浙江宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故调查报告
2019年9月29日13时10分许，位于浙江省宁波市宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波锐奇日用品有限公司（以下简称锐奇公司）发生一起重大火灾事故，造成19人死亡，3人受伤（其中2人重伤、1人轻伤），过火总面积约1100m2，直接经济损失约2380.4万元。
事故发生后，党中央、国务院有关领导和省委、省政府主要领导高度重视，分别作出重要批示、指示，要求抓紧抢救伤员，认真查明事故原因，依法依规严肃处理。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等规定，经省政府批准，2019年10月1日成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省自然资源厅、省建设厅、省总工会、省消防救援总队和宁波市人民政府派员参加的宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组聘请火灾调查专家全程参与调查。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况。
锐奇公司成立于2015年3月23日，法定代表人张宇苹，实际负责人为其丈夫孙俊才，占股57.35%，股东葛联飞占股42.65%。该公司注册资本100万元整，住所地址位于宁海县梅林街道梅林南路195号，企业类型为有限责任公司，经营范围为日用品、塑料制品、工艺品、五金制品、机械设备、文具用品、电子产品、手电筒制造、加工，洗涤剂（不含磷）、芳香剂、汽车香水包装加工，自营和代理货物与技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物与技术除外，统一社会信用代码：91330226316887517M。该公司有员工28人，从2015年4月起租用宁海县裕亮文具厂（法定代表人林国裕，统一社会信用代码：91330226742189359U）厂房从事生产经营活动，2018年实现销售收入约610万元。
（二）建筑基本情况
起火建筑位于宁海县梅林街道梅林南路195号，占地面积108lm2，分东西两幢砖混结构，其中东侧建筑共两层，单层面积160m2，一层为门卫室、餐厅，二层为办公区域；西侧建筑共三层，单层面积28Om2，一层为香水灌装车间，二层、三层为包装车间，三层顶部为闲置阁楼；两幢建筑之间空地搭有钢棚，内设泡壳（吸塑）车间，堆放塑料物品、包装纸箱等。
（三）事故车间情况
西侧建筑一层灌装车间内储存各类生产原料，包括香精（主要成分为酮醚醇类溶剂）、稀释剂（主要成分为异构烷烃）、甲醇、酒精、乙酸甲酯等，其中装稀释剂的铁桶33个，单桶容积为200L。生产香水的主要原料为异构烷烃，大部分由二甲基烷烃和三甲基烷烃等组成，闪点大于等于63℃，火灾危险性为丙类。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
9月29日13时10分许，锐奇公司员工孙常松在厂房西侧一层灌装车间用电磁炉加热制作香水原料异构烷烃混合物，在将加热后的混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火燃烧。孙常松未就近取用灭火器灭火，而采用纸板扑打、覆盖塑料桶等方法灭火，持续4分多钟，灭火未成功火势渐大并烧燃塑料桶，引燃周边易燃可燃物，一层车间迅速进入全面燃烧状态并发生了数次爆炸。13时16分许，燃烧产生的大量一氧化碳等有毒物质和高温烟气，向周边区域蔓延扩大，迅速通过楼梯向上蔓延，引燃二层、三层成品包装车间可燃物。13时27分许，整个厂房处于立体燃烧状态。
（二）灭火救援处置情况
