吉林省松原石油化工股份有限公司“11.06”爆炸事故
一、事故调查分析
（一）事故概要1、事故简介
2011年11月6日23时55分,吉林省松原石油化工股份有限公司气体分馏车间发生爆炸引起火灾，事故造成4人死亡，1人重伤，6人轻伤。
2、事故原因
（1）直接原因
硫化氢应力腐蚀导致气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐破裂是发生爆炸事故的直接原因。
（2）间接原因
①违规设计、违规制造。在2004年7月第二套催化裂化和第二套气体分馏装置建设中，当时虽没安全生产许可制度，但其自行设计，擅自委托制造，也存在违规行为。
②对存在的隐患处理不当。气体分馏装置存在硫化氢腐蚀，曾出现硫化氢严重超标现象，企业没有据此缩短设备监测检查周期，排查隐患，加强维护保养。
（二）基本情况
1、企业概况
吉林省松原石油化工股份有限公司始建于1970年。四十多年来几经扩能和技术改造，将原来2万吨/年简单再生产的燃料型企业建成原油加工能力50万吨/年以化工为主体，汽、柴油为辅的化工燃料型企业。
公司现有厂区面积28万平方米，拥有7套生产装置，其中：常压蒸馏装置一套，加工能力为50万吨/年；催化裂化装置两套，加工能力为40万吨/年（其中：一套催化裂化装置15万吨/年、二套催化裂化装置25万吨/年）；气体分馏装置两套，加工能力为15万吨/年（其中：一套气体分馏装置为3万吨/年已停用、二套气体分馏装置为12万吨/年）；气体精制装置一套，加工能力为6万吨/年（属新建设项目，至今未投入使用）；乙苯装置一套，加工能力为4万吨/年（属新建设项目，至今未投入使用）。
公司生产的主要产品有：汽油、柴油、精丙烯、丙烷、苯、甲苯、二甲苯、车用液态烃、乙苯等。
2、气体分馏装置工艺流程简介
自催化裂化装置来的石油液化气首先进入气体分馏装置原料缓冲罐V508，由脱丙烷塔进料泵P501抽出，经E502、E504换热后进入脱丙烷塔T501，气液相在塔盘上传质传热，塔底混合碳四经与原料换热后送出装置。脱丙烷塔顶C2、C3组份经空冷E507、冷506冷凝冷却后进入脱丙烷塔回流罐V501，气相进入瓦斯管网。液相一路由脱丙烷塔回流泵P502抽出打入脱丙烷丙塔顶为本塔回流，另一路为脱乙烷塔进料。
脱乙烷塔顶C2、C3组份经E508冷凝冷却后进入脱乙烷塔顶回流罐V502，气相进入瓦斯管网。液相由P504抽出打入脱乙烷塔顶为本塔顶回流。脱乙烷塔底C3组份自压入粗丙烯塔T503，塔底丙烷经E512冷却后送出装置。塔顶C3组份进入精丙烯塔T504塔底，T504塔底液相由P505抽出打入粗丙烯塔T503为该塔顶回流。精丙烯塔顶丙烯组份经空冷E509、E510冷凝冷却后进入精丙烯塔T504顶回流罐V504，气相进入瓦斯管网，液相丙烯由泵506抽出，一路做为精丙烯塔T503顶回流，另一路丙烯产品经冷却后送出装置。
（三）事故经过
2011年11月6日23时55分许，吉林省松原石油化工股份有限公司位于气体分馏装置（年处理能力十二万吨）冷换框架一层平台最北侧的脱乙烷塔顶回流罐（设备编号v-502）突然发生爆炸，罐体西侧封头母材在焊缝附近不规则断裂，导致封头85%部分从安装地点沿西北方向飞出190m，落至成品油泵房砖砌围墙处，围墙被砸倒约4平方米，碰撞产生的冲击波将泵房所有玻璃击碎。
其余罐体连同鞍座支架在巨大的反作用力作用下，挣断与平台的焊接，向东从二套催化裂化装置操作室及循环水泵房房顶掠过，飞行80m，砸在循环水泵房东侧管带处，罐体带支架在飞过二套催化裂化装置操作室过程中，将操作室顶棚刮塌，操作室南侧部分墙体倒塌，将循环水泵房东侧管带处房顶砸塌5平方米左右。当时操作室内操作工共13人，二套催化裂化装置稳定一操路某某、反应岗外操孙某当场被砸死， 三班班长张某某右手臂骨折；副主任任某某头部划伤；反应外操欧某某头部划伤；主任侯某某脚部扭伤；反应一操张某手臂划伤；余热锅炉岗苗某某在循环水泵房内巡检当场被砸死。
