湖南鲁湘钡业“9.23”爆燃事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2014年9月23日凌晨5时许，湖南省新晃县鲁湘钡业有限责任公司硝酸钡包装车间在检修雷蒙机的过程中发生爆燃事故，导致6人死亡，直接经济损失501.90万元。
2、事故原因
（1）直接原因
违规检修雷蒙机致底部变速箱顶盖崩掉了一大块，形成半月型开口，盖上及周围遗留的硝酸钡掉入变速箱机油内，导致具有强氧化性的硝酸钡与有机可燃物（机油）混合形成爆炸性混合物，检修人员刘某违规用铁器敲打螺栓产生火花，引发爆燃。
（2）间接原因
①违章作业
企业已明确硝酸钡与可燃物混合可能导致的危险性，但在作业现场、雷蒙机周围、变速箱盖上遗留有大量硝酸钡，没有清除干净就进行检修。并且在检修过程中违章动火，违规用铁器敲打螺栓。
②企业培训不到位
厂级和车间级培训资料的内容与企业安全生产的实际需要关联不大，对提高企业员工的安全素质毫无作用，并且该企业员工流动性较大，新进员工无法在短时间内掌握应有的岗位安全技能，给企业的安全生产埋下了隐患。
（二）基本情况
1、事故有关单位情况
新晃鲁湘钡业有限责任公司成立于2008年4月，注册资金：2000万元，位于新晃侗族自治县酒店塘工业园，是一家由山东省新泰市万河化工有限责任公司在新晃投资兴建，生产硝酸钡、桦皮漆片、硫氢化钠等一系列钡盐产品的化工企业。共有4个生产车间，3个辅助车间及管理处室，现有员工208人，其中生产人员170余人，“四八”制三运转，每班30余人。
2、雷蒙机情况
雷蒙机又称雷蒙磨粉机，为常用磨粉设备，适用于各种矿粉制备、煤粉等制备，比如重晶石、方解石、钾长石、石灰石、滑石、白石、石膏矿、煤炭、水泥等莫氏硬度不大于9.3级，湿度在6%以下的材料的细粉加工。
雷蒙机由喂料口、进风蜗壳、梅花架、中心轴(主轴)、悬轴、磨辊、磨环、铲刀(刮板)、选筛（分析机）、罩壳、电机及传动齿轮等组成。其中传动齿轮安装在变速箱内，变速箱内灌注占变速箱容积1/2～2/3量的机油（润滑油）。正常情况下，变速箱有盖板封闭，与其上部的雷蒙机也是互相隔绝、封闭的，雷蒙机内的粉料不会进入变速箱内，变速箱内的机油也不会流到外面或进入雷蒙机内。
雷蒙机工作原理是磨辊在离心力作用下紧紧地滚压在磨环上，由机内固定在中心轴上的铲刀铲起物料送到磨辊和磨环中间，物料在碾压力的作用下破碎成粉，然后在风机的作用下把成粉的物料吹起来经过选筛（又称分析机）筛选，达到细度要求的物料通过选筛，达不到要求的重回磨腔继续研磨；通过选筛的的粉料随气流经管道进入旋风分理器分离收集，再经粉管排出即为成品粉料。气流再由旋风收集器上端回风管吸入鼓风机并通过鼓风机鼓入雷蒙机的进风蜗壳循环利用，整个气流系统是密闭循环的，并且是在正负压状态下循环流动。
新晃县鲁湘钡业有限责任公司是利用雷蒙机对干燥好的硝酸钡粗粉进一步磨细，使之达到120目粒度要求。该雷蒙机安装在相对独立的一间雷蒙机房内。
雷蒙机房设置在硝酸钡包装车间厂房内南角，机房宽5m，长8m，高4m，机房东北面设对开铁门（宽2m，高2.5m）通入硝酸钡包装厂房，西南面用轻质塑料板（厚度0.15mm）做隔墙，其余墙面为砖混结构，机房顶横梁为槽钢，槽钢上以铁皮覆盖。
（三）事故发生时间序列
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 9月23日 | 02:04 | 三车间（硝酸钡包装车间）三班班长郭某向一车间主任吴某（当班调度员）报告说雷蒙机坏了。 |
| 9月23日 | 03:00 | 三车间主任王某带着维修班长古某来到厂区，并安排维修工工作。 |
| 9月23日 | 03:30 | 着手对雷蒙机进行检修，依次对雷蒙机上方管道、盖子、选筛、梅花架等部件进行拆除，期间因个别螺栓锈蚀严重咬死，便动用氧割对螺栓进行了切割或加热，并用铁器对难以松动的螺栓进行敲打，在切割雷蒙机上部出料管上的连接螺栓时，因炽热切割渣掉到了下方管道软连接处的密封布上着了火，古某飞奔出车间提了一桶水进去将火浇灭。为了加快检修进度，用5吨的手动葫芦起吊雷蒙机梅花架，梅花架连着轴承，并通过联轴器与底部的齿轮变速箱相连，因检修人员在匆忙中未拆除联轴器靠背轮上的螺栓，在起吊梅花架时通过梅花架—联轴器—变速箱转动轴作用到了底部的变速箱上，使铸铁材料的变速箱盖崩掉了一大块，形成面积0.15m2的半月型开口。检修人员发现后，停止了梅花架的吊卸，改为拆卸雷蒙机外壳，为了不防碍检修作业，检修人员将放置在雷蒙机房门口装有氧气瓶及乙炔气瓶的小推车推到雷蒙机房外东面距机房门口5m处，然后继续对雷蒙机外壳进行螺栓的拆除及吊卸工作。 |