13时14分，宁海县消防救援大队（原宁海县公安消防大队，下同）接到报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。宁波市、宁海县人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，主要负责同志立即赶赴现场，调动消防、公安、应急管理等有关单位参加应急救援，共出动消防车25辆、消防救援人员115人。现场明火于15时许被扑灭。因西侧建筑随时可能发生爆炸，且建筑物燃烧导致楼板坍塌或变形，随时可能形成二次坍塌。经建筑结构专家安全评估，不宜立即采取内攻搜救。风险排除后，9月30日凌晨3时20分许，搜救人员进入西侧建筑三层包装车间，在西南角发现18名遇难人员；4时10分许，在西侧建筑一层灌装车间南侧又发现1名遇难人员，事故遇难的19人均被发现。截至到9月30日傍晚，事故现场残存化学品储存罐体已全部处置完毕，由宁波市北仑环保固废有限公司运往北仑区进行专业处置。
（三）善后处理情况
事故发生后，宁波市认真汲取事故教训，宁波市委市政府立即召开专题会议研究部署安全生产和消防安全大整治活动，同时开展隐患排除和执法检查。宁海县委县政府一方面做好遇难者身份确认、善后赔偿、事故伤亡人员家属接待安抚等工作，确保事态平稳；另一方面剖析事故反映出深层次的安全监管问题，举一反三，全面部署开展安全生产和消防安全百日攻坚大会战。19名遇难者家属于10月4日全部签订调解协议，遇难者遗体于次日全部火化。1名受伤人员因伤势较重于一个月后经抢救无效死亡，其余2名受伤人员于2019年10月14、30日办理出院手续。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
该起事故的直接原因是锐奇公司员工孙常松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。
（二）间接原因
1.锐奇公司安全生产主体责任不落实。
(1）违规使用、存储危化品。事故企业生产工艺未经设计，违规使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学品，加工过程中多次搅拌产生并积聚静电；违规使用没有温控、定时装置的电磁炉和铁桶加热可燃液体原料，产生大量可燃蒸气，因静电放电引起可燃蒸气起火；违规将甲醇、酒精等易燃可燃危化品及异构烷烃等其他化学品存储在不符合条件的厂房西侧建筑一楼内。
(2）建筑存在重大安全隐患。厂房建筑为违法建筑，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自违法翻建、投入使用；厂房耐火等级低，楼板为钢筋混凝土预制板，结构强度低，多次爆炸后，部分楼板坍塌，导致内攻搜救行动受阻；厂房窗口违规设置影响人员逃生的铁栅栏，厂区内违规搭建钢棚导致高温烟气迅速向楼内蔓延扩大，仅有的一个楼梯迅速被高温烟气封堵，导致人员无法逃生。
(3）安全生产管理混乱。企业负责人未有效落实安全生产主体责任，未及时组织消除生产安全事故隐患。建筑内生产车间和仓库未分开设置，作业区域内堆放大量易燃可燃物。企业未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展消防安全疏散逃生演练，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。
(4）安全生产意识淡薄。企业负责人重效益轻安全，安全生产工作资金投入不足，各项基础薄弱。企业违规租用不具备安全生产条件的厂房用于生产日用化工品，未在事故发生第一时间组织人员疏散逃生。
2.宁海县裕亮文具厂违法建设、非法出租。
(1）宁海县裕亮文具厂在2014年3月完成厂房的违法翻建，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自投入使用。
(2）宁海县裕亮文具厂将不具备安全生产条件的厂房出租给锐奇公司从事生产。
(3）宁海县裕亮文具厂未及时发现和报告锐奇公司违规使用、贮存危化品生产等违法行为。
3.地方政府安全生产监管职责落实不力。
(1）宁海县委县政府未牢固树立安全发展的科学理念，落实安全生产责任制不到位，贯彻执行国家安全生产法律法规以及上级的部署要求不力，对安全生产隐患排查整治工作组织不力，领导梅林街道及相关职能部门履行安全生产监管职责不到位。