罐体爆炸后，罐内介质（乙烷与丙烷的液态混合物）四处喷溅、气化，并在空气当中扩散、弥漫，与空气当中的氧气充分混合达到爆炸极限，间隔12秒后，遇明火发生闪爆，一车间气分班三班班长马某某、化验员曹某某、刘某某去气体分馏装置一层平台下采样点采样，途中马某某和曹某某身上被喷溅的介质烧着，掉头向一套催化裂化及气体分馏装置联合操作室跑，跑至操作室外塔灯处，操作室人员迅速用灭火器将两人身上火扑灭，刘某某听见爆炸响声后也掉头向一套催化裂化及气体分馏装置联合操作室跑，脸部轻微燎伤，三人被立即送往吉林油田总医院救治（马某某于11月7日14时转入长春医大医院，于11月8日23时左右救治无效死亡；曹某某于11月7日11时转入长春烧伤医院）。
（四）事故损失情况
（1）此次爆炸事故造成4人死亡，1人重伤，6人轻伤。
（2）大火将二套催化裂化装置操作室北侧的装置区办公室(设备部、安全部)室内可燃物引燃发生火灾，将楼内所有可燃物烧尽；持续燃烧的大火将冷换框架严重烧损，一层平台以上立柱严重变形，二层平台空冷部分坍塌，护板脱落，冷换框架两侧塔1、塔2、塔3、塔4也遭到不同程度的烧损和破坏；闪爆产生的冲击波将附近气体精制泵房、常压泵房、气压机主控机房、主风机房、循环水泵房玻璃全部震碎。经初步统计，此次爆炸事故直接经济损失869万元。
（A）
（B）
（C）
（D）
图1 事故现场破坏情况（A-D）
1、直接原因
调查组在原始记录、现场勘查资料、调查问询情况的基础上，通过理论计算、分析论证，得出结论：
（1）通过DCS数据，排除了此次事故操作因素导致爆炸的可能性。
（2）通过现场监控录像等，排除了因介质大量泄漏发生火灾引发爆炸的可能性。
（3）该罐未从焊缝处开裂，排除了焊接质量问题导致爆炸的可能性。
（4）通过强度核算，排除了罐体封头厚度不够原因造成爆炸的可能性；通过钢材质量报告单，排除了母材原始成份超标导致爆炸的可能性。
（5）从色谱分析台帐看出，介质中硫化氢含量时有超标，从断口上观察，裂纹扩展区断口平齐，是典型的应力开裂裂纹，另外，裂口与主应力方向垂直。
综合分析，硫化氢应力腐蚀导致该罐破裂是这起事故的直接原因。
气体分馏装置（年处理能力4万吨）在2004年11月建成投产后，没有有效的脱硫手段，一套催化裂化装置与二套催化裂化装置所产生的液态烃只配套有碱洗系统，脱硫效果一直不佳，直至2009年末20万吨/年脱硫醇装置才建成投入使用。从化验分析报告单看出，2009年末之前硫化氢含量时有超标现象（经常超过10ppm以上，甚至达到1500ppm）。液态烃在含有微量水的情况下，硫化氢溶解于水，形成湿环境，硫化氢会发生电离，使水呈弱酸性，硫化氢在水中离解出氢离子，在0-65℃温度范围内，发生如下电离反应。
H2S=H++HS- HS-=H++S2- 2H++2e= H2↑
原子半径极小的氢原子在压力作用下渗入钢的晶格内部，并融入晶界间，融入晶格中的氢有很强的游离性，在一定条件下将导致材料的脆化（氢脆）和氢致微裂纹，在晶格等处形成很大的应力集中，超过晶界处强度后生成微裂纹，并随运行时间的延长，逐步扩展。
11月9日，吉林油田公司特种设备检测中心对事故罐封头进行了超声波测厚检测，检测发现大量分层现象；松原市质量技术监督局对该罐封头及筒体进行了超声波测厚检测，也证实了这一点，并且测出分层倾角最大为10.2°，初步判定封头测点处存在分层（重皮）；同时，事故调查组从封头上取样0.04平方米送至吉林亚新工程检测有限责任公司进行微观金相试验，进一步证实存有大量分层现象，从金相分析看，不排除母材有原始分层现象，金属分层现象是硫化氢应力腐蚀的重要影响因素。
由于氢原子在应力梯度的驱使下，向微裂纹尖端的三向拉应力区集中，使晶体点阵中的位错被氢原子“钉扎”，钢的塑性降低，当内压所致的拉应力和裂纹尖端的氢浓度达到某一临界值时，微裂纹扩展，扩展后的裂纹尖端某处氢再次聚集，裂纹再扩展，这样最终导致破裂，这种现象称之为硫化氢应力腐蚀开裂。
