场整体上“南低北高”，最大纵坡为7°，平整度差，存在排土场沉降、安全挡墙不连续，局部无安全挡墙等安全隐患；排弃工作线小于60m，作业空间狭小；排土场无夜间照明设施，司机视线不清，看不到排土线实际位置，导致倒车时越过排土线滑落；长期停用的排土场未设置警示标识，且未采取必要的封堵措施，车辆、人员能够随意进入排土场，是导致事故发生的间接原因之二。

3.陈希瑞未严格执行正义关煤矿矿用卡车司机安全操作规程中“汽车进入排土场，必须按指定的地点卸土”的规定，将渣土排放至指定的地点北侧已停用的排土场，是导致事故发生的间接原因之三。

4.正义关煤矿安全教育培训工作不到位。陈希瑞入矿后，煤矿和采区未对其进行安全培训即上岗作业，不具备必要的安全生产知识、技能和事故应急处理能力，安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因之四。

5.正义关煤矿安全管理不到位。正义关煤矿停产期间，未严格落实停工停产期间安全技术措施，值班巡查巡检不到位，现场安全管理和源头监管薄弱，未及时发现并制止四采区二队擅自进行的道路维修作业行为，是导致事故发生的间接原因之五。

（三）事故类别

根据调查组现场勘查、综合分析研判，本次事故类别为运输事故。

（四）事故性质

经过现场勘查、调查取证、技术分析，认定正义关煤矿“3˙22”运输事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员

1.吴纯生，正义关煤矿四采区二队采区负责人，是采区安全生产第一责任人。在煤矿没有通过石嘴山市人民政府复工复产验收的情况下违规组织道路维修作业，安全管理职责不落实，现场安全管理不到位，对“3·22”事故发生负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款9000元的行政处罚；作为采区负责人，事故发生后不按规定上报正义关煤矿和国马公司，也没有向政府相关部门和驻地煤监机构报告，对本起事故的瞒报负直接责任。依据《安全生产事故罚款处罚规定（试行）》第四条及第十三条第(二）项之规定，给予罚款155928元(当地上一年度职工平均工资4倍100%)的行政处罚，并依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条、第七条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。建议合并给予警告，并处罚罚款164928元，移送司法机关追究其刑事责任。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

2.陈希瑞，四采区二队事故当班渣车司机。未严格执行正义关煤矿矿用卡车司机安全操作规程中“汽车进入排土场，必须按指定的地点卸土”的规定；违章作业，在安全挡墙不连续的条件下进行倒车排渣作业，倒车越过排土线，渣车从排土场滑落，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

3.孙海东，四采区二队采区现场安全管理人员，负责运输线路安全工作，对长期停用排土场未设置警示标识、且未采取必要的封堵措施，车辆、人员能够随意进入排土场等安全隐患没有及时发现并消除，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款5000元的行政处罚。

4.张建成，四采区二队车队管理人员，负责采区车队的派车工作，在陈希瑞未经培训的情况下安排其上岗作业，对该起事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款5000元的行政处罚。

5.贾照文，正义关煤矿机电副矿长，事故当班带班矿领导。当班值班安全管理责任落实不到位，未及时发现并制止四采区二队擅自进行的道路维修作业行为，对该起事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款8000元的行政处罚。

6.温忠宁，正义关煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理工作和培训工作。未认真履行安全生产管理职责，员工日常安全培训不到位，未严格落实停工停产期间安全技术措施，疏于现场安全管理，隐患排查治理工作不严不实，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款8000元的行政处罚。

7.肖明寿，正义关煤矿生产副矿长，负责煤矿安全生产管理工作。未认真履行安全生产管理职责，煤矿停工停产期间安全技术措施未落实到现场，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款8000元的行政处罚。

8.许勇，正义关煤矿总工程师，负责煤矿安全技术管理工作。安全技术管理不到位，煤矿停工停产安全技术措施落实不力，监督采区现场安全技术措施落实不到位，没有及时发现并消除四采区排土场安全技术管理方面存在的问题，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款7000元的行政处罚。

