上海世X实业发展有限公司“3.31” 一般机械伤害死亡事故调查报告

 2019年3月31日21时许，上海市轨道交通15号线土建17标古浪路站，上海世X实业发展有限公司发生一起机械伤害生产安全事故，造成一人死亡。死者：张某杰；男，31岁；籍贯：河南省郸城县；身份证号：xxx。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

      上海市轨道交通15号线土建17标古浪路站项目的土方专业分包单位为上海世X实业发展有限公司（以下简称世X公司）住所地：上海市嘉定区南翔镇杨子路18号；法定代表人：王某兵；登记机关：上海市嘉定区市场监督管理局；注册资本：人民币3600万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）。公司成立于2003年8月14日，有效期至2032年8月13日，经营范围：土石方工程施工，回填土施工，渣土清理，市政工程，百货、建材、汽配销售，普通货运，工程项目服务，机械设备租赁（除特种设备），地基与基础建设工程专业施工，保洁服务，建筑物清洁服务，创意服务，企业管理，企业形象策划，商务咨询，电子商务（不得从事增值电信、金融业务），装卸服务，展览展示服务，货物运输代理，停车场管理，文化艺术交流策划。

     上海市轨道交通15号线土建17标古浪路站项目的总包单位为上海市基X工程集团有限公司（以下简称基X公司）住所地：上海市杨浦区民星路231号；法定代表人：张某荣；登记机关：上海市工商行政管理局；注册资本：人民币50000万元；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。公司成立于1993年9月29日，有效期至不约定期限，经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程、公路工程、地基与基础工程、桥梁工程、管道工程、城市轨道交通工程、港口与海岸工程，化工石油建设工程施工，工程勘察，电、光缆敷设、建筑工程设计、码头装卸、环境保护施工，建筑工程机械制造、加工与租赁，金属结构件加工、安装，公路货运、劳务，建筑材料的销售，船舶修理。

     上海市轨道交通15号线土建17标古浪路站项目的监理单位为上海市工程建设X询监理有限公司（以下简称上X监理）住所地：中国（上海）自由贸易试验区东园四村439号603室；法定代表人：王某鸣；登记机关：中国（上海）自由贸易试验区市场监督管理局；注册资本：人民币1200万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；公司成立于1993年8月30日，有效期至不约定期限；经营范围：工程建设专业领域的科技咨询业务，代理招投标业务，建设监理业务，工程造价咨询业务，工程结算审价业务，工程测量业务，工程建设项目管理，信息协调及技术资源交流业务。

     上海市轨道交通15号线土建17标古浪路站项目的建设单位为上海轨X交通十五号线发展有限公司（以下简称轨X公司）住所地：上海市徐汇区华济路28弄4号4层401室；法定代表人：杨某；登记机关：上海市徐汇区市场监督管理局；注册资本：人民币677003万元；公司类型：有限责任公司（国有控股）；公司成立于2014年4月3日，有效期至不约定期限；经营范围：上海轨道交通十五号线项目投资建设、经营和管理，沿线站区的综合开发，机电设备的维修保养及技术咨询、服务，物业管理，停车场经营管理，经济信息咨询，利用自有媒体发布各类广告（增值电信业务除外），设计、制作各类广告。

（二）相关企业资质

     世X公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的地基基础工程专业承包三级的建筑业企业资质证书，上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

     基X公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级的建筑业企业资质证书，上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

     上X公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的具有工程监理综合资质的工程监理资质证书，且在有效期内，具备所从事行业的资质。

