浙江杭州萧山戴村镇周飞跃沙石场“11·4”一般机械伤害事故调查报告

2019年11月4日07时50分许，杭州萧山戴村镇周飞跃沙石场1名作业人员（彭泽堂，男，54岁，重庆市武隆县接龙乡小坪村大沟组，身份证号：512326196503193916）在维修石料破碎机时，身体被卷入尚未完全停止转动的三角传动带而受伤，送医院抢救无效后死亡。接戴村镇事故快报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，依据《杭州市萧山区人民政府办公室关于印发杭州市萧山区生产安全事故调查工作规则的通知》（萧政办发〔2017〕62号）及《杭州市萧山区人民政府关于成立杭州萧山戴村镇周飞跃沙石场“11•4”一般机械伤害事故调查组的通知》精神，区应急管理局牵头组织区公安分局、区总工会等有关部门组成事故调查组，对事故展开了联合调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和个人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将事故调查情况报告如下：

 一、事故单位概况

杭州萧山戴村镇周飞跃沙石场（以下简称周飞跃沙石场），成立于2006年5月17日，类型：个体工商户，统一社会信用代码92330109MA28WA5525(1/1)，经营场所：戴村镇大石盖村（义太浦），经营者：周飞跃，经营范围：加工、零售：沙石。

    二、事故经过

2019年11月4日早上6时，机修工叶仲群、龙口工彭泽堂、铲车司机刘安国（负责开铲车给石料破碎机进料）到戴村镇周飞跃沙石场上班。彭泽堂的工作是负责石料破碎机（以下简称破碎机）喂料口送料，操作破碎机进行碎石作业。07时50分许，破碎机喂料口下的拉杆螺丝松动，机修工叶仲群跑去龙口查看，和彭泽堂一起对破碎机进行维修。叶仲群将破碎机的电源切断，在破碎机皮带轮未完全停止的情况下，彭泽堂使用扳手去拧拉杆螺丝，彭泽堂用力过猛，扳手扳空，倒向仍在惯性作用下转动的三角传动带，颈部被卷入后整个人跟着三角带转动，随后三角带绷断，彭泽堂掉落在皮带轮下方的地面上。叶仲群发现后叫来工友将彭泽堂抬出，并先后拨打120和110。救护车将彭泽堂送到萧山区第六人民医院进行抢救，后又转院到萧山区第一人民医院继续抢救，终因伤势过重，彭泽堂于当晚19时50分左右抢救无效死亡。

事故造成直接经济损失128万元。

图1事故现场平面示意图

图2现场照片

    三、事故原因

    （一）直接原因

龙口工彭泽堂在破碎机尚未完全停止时，用扳手拧拉杆螺丝，扳手扳空，失去重心后摔倒在三角传动带上，颈部被仍在转动的三角传动带卷入，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.周飞跃（周飞跃沙石场），未有效落实本单位的安全生产责任制，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现、消除作业现场传动装置安全防护不到位、作业人员违章作业等安全隐患，是事故发生的间接原因之一。

2.周飞跃（周飞跃沙石场）,对职工的安全生产教育和培训不到位，作业人员不具备必要的安全生产知识，是事故发生的间接原因之二。

3.周飞跃（周飞跃沙石场）, 未组织制定和落实本单位破碎机的安全操作规程，是事故发生的间接原因之三。

    四、事故性质

经调查认定，杭州萧山戴村镇周飞跃沙石场“11•4”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及对相关责任人的处理建议

1. 龙口工彭泽堂，安全意识淡薄，在破碎机未完全停止时进行维修，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于责任追究。

2.周飞跃（周飞跃沙石场），未有效落实本单位的安全生产责任制，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现、消除作业现场存在的安全隐患；对职工进行安全生产教育和培训不到位；未组织制定和落实本单位破碎机的安全操作规程；对事故发生负有责任，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对其进行行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

1. 周飞跃（周飞跃沙石场），要深刻吸取本起事故教训，立即组织开展一次安全生产大检查，全面排查消除本单位的安全隐患；要完善本单位安全生产管理制度和操作规程，重点开展危险作业的识别和管理；从严落实从业人员的安全生产教育培训制度，严格要求作业人员遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，及时有效监督、教育作业人员穿戴劳动防护用品，做好安全防护措施，杜绝生产安全事故的发生。

2.戴村镇人民政府要将本起事故在辖区进行通报，进一步加大监督检查和隐患排查治理力度，督促各生产经营单位吸取事故教训，加强现场管理，完善各项安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制和各项安全防范措施，遏制各类生产安全事故的发生。