湖北省巴东县辛家煤矿有限责任公司“12·5”重大煤与瓦斯突出事故调查报告

接到事故报告后，恩施州、巴东县党委政府负责人及时赶到事故现场，成立了事故抢险救援指挥部，并抽调相关专家参与救援。救援指挥部紧急调集了巴东县和建始县矿山救护队，查勘事故区域情况、搜救被困人员。省委书记蒋超良、时任代省长王晓东分别作出批示，副省长许克振连夜出发，带领省安全监管局、省能源局、湖北煤矿安监局等单位负责人，赶到事故现场指导救援。国家安全监管总局负责人对事故作出重要批示，国家煤矿安监局副局长李万疆带领总局工作组，赶到事故现场指导抢险救援。经过全力搜救，6日16时，发现5名遇难人员；7日7时至下午17时，相继发现4名遇难人员；7日23时18分，发现最后2名遇难人员。8日0时05分，11名遇难人员遗体全部运出井口。至此，事故现场救援结束。经核实，事故当班共46人入井作业，35人安全出井。事故造成11人死亡。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

事故的直接原因是：辛家煤矿开采煤层具有突出危险性，+617m采煤工作面位于采动应力集中区，未按规定采取防治煤与瓦斯突出措施，在未消除突出危险的情况下违法生产，割煤机扰动诱发煤与瓦斯突出。

（二）间接原因

1.煤矿企业。辛家煤矿没有执行停产整改指令，在瓦斯、通风、技术、管理等方面存在重大隐患的情况下，擅自生产。没有落实两个“四位一体”综合防突措施，没有有效处置好+617m采煤工作面发生的瓦斯动力现象，导致发生煤与瓦斯突出事故。

⑴没有执行《防治煤与瓦斯突出规定》。2013年7月2日，相邻开采同一吴家坪组煤层的新家煤矿二号井发生煤与瓦斯突出事故，辛家煤矿没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》要求按突出矿井进行管理。2015年11月19日，在+617m南三石门运输顺槽掘进过程中发生响煤炮、卡钻等瓦斯动力现象后，矿井没有按照《防治煤与瓦斯突出规定》的规定重新进行煤与瓦斯突出危险性鉴定，没有按突出煤层管理，没有向有关部门报告。

⑵采掘部署和通风管理混乱。边角煤采区采用明令禁止的前进式采煤和巷道式采煤，没有布置专用回风上山。+660m回风平巷没有按照设计施工到采区边界，+617m采煤工作面采过+660m回风平巷与工作面的联络点后，工作面的回风无法按照设计从+660m回风平巷进入采区回风上山，而是经过采区上部采空区维护巷道（+660-+686区段开切眼、+686-+720区段边界回风上山）回到总回风巷。矿井在+660m回风巷上部违规布置采煤作业点，并利用局部通风机供风，没有形成全风压通风，工作面回风同+617m采煤工作面（事故地点）回风一起经过采空区排入总回风巷。

⑶技术管理混乱。矿井在发生动力现象后，没有编制防突专项设计，编制的+617m采煤工作面排放瓦斯措施严重不符合要求，措施无效。没有测定煤层瓦斯含量、压力等与突出危险性相关的参数，没有采取区域防突措施，没有进行瓦斯排放效果检验，没有坚持使用WTC瓦斯突出参数仪测定瓦斯（无参数测定数据记录），无法确定采煤工作面煤层是否消除突出危险性。

⑷安全管理混乱。矿井实际生产过程中的安全管理人员与文件任命的安全管理人员及职责不一致，部分安全管理人员不清楚自己的管理职责，生产副矿长李辉的安全管理资格在新家煤矿二号井事故后已经被撤销，不具备安全管理资格。+617m采煤工作面的作业工人没有经过岗前培训就上岗作业，部分安全员和瓦检员没有取得特殊工种上岗证，防突队成员进矿后没有进行防突培训，不具备防突的能力。没有配备机电副矿长。

⑸违反监管指令违法生产。9月28日，全省煤矿交叉执法检查时，发现该矿存在“+617m采煤工作面、+660m回风巷未安装甲烷传感器”“+617m采煤工作面利用采空区回风”“未严格执行瓦斯检查制度”等21条隐患，责令矿井停产整改，隐患整改结束后报巴东县安监局复查合格后才能恢复生产。但该矿无视监管监察指令，在隐患未整改到位且未申报巴东县安监局验收的情况下，擅自于10月20日安排人员到+617m采煤工作面采煤。

