一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2013年11月6日16时53分许，九江天赐高新材料有限公司电池材料分厂电解质二期废酸储罐区施工作业过程中发生一起爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失350余万元。

2、原因分析

（1）直接原因

广化建公司天赐项目部作业人员在废酸储罐罐体顶部违章动火作业，使用砂轮切割盲板螺栓，以及违章盲板拆除（抽堵）作业（亦属特级动火作业），产生的火花引爆罐内含氢混合性爆炸气体，造成爆炸事故。

（2）间接原因

①广化建九江天赐公司项目部安全生产主体责任不落实。项目部主要负责人不认真履行安全职责，且离岗时，只安排1名不具备安全管理资格（未取得安全管理资格证）的人员在项目部负责安全管理工作。对作业人员疏于安全管理，雇用临时作业人员（调查中不能提供上述作业人员的劳动用工合同、工伤保险），且对作业人员的安全教育培训流于形式；未认真落实安全隐患排查治理制度，未建立安全隐患排查治理台账；作业前未对作业场所存在的危险因素进行分析及制定相应的安全对策措施，未能对现场作业实施有效的安全管控。
②九江天赐公司安全管理责任不落实。公司曾在2011年发生过硫酸储罐冒顶事故，没有认真吸取事故教训，加强安全管理，导致又发生爆炸事故。未按规定组织对广化建公司九江天赐公司项目部的从业人员进行安全教育培训、考核；对外包工程的管理混乱，未严格按照规定程序和内容下达工作任务，进行安全技术交底，并双方签字确认，且施工方案制定不完善(缺风险分析、安全措施及应急预案)，检维修管理、动火管理和承包商管理不规范；作业现场监护人员作业期间擅自离岗，对作业人员的违章作业安全管控不到位。对检维修管理、特殊作业管理和承包商管理严重缺失。
③广化建公司未按本公司安全管理制度对所承接的九江天赐公司项目安全管理进行检查和督促指导，以包代管，包而不管，对其项目部的安全管理混乱情况严重失察，没有对现场作业实施安全管控
④技术原因：九江天赐公司对废酸罐区配管作业可能引发爆炸事故认识不足，忽视了对整个作业过程的现场指导和监护。未发生事故的废硫酸罐储存为浓硫酸与少量氟化氢混合物（电解质车间合成五氟化磷工序使用烟酸脱水后形成的废酸，硫酸含量99%以上），因氟化氢不能直排大气，从罐顶配管与尾气吸收塔相连，用水吸收挥发的氟化氢气体，造成罐内产生的氢气不能排出储罐，且在罐内形成负压时，通过尾气吸收塔将潮湿空气带入罐内。因硫酸储罐材质为碳钢，潮湿的空气和硫酸内含少量氟化氢都在一定程度上加快了废酸与碳钢的反应，产生了氢气，在罐内空间形成了氢气与空气的混合性爆炸气体。当混合气体氢气浓度达到爆炸极限，遇切割螺栓产生的火花，引发了爆炸事故。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

①九江天赐高新材料有限公司
公司成立于2007年10月30日，企业法人营业执照证号为：360429210000358，法定代表人：徐某，营业期限2007年10月30日至2027年10月28日；地址：湖口县金砂湾工业园；公司类型：有限责任公司；注册资本为壹亿元；经营范围:有机硅材料、锂电子电池电解液材料、日用精细化工产品等；公司取得安全生产许可证，证号为：（赣）WH安许证字[2011]0650，有效期为2011年07月28日至2014年07月27日；许可范围：易燃液体；公司现有员工312人，其中管理人员60人。
②广东省石油化工建设集团公司
公司成立于1986年3月8日，企业法人营业执照证号为：440000000042014，公司法定代表人：庄某，经营期限1986年3月8日至长期；地址：广州市海珠区同福中路293号；经济性质：全民所有制；公司注册资金为7017. 2万元；经营范围：化工石油工程、机电设备安装、环保工程总承包等；公司取得安全生产许可证，编号为：（粤）JZ安许证字[2011]000171；公司下属有6家分公司，现有员工600余人，其中管理人员300人。
 

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

爆炸事故造成3人死亡，直接经济损失350余万元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

广化建公司天赐项目部作业人员在废酸储罐罐体顶部违章动火作业，使用砂轮切割盲板螺栓，以及违章盲板拆除（抽堵）作业（亦属特级动火作业），产生的火花引爆罐内含氢混合性爆炸气体，造成爆炸事故。