| 9月23日 | 05:30 | 雷蒙机底部的变速箱发生爆燃。变速箱内的机油带着火团随着爆燃的冲击波从变速箱盖缺口并沿着地沟的方向喷溅而出。 |
（四）事故损失情况
事故造成雷蒙机房及包装车间厂房内长15m，宽14m，高7.5m空间范围内的设备及建筑不同程度损坏，更为严重的是导致了在场的6名员工全身浅Ⅱ″——深Ⅱ″烧伤，面积均超过90%。因伤势严重，抢救无效，于24小时内相继死亡。直接经济损失501.90万元，造成了较大的人员及经济损失和社会负面影响。
图2 雷蒙机缸体内结构图
图3 爆炸后的减速箱
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
因违规检修雷蒙机致底部变速箱顶盖崩掉了一大块，形成面积0.15m2的半月型开口，盖上及周围遗留的硝酸钡掉入变速箱机油内导致具有强氧化性的硝酸钡与有机可燃物（机油）混合形成爆炸性混合物，检修人员刘某违规用铁器敲打螺栓产生火花，引发爆燃。
2、间接原因分析
（1）违章作业。《安全现状评价报告》已明确告知了硝酸钡与可燃物混合可能导致的危险性，企业自己的硝酸钡产品包装袋上也显眼地印刷了：“不可与有机物、易燃物、酸类及食品共贮共运”的警示标志，但在作业现场、雷蒙机周围、变速箱盖上遗留有大量硝酸钡，没有清除干净就进行检修。由于企业内部三级教育培训不到位，致使企业员工本应知硝酸钡与机油混合的危险性，但在实际工作中却没有认真执行。
（2）违规操作。违反《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》第二条：必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导带班制度。第三条：必须确保从业人员符合条件并培训合格，依法持证上岗。第八条：严禁未经审批进行动火，进入受限空间、高处、吊装、临时用电、检维修等作业。
（3）企业内部三级培训不到位。查看企业的相关培训资料，有厂级和车间级安全培训资料，无班组和岗位工培训资料。但是厂级和车间级培训资料的内容与企业安全生产的实际需要关联不大，对提高企业员工的安全素质毫无作用，可以说完全是为了应付监管部门的检查而准备。并且该企业员工流动性较大，新进员工无法在短时间内掌握应有的岗位安全技能，给企业的安全生产埋下了隐患。
二、事故应急处置
5时52分左右，维修仓库管理员马某向公司常务副总经理张某报告硝酸钡包装车间发生爆燃事故，车间内6人均严重受伤，张某安排当班调度员吴某紧急联系新晃县120急救中心。6时，吴某联系到新晃县120急救中心。6时05分，张某电话告知公司专职安全员彭某硝酸钡包装车间发生事故。6时30分，新晃县人民医院、中医院分别将6位伤者接往医院抢救。
三、反思与建议
（一）反思
事故暴露出企业在作业安全管理、安全教育培训、风险辨识等方面存在问题。员工的安全意识差，不能意识到现场遗留的硝酸钡存在与有机可燃物（机油）接触，形成爆炸性混合气体的可能，在未采取相应的防护措施，未办理许可证的条件下，擅自进行作业，导致事故。
（二）建议
1、加强作业安全管理。建立健全并贯彻落实危险作业许可制度，规范动火、进入受限空间、临时用电、高处作业等特殊作业安全
条件和审批程序，实施危险作业前，必须进行风险分析、确认安全条件，确保作业人员了解作业风险和掌握风险控制措施、作业环境符合安全要求、预防和控制风险措施得到落实 。
2、加强员工安全教育培训。强化培训的时效性和针对性，切实提高员工的专业操作技能和安全风险意识，要明确告知员工作业场所及所生产、使用产品的危险性和防范措施，要有针对性地编制应急预案，并按要求定期进行演练。
3、加强风险辨识与控制。建立安全风险管理制度，认真实施作业风险辨识，严格控制各类安全风险。