2.安全监管和行业管理部门。相关监管部门对辛家煤矿日常监管不到位，对辛家煤矿复工复产的审批把关不严，对辛家煤矿被停产整改后擅自组织生产的违法行为失职失察。

（1）镇安监办。镇安监办未组织对该煤矿复工复产检查，对该煤矿擅自组织生产的违法行为不掌握，未认真履行协助县安监局对辛家煤矿进行监管的职责。

（2）巴东县安监局（县安委会办公室）。未严格按照执法计划到辛家煤矿进行安全生产工作检查，在发现该矿存在采掘部署不合理、通风不畅、执行瓦斯监测制度不严等安全隐患后，未认真督促该煤矿整改；辛家煤矿申请复工复产后，县安监局检查人员仅在地面检查，专家虽下井但未到采煤工作面认真检查，在检查人员及专家都未按复工复产验收表的要求逐项对该矿井进行检查的情况下，县安监局批准了辛家煤矿复工复产；执行上级监察指令不力，2016年9月28日，湖北煤监局下达辛家煤矿停产整改的执法文书后，县安监局相关人员仅电话询问该矿负责人整改情况，未到该矿进行核查，未派专人进行盯守，对该矿于10月20日未经验收便擅自组织生产的违法行为失察。

（3）恩施州安监局（州安委会办公室）。对该煤矿复工复产审批流于形式，在未对辛家煤矿复工复产条件和标准进行实质性审核的情况下，仅对复工复产的验收程序进行了审核就批准复工复产，未将辛家煤矿复工复产的情况及时通报州经信委等相关行业管理部门，造成行业监管漏洞；未按鄂安监[2016]20号、48号文和鄂煤监察[2016]121号文的要求，对辛家煤矿进行重大灾害防治和瓦斯治理专项检查；未认真督促执行上级监察指令，仅电话询问了巴东县安监局该煤矿的整改情况，未认真督促县安监局落实停工停产的处理决定。

（4）恩施州经信委。恩施州经信委未按照州委定责切实履行煤矿安全生产责任；未按鄂安监发[2016]20号、48号文和州经信煤[2016]22号文的要求，对煤矿的瓦斯状况进行检查；未按鄂能源煤炭发[2016]79号、98号文的要求，对复工复产的煤矿进行明察暗访。

（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤矿瓦斯灾害综合治理和对复工复产煤矿开展明察暗访的工作不足。2016年，省能源局会同省安监局、湖北煤监局等部门下发了对煤矿开展瓦斯综合治理以及对复工复产煤矿开展明察暗访的相关文件，省能源局未切实采取相应措施保障相关检查执行到位。

（6）湖北煤矿安监局。湖北煤矿安监局指导地方政府及恩施州、巴东县安监部门抓煤矿安全生产工作方面存在不足，对恩施州安监部门在煤矿安全生产监管方面的履职尽责情况失察。2016年9月，湖北煤监局对辛家煤矿下达停产整改的执法文书后，没有采取措施监督该煤矿落实整改的情况。当年11月，该煤矿负责人向湖北煤监局口头汇报称整改到位后，湖北煤监局没有采取措施核实实际整改情况。

3.党委政府。相关地方党委政府未认真贯彻落实2016年11月27日全国安全生产电视电话会议、11月30日全国煤矿事故警示教育视频会议及12月4日全国安全生产紧急视频会议的精神要求，切实履行对煤矿安全生产工作进行督导的职责，对相关部门对辛家煤矿监管不力的情况失察。

（1）茶店子镇委镇政府。茶店子镇委镇政府对镇安监办工作人员配备不足；对辛家煤矿安全生产的真实状况不掌握，镇领导虽多次到该矿进行安全生产检查，但下井检查少，未能掌握该矿导致事故发生的安全隐患；复工复产验收不严格检查，辛家煤矿向镇政府申请复工复产验收后，镇安监办负责人在仅审核该煤矿申请资料，未到现场检查的情况下，代替分管安全生产的副镇长签字同意验收；对镇安监办履职尽责情况失察，2016年，镇领导带领镇安监办工作人员多次到辛家煤矿公司检查安全生产工作，但未发现该矿存在的安全隐患。

（2）巴东县委县政府。巴东县委县政府对县安监局及下级政府在煤矿安全生产方面履职尽责情况失察。未严格落实联系安全生产工作机制，未及时明确县委领导分工联系安全生产工作。县政府主要领导、分管安全生产工作和包保辛家煤矿的县领导履职尽责不力，县政府主要领导未按照规定每季度到辖区内煤矿下井督查指导安全生产工作，分管安全生产工作的副县长也未认真执行规定每月到辖区内煤矿下井检查，包保辛家煤矿的副县长未按规定到辛家煤矿巡查，未掌握该矿安全生产状况，未督促该矿整改安全隐患。

