一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程5万m3稀油密封干式煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，共造成10人死亡、33人受伤、直接经济损失3200万元。

2、原因分析

（1）直接原因

气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油静压小于气柜内压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇点火源发生化学爆炸。

（2）间接原因

①博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。
②市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。
地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

博兴县诚力供气有限公司（以下简称博兴诚力），位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改制为民营股份制企业；注册资本5000万元，资产总额15亿元，现有员工1026人，法定代表人张某，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯2.9万吨/年、硫铵2.3万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两座40万吨/年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得《安全生产许可证》（鲁WH安许证字[2011]160192），有效期至2014年1月16日；两座60万吨/年焦炉及其附属设施（项目名称为3#、4#焦炉工程）尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收，仍处于试生产阶段。
博兴诚力的法定代表人，2008年7月企业改制后为赵某，2009年4月变更为左某（现博兴县供电公司经理、党委委员），2010年10月变更为李某（现博兴县供电公司副经理、博兴诚力董事），2013年5月变更为张某。目前，博兴诚力股东为36个自然人，其中，张某出资520万元，占企业股本的10.4%，为公司第二大股东。

2、3#、4#焦炉工程项目情况

博兴诚力3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括2座60万吨/年焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和50000m3稀油密封干式煤气柜（以下简称气柜）等。该项目（不包含气柜）于2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。
①项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐（大连）工程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为：中冶焦耐工程技术有限公司。施工单位（不包含气柜）为：中国三冶集团有限公司（以下简称中国三冶）承包施工3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二冶）承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司（以下简称山东众成）。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。
②项目有关审批情况。2008年8月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程的选址意见》（博规函[2008]28号）。2009年2月取得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司120万t/a焦化工程的批复意见》（滨发改工业[2009]121号）。2013年1月取得滨州市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》（滨公消验[2013]第0001号）。
③项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工建设，2011年11月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》（博）安监管罚[2011]D006号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012年1月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目审字[2012]4号），同意项目的安全条件审查申请；2013年4月，出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目（设计）[2013]27号），同意项目的安全设施设计专篇；2013年6月，出具了《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（滨安监危化项目备字[2013]28号），对项目的试生产方案予以备案，试生产期限为2013年6月17日至2013年12月16日。

3、发生事故的气柜情况

气柜于2011年10月开工建设，2012年7月完工，2012年9月投入试运行，归口博兴诚力二分厂（负责3#、4#焦炉系统生产运行）的化产车间管理。
①焦炉煤气主要成分及含量：氢气（55.0～60.0%，体积比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%），氧气（0.3～0.8%），乙烷（2.0～4.0%），二氧化碳（1.5～3.0%），氮气（3.0～7.0%），少量的氰化氢、硫化氢等。
焦炉煤气的爆炸极限为6.0～30.0%（体积比），爆炸下限较低、范围较宽，且氢气含量较高，极易回火爆炸。
②气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、4#焦炉的煤气主管线与1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达到一定压力时，活塞开始上升；当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤气、稳定煤气管网压力的目的。
③气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正20边形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要参数为：公称容积50000m³，有效容积48791.16m³，设计压力3500Pa，活塞行程44.4m，柜体全高59.786m。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放散排空装置等。
④气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北设计研究总院（资质等级，工程设计综合资质甲级）。施工单位为：中国二十二冶承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称扬州同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级）承建施工气柜本体工程及部分土建工程。
气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058）的要求。
⑤气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作；也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程质量和隐患检查、试生产（使用）方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》的规定。

4、事故现场人员情况

博兴诚力二分厂共有员工331名，实行三班倒工作制，事故发生前有81名职工在岗生产。中国三冶施工队在厂区施工人员有22人，除5～6人在化产车间办公室北侧100米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点300米左右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司（以下简称滨州洁美）施工人员有13人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。

图1  事故现场




图2  事故现场


图3  事故现场

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。
①爆炸性混合气体的形成
气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求；致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。
事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。
②可能的点火源
气柜顶部安装了4套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开启，发生爆炸时，这4套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来，导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。
事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。
③爆炸TNT当量
事故发生时，气柜的活塞高度为11.8m，活塞下部煤气的储量为12000m³，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为44801m³，约占气柜总容积的76%。选用TNT当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生的能量相当于约7323kgTNT当量。

2、间接原因分析

①博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。
1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。
2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。
3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。
气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。
4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。
5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。
6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。
②市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。
1）博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安全生产大检查不彻底。2012年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6月5日下达了《责令限期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。
2）滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全生产检查不彻底。虽然下发了《2013年全市危险化学品安全监管工作要点》、《2013年度安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队2013年执法监察工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。
③地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。
1）纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察。
2）博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。

二、事故应急救援

气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场一片混乱。企业职工立即拨打120、119报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于18时45分左右陆续赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府及其有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理工作。当晚21时左右，爆炸引发的5处着火点被成功扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。
在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将5名死亡人员转移隐瞒，还有1名死亡人员直至10日上午才从事故现场找到，又被企业转移隐瞒。

三、反思与建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行安全生产政策法规，全面加强安全生产管理；要不断强化安全监管措施，健全法规政策体系，为企业落实安全生产主体责任提供强有力的政策保障；要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。
（二）进一步强化企业安全生产基础工作。化工企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善报警联锁和控制设施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养。要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）的规定，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事，严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。要进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，坚决杜绝“三违”行为。要按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013）的要求，建立健全对外来施工队伍的安全管理制度，将外来施工队伍纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。要加强对施工现场、特别是高危作业现场（边生产边施工、局部停工处理或特殊带压作业等）的安全控制，严格控制施工现场的人员数量，禁止无关人员进入施工区域，杜绝在同一时间、同一地点进行相互禁忌作业，减少立体交叉作业，控制节假日、夜间作业，严禁施工人员住宿在生产厂区。
（三）严厉打击事故谎报和非法建设、生产经营行为。各级政府及其有关部门要认真执行国家和省有关事故报告的法规规定，指导、督促企业按规定时限要求如实报告发生的事故情况，及时、准确核实企业报告和群众举报的事故情况，依法严肃处理事故迟报、漏报、谎报和瞒报行为。要切实加强对各级党员干部和企业管理人员的政治教育、法制教育，坚决杜绝谎报、瞒报等现象。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击，严肃处理，落实“四个一律”要求。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
（四）加快提高应急救援管理水平。化工企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，定期组织应急救援演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。各级政府及其有关部门要按照有关法律法规和标准要求，根据本地区实际，及时组织制定和完善本地区危险化学品事故应急预案。要以减少事故伤亡损失、防止事故蔓延和扩大为目的，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。
（五）切实加强对“两重点、一重大”企业的安全监管。各级安全监管部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要组织开展煤气生产使用企业的安全大检查，深入排查治理煤气生产装置、煤气柜和输送管道存在的安全隐患，督促企业建立健全安全管理制度，落实国家有关标准规定，加强设备日常维护保养，确保安全设施完好有效，安全管理制度、安全操作规范得到认真执行。
（六）认真履行安全生产属地监管责任。滨州市、博兴县政府及其有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、明察暗访、回头复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，继续深入开展安全生产大检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现的事故隐患且不及时整改的视为事故追究责任。