(2）梅林街道贯彻执行国家安全生产法律法规以及上级的部署要求不力，组织辖区企业开展安全生产、消防安全工作不力，落实辖区企业安全生产隐患排查整治不力。梅林街道发展服务科、安监中心安全宣传教育、日常安全监管检查不力。
4.负有安全生产、消防监管职责部门履职不到位。
(1）宁海县应急管理局贯彻落实上级部署要求不到位，对列入监管的危化品使用企业安全监管不力，督促指导梅林街道开展安全生产监管工作不到位。
(2）宁海县消防救援大队开展消防安全宣传教育、日常消防监督检查不深入，指导相关行业部门、梅林街道开展消防安全管理工作不到位。
(3）宁海县公安局梅林街道派出所未认真履行消防安全监管工作职责，组织日常消防监督检查不深入，开展消防安全宣传教育不到位。
5.其他有关部门对安全相关工作监管、指导、督促不到位。
(1）宁海县综合行政执法局对梅林街道违法建筑摸排指导不力，对事故厂房、钢棚等违法建筑未进行依法处置。
(2）宁海县自然资源和规划局对未取得建设工程规划许可的事故厂房排查处置不到位。在不动产登记现场核实时，对发现的问题未采取有效措施。
(3）宁海县住建局对未办理施工许可的事故厂房排查和处置不到位。
(4）宁海县经信局牵头推进淘汰落后产能、开展“低小散”企业整治工作不到位。
6.中介技术机构服务流于形式。
宁海县同创安全技术咨询有限公司作为中介技术机构，未有效落实第三方服务安全生产检查工作要求，对锐奇公司开展的安全生产检查走形式、不全面，未及时发现和报告存在的安全风险隐患。
（三）事故性质。
经调查认定，宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故是一起重大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
（一）困在事故中死亡，免予追究责任人员。
1．张宇苹，锐奇公司法定代表人，公司生产管理负责人，对事故发生负有主要责任。
2．孙俊才，锐奇公司实际控制人，法定代表人张宇苹的丈夫，公司生产管理负责人，对事故发生负有主要责任。
3．孙常松，锐奇公司员工，对事故发生负有直接责任。
（二）建议追究刑事责任人员。
1.葛联飞，锐奇公司股东，涉嫌重大责任事故罪，于2019年10月12日被公安机关采取刑事强制措施。
2.林国裕，宁海县裕亮文具厂法定代表人，涉嫌重大劳动安全事故罪，于2019年10月13日被公安机关采取刑事强制措施。
（三）给予党纪政务处分人员。
1.杨勇，宁波杭州湾新区党工委副书记、管委会主任，原宁海县委书记，诫勉谈话处理。
2.林坚，宁海县委书记，原宁海县县长，党内严重警告处分。
3.王军海，宁海县委常委、常务副县长，党内严重警告、政务记大过处分。
4.杨东林，宁海县应急管理局党组书记、局长，政务记大过处分。
5.蒋剑鹏，宁海县应急管理局党组成员、副局长，政务记大过处分。
6.钟铮，宁海县消防救援大队大队长，相当于政务记过处分档次的处分。
7.徐晗，宁海县消防救援大队助理工程师，相当于政务记大过处分档次的处分。
8.严文斌，宁海县综合行政执法局党组成员、副局长，政务记过处分。
9.应坤元，宁海县综合行政执法局梅林中队中队长，党内严重警告处分，同时免去梅林中队中队长职务。
10.俞海涛，宁海县自然资源和规划局党委委员、副局长，政务警告处分。
11.施柏方，宁海县住房和城乡建设局党委副书记、副局长，政务记过处分。
12.段建强，宁海县经济和信息化局党委委员、副局长，政务警告处分。
13.禧孔村，宁海县梅林街道党工委书记，撤销党内职务处分。
14.胡中伟，宁海县梅林街道党工委副书记、办事处主任，撤销党内职务，政务撤职处分。
15.叶光明，宁海县梅林街道办事处副主任，政务记过处分。
16.郭扬虎，宁海县梅林街道办事处工作人员，政务记过处分。
17.张霄，宁海县梅林街道办事处副主任，政务记大过处分。
18.胡明钏，宁海县梅林街道办事处发展服务科科长，党内严重警告处分（影响期二年），同时免去梅林街道办事处发展服务科科长职务。