硫化氢应力腐蚀属于延迟破坏，可在几小时、几天、几周、数月或几年后发生，但无论破坏发生迟早，压力容器表面无任何破损痕迹，往往事先均无明显预兆。
大量事实及理论依据充分证明，松原石油化工股份有限公司气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐正是由于硫化氢应力腐蚀造成筒体封头产生微裂纹，微裂纹不断扩展，致使罐体封头在焊缝附近热影响区发生微小破裂，导致介质小量泄漏，10分钟内罐内压力下降了0.037MPa，随着微小裂口的发展增大，使罐体封头强度急剧减弱，在23点55分罐体封头突然整体断裂，首先发生物理爆炸，罐内3吨介质全部外泄，迅速挥发，变成气体与空气混合达到爆炸极限，12秒后遇明火发生闪爆（物理爆炸）。
2、间接原因
（1）该公司2004年建成投产的4万吨/年气体分馏装置，属抄袭沈阳新民蜡化厂同类装置设计文件；该装置2007年12万吨/年扩容设计过程中，属抄袭原前郭炼油厂12万吨/年气体分馏装置设计文件，部分主要设备属委托清华大学北京泽华化学工程有限公司进行核算，由于是非正规、整体设计，两次设计均未考虑到硫化氢腐蚀因素，没有设计配套的脱硫设施，致使2009年末之前所生产的液态烃长期无有效的、相应的、可控的脱硫手段，导致催化液态烃H2S含量时有超标现象。
（2）该装置2004年建设过程中，所有压力容器均属利用抄袭图样，私自委托制造，产品出厂后无合格证、质量证明书和铭牌等技术文件及资料，严重违反了《钢制压力容器》GB150—1998之规定。制造质量问题，在焊接压力容器中，常可能隐藏有缺陷，这些缺陷在适当的条件下，如硫化氢应力腐蚀情况下，会使容器加剧破坏。
（3）该装置建设过程中，属企业自行施工安装，该企业无安装资质，V-502罐鞍座下钢结构支架与平台焊接不牢固，致使支架挣脱与平台的焊接随同罐体飞出，刮塌操作室屋顶，砸塌循环水泵房屋顶。
（4）设备管理不到位，按《压力容器监察规程》-1999第一百三十三条第三项之规定，压力容器在使用条件恶劣或介质中硫化氢及硫元素含量较高（＞100ppm）时，检验周期应适当缩短（3年以下），而企业未采取相应调整措施。从企业液态烃色谱分析台帐可以看出，H2S含量超过100ppm的现象时有发生。
二、事故应急处置
爆炸发生后，该公司及时启动公司级事故应急救援预案。市消防支队于11月6日23时56分54秒接到该公司保安报警后派出95名消防官兵、出动16辆消防车展开灭火救援，火势在11月7日3时左右得到了有效控制，于11时13分扑灭。三、反思与建议
松原石油化工股份有限公司“11.06”事故，突出暴露了企业安全生产主体责任落实不够，安全基础建设薄弱，安全生产法规、规程在企业中没有得到很好落实。企业自1970年建厂以来，基本保持了生产安全运行,但是在2007年11月8日和2008年11月17日相继发生生产安全事故，平稳运行3年后又发生伤亡事故，说明了企业存在着“重发展，轻安全”的麻痹思想，急需提高安全管理水平，要认真从这起事故中吸取教训，排查各方面、各环节安全隐患，防止类似事故的发生。（一）修订、完善安全生产责任制，明确职责，落实责任，真正建立起企业安全管理的有效机制，严格安全管理，规范安全操作规程，提高人员的安全技能。
（二）严格按照操作规程及停工方案安全平稳停车，退料，扫线，达到检维修条件。
（三）加强安全管理人员、特种作业人员和从业人员的安全教育和培训工作，特别是加强对要害岗位操作人员安全培训，提高员工的风险辨识和应急处置能力，提升全员安全生产意识。
（四）加强工艺纪律，完善设备管理制度，界定管理界面，理顺工作程序，按规定严格各种物料质量标准检测检验。
（五）重新修订、完善事故应急救援预案，并定期开展演练活动，提高预案的科学性和可操作性。