齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故

一、事故调查分析

      （一）事故概要
      1、事故简介
      2010年9月15日，山东齐鲁石化建设有限公司（简称齐鲁建设公司）在齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置进行冷却器充氮保护作业时，由于活套法兰和管箱整体飞出，造成5人死亡、1人受伤。
      2、事故原因
      （1）直接原因
      ①出口管箱垫片压偏、挡环未卡紧、管箱螺栓未上齐把紧，留下事故隐患。
      ②施工人员在紧固出口管箱管口盲法兰时，因气动扳手振动，导致活套法兰进一步松动，挡环失效，致使活套法兰和管箱整体飞出，击中正在作业的施工人员。
      （2）间接原因
      ①人员技术素质差。
      承包商施工人员缺乏质量安全意识，技术素质不能满足施工质量安全要求。
      ②技术交底不到位。
      生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构及安装出现偏差所产生的风险认识不足，技术交底深度不够。
      ③作业过程施工质量监管不到位。
      施工过程中，活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧，没有进行检查确认，就开始充压作业，造成存在严重施工质量缺陷的冷却器带病进入充氮保护状态，现场协调、监护人员没有对施工人员的违章作业进行制止和纠正。
      （二）事故发生时间序列

      （三）事故损失情况
      事故造成5人死亡，1人受伤。

图1  管箱盲法兰泄漏位置

图2 事故管箱弹出轨迹示意图

二、反思与建议

      （一）对有挡环活套法兰结构设备进行安全检查和安全评估，在此基础上将该结构设备能改为焊接结构的进行了整改，不能更改的采取监控方式，落实安全预防措施，择机进行技术更新。
      （二）加强检修施工现场的专业管理力度，全面做好作业过程质量、安全监管。各相关单位专业部门结合专业特点，做好每一个节点的安全控制，提出明确的专业安全要求，杜绝为了赶时间、抢进度，而省略应有的管理程序和安全步骤。
      （三）优化生产组织，合理安排施工时间。在非生产急需的情况下，禁止安排在夜间进行施工作业；除装置检修外，一般不安排夜间设备维修作业。节日期间，减少产品牌号切换，不安排新产品开发，不进行大的生产负荷调整。在进行换热器拆装等一至四类一般作业活动时，管辖基层单位的车间领导、项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。在进行仪表、机泵维修等五至六类一般作业时，管辖基层单位的项目负责人和监护人，必须在作业现场进行全程监控。
      （四）完善事故隐患排查治理机制，建立定期报告、例会制度；现场隐患公告、提示制度；项目负责人及过程监控制度；封闭及后评估管理等隐患管理制度，分工负责，责任到人，消除隐患，保证安全。