19.季雪亮，宁海县梅林街道办事处公共安全监管中心主任，党内严重警告处分（影响期二年），同时免去梅林街道办事处公共安全监管中心主任职务。
20.葛先平，宁海县梅林街道党工委委员、派出所所长，政务记过处分。
21.陈律明，宁海县梅林街道派出所民警，政务记大过处分。
（四）对有关单位问责及处罚建议。
1.建议责成宁波市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省纪委监委、省应急管理厅。
2.建议责成宁海县委、县政府向宁波市委、市政府作出深刻检查。
3.依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议宁海县应急管理局对锐奇公司给予规定上限的经济处罚；建议宁海县相关职能部门将宁海县同创安全技术咨询有限公司清退出社会化服务供应商名单，对该公司违法行为依法作出处理。
4.建议宁波市责成宁海县依据相关法律法规规定，对锐奇公司依法予以关闭；建议宁海县政府综合行政执法局、自然资源和规划局等相关职能部门按照相关法律法规规定，对违法建筑依法作出处理。
五、事故防范措施建议
（一）全面厘清重点行业领域监管职责。
全省各级各部门要深刻汲取锐奇公司“9•29”重大火灾事故教训，举一反三，各司其职，形成工作合力。在工矿、商贸、居民住宅等领域的火灾防治上，各相关职能部门要进一步梳理明确消防安全、危化品监管职责，厘清工作边界，强化部门联动，共同抓好重点行业领域的消防、危化品安全工作。在违法建筑的整治上，各相关职能部门要密切配合，“三改一拆”办公室要牵头制定违法建筑摸排工作方案，综合执法、自然资源、住房和城乡建设等部门，要按照“谁审批谁负责、谁主管谁负责”的原则，摸清违法建筑底数，特别是对于工矿商贸企业中加工制造类小微企业存在的违法建筑要制定整改时间表，依法予以查处。
（二）持续推进安全生产综合整治和风险隐患排查。
各级各部门要根据浙安委〔2019〕18号文件要求，深入开展小微企业安全生产和消防安全综合整治行动，集中整治一批事故隐患，打击一批突出非法违法行为，整顿一批严重违规违章企业，取缔一批非法违法小微企业，严厉惩处一批非法违法责任人，有效防范有较大社会影响的安全事故，坚决遏制各类重特大安全事故。要深入开展危化品使用企业隐患排查，准确掌握管辖区域、行业风险底数，全面督促危化品使用单位将材料理化性质、存放数量等基本情况准确录入“全省危化品安全生产风险防控大数据平台”，保持每两个月巡查一遍、更新一次的频次。要切实加大执法检查力度，要根据文件中明确的“十个一律”措施严格开展执法检查，按照一家一清单”实施跟踪管控，运用社会化服务等力量逐步提升危化品使用企业安全管理水平。
（三）切实加强基层安全监管和应急能力建设。
各级各部门要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，健全完善资源共享、联动共管、全面覆盖、高速快捷、科学治理的基层安全生产和应急管理工作体系。要充分发挥基层治理平台作用，对小微企业相对集中的区域，要配足配强安全生产专职网格员，同时注重培训教育，每个季度至少组织一次以上由企业安全生产管理员和基层网格员参加的岗前培训、业务知识更新培训，全面提升基层安全生产监管工作能力。要切实增强基层应急能力建设，积极探索建立安监站、消防队、公安派出所参与的基层火灾防控联动机制，不断完善基层网格、专职消防队、微型消防站、避灾安置点等参与的应急联勤联动，有效缓解基层安全监管力量不足的困境。
（四）积极推动齐抓共管的长效机制建设。
各级各部门要探索建立本地区、本行业风险研判会商和部门联动执法机制，结合辖区小微企业园、新增企业数、流动人口变化、危险品进出量、违章搭建、新增特种设备以及执法检查发现的问题隐患等情况，通过风险研判和联动执法，及时发现辖区内出现的新情况和新问题，提出综合性工作措施和要求。要推动企业建立风险报告和管控承诺机制，引导企业开展风险当日报告、企业主要负责人管控承诺工作，各设区市在2020年3月底前完成一个试点县建设，在2020年6月份进行全面推广。要探索建立信息化监测预警机制，充分利用政府数字化转型的有利契机，实现跨部门安全监管信息共享，动态发布监测预警信息。