9.刘言忠，正义关煤矿矿长，负责正义关煤矿全面工作，煤矿安全生产第一责任人。对煤矿安全管理责任落实不到位，未严格落实停工停产期间安全技术措施，疏于采区员工培训工作，煤矿隐患排查治理工作落实不力，对事故的发生负主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条之规定，建议给予其34736.4元的罚款（2018年年收入的30%）。

10.花学春，国马公司安检安保部部长，负责国马公司煤矿安全生产监督检查工作。未切实履行安全生产监督检查职责，没有及时发现并督促煤矿消除事故隐患，对事故的发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款5000元的行政处罚。

11.赵军成，国马公司矿业公司经理，负责国马公司煤矿安全生产管理工作，履行安全管理职责不到位，对这起事故的发生负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款5000元的行政处罚。

12.张建华，国马公司总经理助理，分管安检安保部工作。履行安全管理职责不到位，监督检查不力，对这起事故的发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款5000元的行政处罚。

13.李炳谦，国马公司总经理，主持公司全面工作。履行安全管理职责不到位，安全监管不力，对这起事故发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款6000元的行政处罚。

14.庞青年，国马公司董事长，公司法定代表人、安全生产第一责任人。长期不到职履行和落实安全生产法律法规规定的对正义关煤矿的安全管理职责，对事故的发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告。

（三）对事故单位的责任认定及处理建议

正义关煤矿未严格落实安全生产主体责任，隐患排查治理、安全教育培训工作流于形式，安全管理制度落实不到位，作业现场缺乏有效安全管理，导致事故的发生，致使一人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予正义关煤矿35万元的行政处罚；因该起事故为瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议对正义关煤矿处200万元的罚款；合计给予正义关煤矿罚款235万元的行政处罚。

五、事故防范措施

正义关煤矿要深刻反思，切实吸取“3·22”事故教训，针对本次事故暴露出的问题，要举一反三，全面排查所属煤矿安全生产工作存在的漏洞和不足，落实以下防范措施：

(一)全面落实企业安全生产主体责任。完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到采区、班组和每个工作岗位、每个生产环节。要针对当前企业存在的突出问题，制定具体的整改方案，做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”，严格进行整改。

（二）深入排查治理安全隐患。企业要认真开展隐患排查治理工作，要严格落实责任，全面排查梳理露天采掘场、排土场以及运输系统等，对排土场作业无指挥人员，无安全土档，下沉，有裂隙，排土场安全设施不全，无照明，采排台阶超高，边坡角超规定，运输道路宽度，转弯半径不够等安全隐患彻底整改。认真制定停工停产期间安全管理工作方案措施，对停产的露天采掘场、排土场以及主要运输道路进行封闭，在现场明显位置设置警示标识。

（三）加强安全培训，提高职工安全意识。严格执行国家关于煤矿安全培训方面的有关规定，加强安全培训工作的监督、考核和管理，提高员工风险辨识能力并熟知相应的安全技术措施和规程，提高职工安全素质，未经培训或培训不合格，不得上岗作业，提高从业人员自保的意识和能力。

（四）加强现场安全管理。配足配齐安全生产管理人员，切实发挥好各级安全管理人员对现场的监督管理作用，要做到安全管理责任落实到位。严格落实边坡管理制度，加强对边坡的监测监控预警工作，定期巡视采场及排土场边坡，对采剥、排土工程不完善等安全隐患要采取有效措施进行重点治理，发现排土场下沉，无安全挡墙等安全隐患，要立即设立警示标志，采取措施进行处理。

（五）加强警示教育。针对本次事故要开展全员事故警示教育，增强员工的安全意识和事故防范能力，用事故教训推动煤矿安全生产工作。

（六）严肃责任追究。国马公司和正义关煤矿要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告。同时要加大对瞒报事故行为的查处力度，从严处理相关责任单位和责任人，严肃生产安全事故责任追究。

正义关煤矿“3·22” 运输事故调查组

2019年6月24日