2、间接原因分析

①广化建九江天赐公司项目部安全生产主体责任不落实。项目部主要负责人不认真履行安全职责，且离岗时，只安排1名不具备安全管理资格（未取得安全管理资格证）的人员在项目部负责安全管理工作。对作业人员疏于安全管理，雇用临时作业人员（调查中不能提供上述作业人员的劳动用工合同、工伤保险），且对作业人员的安全教育培训流于形式；未认真落实安全隐患排查治理制度，未建立安全隐患排查治理台账；作业前未对作业场所存在的危险因素进行分析及制定相应的安全对策措施，未能对现场作业实施有效的安全管控。
②九江天赐公司安全管理责任不落实。公司曾在2011年发生过硫酸储罐冒顶事故，没有认真吸取事故教训，加强安全管理，导致又发生爆炸事故。未按规定组织对广化建公司九江天赐公司项目部的从业人员进行安全教育培训、考核；对外包工程的管理混乱，未严格按照规定程序和内容下达工作任务，进行安全技术交底，并双方签字确认，且施工方案制定不完善（缺风险分析、安全措施及应急预案），检维修管理、动火管理和承包商管理不规范；作业现场监护人员作业期间擅自离岗，对作业人员的违章作业安全管控不到位。对检维修管理、特殊作业管理和承包商管理严重缺失。
③广化建公司未按本公司安全管理制度对所承接的九江天赐公司项目安全管理进行检查和督促指导，以包代管，包而不管，对其项目部的安全管理混乱情况严重失察，没有对现场作业实施安全管控
④技术原因：九江天赐公司对废酸罐区配管作业可能引发爆炸事故认识不足，忽视了对整个作业过程的现场指导和监护。未发生事故的废硫酸罐储存为浓硫酸与少量氟化氢混合物（电解质车间合成五氟化磷工序使用烟酸脱水后形成的废酸，硫酸含量99%以上），因氟化氢不能直排大气，从罐顶配管与尾气吸收塔相连，用水吸收挥发的氟化氢气体，造成罐内产生的氢气不能排出储罐，且在罐内形成负压时，通过尾气吸收塔将潮湿空气带入罐内。因硫酸储罐材质为碳钢，潮湿的空气和硫酸内含少量氟化氢都在一定程度上加快了废酸与碳钢的反应，产生了氢气，在罐内空间形成了氢气与空气的混合性爆炸气体。当混合气体氢气浓度达到爆炸极限，遇切割螺栓产生的火花，引发了爆炸事故。

二、事故应急救援

事故发生后，九江天赐公司立即组织自救并向有关部门报告。接到事故报告后，市、县人民政府及安监、环保、公安、消防等有关部门相关同志第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。九江市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集安监、公安、环保和医护人员开展事故应急救援工作。
救援人员对事故罐区进行雾状水稀释收集，并对稀释后地面流淌水及罐区防火堤内少量泄漏废酸进行稀释收集。同时对现场发现有3名受伤施工人员，立即拨打了120，并送往医院进行抢救，但3人因伤势严重均抢救无效先后死亡。
事故发生后，九江天赐公司立即采取了防控措施，爆炸没有对其他装置、罐区造成影响，未造成环境污染及其他次生灾害。
 
 

三、反思与建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。九江天赐公司、广化建公司及各类生产经营单位要深刻吸取“11.6”爆炸事故的沉痛教训，切实履行安全生产主体责任。一是进一步夯实安全生产基础工作，完善安全生产责任制，健全安全生产规章制度。二是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育和培训工作，强化员工的安全意识、安全知识和技能。三是要特别加强对动火、盲板抽堵、受限空间、登高等特殊作业及重点区域的安全管理，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保施工作业安全。四是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确企业各级领导、部门、车间、班组对承包商管理职责，严格对承包商进行资质审查，强化对施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。五是承包商要加强安全管理。严禁违规分包和层层转包；严禁雇用未经培训合格的临时作业人员上岗作业，坚持特种作业人员执有效证件上岗，坚决杜绝无证上岗；严格履行各级安全职责，切实做好作业现场监督检查，杜绝各类“三违”行为。
（二）进一步强化化工企业检维修作业管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。
（三）加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件。九江天赐公司要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理，在对废酸储存工艺充分论证其安全性的前提下，对现有工艺和设备进行技术改造，选用适当材质的储存设施（如钢衬塑储罐），以避免氢气的产生。
（四）强化执法检查，严格对危险化学品和化工企业的安全监管。湖口县安监局要督促企业落实安全生产主体责任，加大对危化企业的监管力度，全面开展反“三违”专项检查，强化对动火、进入受限空间等直接作业现场的执法检查，增强执法检查的针对性和有效性。对发生事故和存在重大隐患的、多次查出问题的以及涉及“两重点一重大”（即重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺和危险化学品重大危险源）的企业，要加大检查的频次，凡是违反《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》的和反复查出同样问题的企业，要按照经济处罚上限依法进行处罚。