（三）项目管理情况

     2016年1月6日基X公司工程中标并于轨X公司签订了《上海轨道交通15号线土建17标祁安路站、古浪路站、武威东路站施工合同》。

    2016年8月1日，基X公司与世X公司签订了《建设工程施工专业分包合同》。分包工程范围：上海轨道交通15号线土建17标古浪路站工程土方开挖、回填工程。

    2016年8月18日，基X公司与世X公司签订了《上海市轨道交通15号线工程土建17标古浪路站建筑渣土承运合同》。

    基X公司作为项目的总承包，将轨交15号线土建17标古浪路站工程的土方开挖、回填、外运工程发包给世X公司。

（四）进度情况

     2019年3月，上海市轨道交通15号线土建17标古浪路站工程的车站主体结构已经完工，现处于该站的安全出入口基坑开挖施工阶段。

（五）设备设施情况

经查，世X公司所使用的型号ZX70挖掘机，取得由上海市建设机械检测中心有限公司颁发的上海市建设工程建设机械年度检验合格证，有效期至2020年1月17日；上海市建设机械检测中心有限公司于2019年1月21日对该设备进行检测，检测结果为合格。

（六）事故现场勘验情况

      位于桃浦西路、古浪路口的轨道交通15号线土建17标段古浪路站，北侧2号安全出入口处，有一深约7米、长约20米、宽度3.5米的呈“L”型的基坑，面积约100平方米。基坑内东侧停放一辆挖掘机，挖机机头朝东尾部向西，型号：ZX70，设备编号：16，证号：NJCH190076。挖机驾驶室门呈半开状，驾驶室挡风玻璃已碎裂，在驾驶室门内侧存在少量不规则血迹（详见事故现场照片）。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

     2019年3月31日晚，世X公司安排挖掘机司机张某杰在轨道交通15号线土建17标古浪路站北侧2号安全出入口处，进行挖土作业。21时许，张某杰在该安全出入口处的基坑内挖土时，在未将铲斗收回平放，且挖掘机未熄火的情况下，私自打开驾驶门，准备从驾驶室离开，因身体不慎触碰挖机操纵杆，导致挖机机身侧翻，并向基坑北面倾斜。机身的侧倾致使驾驶门紧靠基坑北侧型钢，驾驶门与机身本体发生碰撞，造成驾驶员的头部在驾驶门与门框之间被挤压。洒水车司机杨某华第一时间发现挖机机身侧翻并停止了作业，立即叫来现场人员查看情况。

（二）应急救援情况

事发后，现场人员随即将伤者运至基坑上，并送至上海市德济医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡；直接经济损失为130余万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因：张某杰在铲斗未归位，且挖机未熄火的情况下，违规离开驾驶室时，不慎触碰挖机操纵杆，导致挖机机身侧翻伤害自身，是该起事故的直接原因。

2.间接原因：

(1).世X公司对作业人员安全教育和培训不到位，隐患排查不彻底，是该起事故的间接原因之一。

（2).基X公司作为总承包单位，安全管理缺失，未尽到总包责任，也是该起事故的间接原因之一。

（二）事故性质

“3.31” 一般机械伤害死亡事故是世X公司因安全教育和培训不到位，隐患排查不彻底而导致的一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）张某杰因安全知识缺乏、安全意识不强，违规操作致使机身侧翻伤害自身，直接导致生产安全事故的发生，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。

（二）世X公司因安全教育和培训不到位，隐患排查不彻底，应承担本起事故的主要责任。

建议：安全生产行政主管部门对世X公司所涉及的违法行为予以行政处罚。

（三）基X公司在此起事故中未尽到总包职责，建议建设行政主管部门对所涉及的违规行为进行处理。

六、事故防范措施建议

（一）认真吸取教训，强化主体责任意识。世X公司要认真分析事故的原因、教训，举一反三，提高安全生产思想认识，真正落实企业安全生产主体责任。

（二）世X公司要认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全管理能力和安全防护意识。认真贯彻落实安全生产责任制和各项管理制度，进一步完善各项作业安全专项方案，严格遵守现场作业中有关安全工作的规范标准，严格落实各项安全生产防护措施，及时发现并纠正事故隐患。

（三）基X公司作为总包单位应加强对分包单位的监管，加强巡检，及时发现并消除各类事故隐患。