（3）恩施州政府。恩施州政府在煤矿安全生产工作方面重视程度不够，州分管安全生产工作的领导未严格按文件规定履行职责，到辖区内煤矿下井检查指导安全生产工作不够；对下级政府及州安监局、州经信委履行安全生产监管的情况失察，州分管安全生产工作的领导对安监局在辛家煤矿公司监管上失职的情况不掌握，州分管经济和信息化工作的领导对经信委未按上级文件要求开展瓦斯综合治理及复工复产煤矿明察暗访工作的情况失察。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起责任事故。

四、责任划分及处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

司法机关已对10人采取刑事强制措施。其中，公安机关对辛家煤矿7名人员以涉嫌重大责任事故罪依法采取刑事强制措施，检察机关对3名涉嫌职务犯罪人员以玩忽职守罪立案侦查并采取刑事强制措施。涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。

事故调查组根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条，《中国共产党问责条例》第六条，《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第二十条，《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十一条，《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，拟提出对22名责任人员给予党纪、政纪处分和问责建议，其中，厅局级3人、县处级10人、县处级以下8人，事业编制1人。

事故调查组建议对涉嫌违法的责任人员杜泽生移送司法机关调查处理；对事故企业的违法行为给予行政处罚；责成恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤监局向湖北省政府作出书面检查。

（一）司法机关已经采取强制措施人员

1.黄勇。中共党员，辛家煤矿股东、法人代表，全面负责辛家煤矿管理工作。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。

2.王赐良。中共党员，辛家煤矿矿长，负责矿井全面工作。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。

3.邓富民。辛家煤矿通防副总工程师，负责矿井的防突工作。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。

4.向运平。辛家煤矿防突副矿长，事故当班防突工作带班矿长。2017年2月21日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。

5.张泽安。辛家煤矿安全副矿长，负责矿井的安全工作，事故当班带班矿长。2017年3月27日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。

6.李辉。辛家煤矿生产副矿长，负责矿井生产工作。2017年3月27日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。

7.鄢科。辛家煤矿技术副矿长，负责矿井技术管理工作。2017年3月27日，因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关执行逮捕。

8.谭明林。中共党员，巴东县安监局煤炭行业管理股股长。2017年1月16日，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。

9.易勤平。中共党员，巴东县茶店子镇安监办主任。2017年1月16日，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。

10.陈国星。巴东县茶店子镇政府驻辛家煤矿安监员。2017年1月16日，检察机关以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。

（二）公安机关已经介入调查人员

11.杜泽生。在不具备煤与瓦斯突出鉴定资质的情况下，接受辛家煤矿委托，对辛家煤矿进行煤与瓦斯突出鉴定。涉嫌伪造煤炭科学研究总院沈阳研究院的公章，出具《辛家煤矿吴家坪组煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定报告》的虚假报告。公安机关已经介入调查。

（三）建议给予党纪政纪处分的相关人员

12.谭江波，男，36岁，中共党员，巴东县国土局茶店子镇国土所所长、茶店子镇矿山专委会副主任，负责打击煤矿非法越层开采、协助矿山专委会进行煤矿安全生产检查。在多次参与检查辛家煤矿公司安全生产时，未认真履行协助检查职责，未能发现该矿的安全隐患。谭江波对事故发生负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

13.谭云龙，男，44岁，茶店子镇党委委员、副镇长，茶店子镇矿山专委会主任，分管安全生产工作。未切实履行煤矿安全生产监管工作职责，未按文件规定及时组织对辛家煤矿公司进行安全生产检查，到辛家煤矿公司指导安全生产工作少、下井检查少，未能掌握该矿安全生产状况；未切实履行镇分管领导职责，未督促镇矿山专委会工作人员认真履行煤矿安全生产监管职责。谭云龙对事故发生负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。

14.宋杰，男，32岁，现任茶店子镇纪委书记，2015年8月至2016年9月，任茶店子镇党委委员、人武部长，兼矿山安全专门委员会主任，分管安全生产工作。未切实履行检查验收职责，未按煤矿复工复产的标准、条件和程序，组织对辛家煤矿公司的复工复产进行严格的检查验收；未切实履行镇分管领导职责，在知晓易勤平代其签字同意辛家煤矿公司复工复产的情况后，仍未制止、未报告。宋杰对事故发生负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其党内严重警告处分。

15.郑爱华，男，40岁，中共党员，茶店子镇镇长，负责镇政府全面工作。未切实履行镇政府主要领导职责，对煤矿安全生产工作重视不够，未及时按照上级要求专题研究部署对煤矿的复工复产、瓦斯专项检查、重大灾害防治等重点工作，到辛家煤矿检查指导安全生产工作不够，未能掌握该矿安全生产状况，对镇分管生产安全工作的领导及镇安监办履行煤矿安全生产监管职责督促不力。郑爱华对事故发生负有重要领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。