河北魏县宏顺化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2013年3月29日8时左右，魏县宏顺化工原料有限公司在排除二硫化碳冷凝管道堵塞故障中发生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人轻伤，直接经济损失约200万元。
2、原因分析
（1）直接原因
炉火工孙某在发现管道堵塞后，没有及时向厂方报告，在未采取任何防范措施的情况下，擅自打开运行中的有毒气体管道疏通口泥土封堵，对堵塞管道进行疏通作业，造成硫化氢、二硫化碳气体大量泄漏，吸入有毒气体后中毒昏厥跌落水池中，是事故发生的直接原因；朱某、郭某、张某、姚某未采取任何防护措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故扩大。
（2）间接原因
①魏县宏顺化工原料有限公司未履行备案手续，非法组织生产。
②魏县宏顺化工原料有限公司职工安全意识差，缺乏最基本的专业知识和自我保护能力。
③魏县牙里镇政府落实安全生产属地监管责任不到位。
④魏县安全监管局落实危化企业安全生产综合监管职责不到位。
（二）基本情况
1、事故有关单位情况
魏县宏顺化工原料有限公司于2005年10月9日在魏县工商行政管理局注册登记。住所：魏县宁魏线280公里处（路东）；法定代表人：任某（2008年变更为张某）；注册资本：伍拾万元；公司类型：有限责任公司。该公司2006年6月29日取得河北省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》编号为（冀）WH安许证字[2006]040159。经营范围为：木炭、二硫化碳生产销售。该公司危险化学品安全生产许可证2009年6月28日到期后，公司移至魏县宁魏线280公里处（路西）进行易地改造。2009年11月19日，该公司经营范围由原来的木炭、二硫化碳生产销售变更为木炭销售。该公司现有员工21人，设计5000吨/年二硫化碳。
2010年9月1日，邯郸市安全监管局以《危险化学品建设项目安全许可意见书》（冀邯安监危化项目审字[2010]59号），批准了该公司5000吨/年二硫化碳项目设立安全审查申请，同意该公司建设5000吨/年二硫化碳项目；2010年9月28日，邯郸市安全监管局以《危险化学品建设项目安全许可意见书》（冀邯安监危化项目审字[2010]74号），批准了该公司5000吨/年二硫化碳项目安全设施设计；2010年10月29日，该公司按照规定组织专家对试生产方案进行评审，专家组对试生产方案提出了审查意见。但该公司未按照规定向县、市两级安全监管部门履行试生产方案备案手续，魏县安全监管局也未同意该公司进行试生产。
（三）事故发生时间序列
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 3月29日 | 上午 | 北炉（北部生产线）自南向北第3个脱硫器至二硫化碳冷却器之间的管道发生堵塞。 |
| 3月29日 | 8:00 | 当班炉火工孙某爬上冷却水池池壁（距地面约1.6米高，水深约2米），打开堵塞管道疏通口泥土封堵对管道进行疏通作业，管道中逸出的有毒气体致使孙某中毒昏厥后掉入冷却水池中，技术员张某、炉火工朱某发现孙某落水后，在呼叫救人的同时，未采取任何安全防护措施上前施救。朱某中毒昏厥，掉入冷却水池前面的二次脱硫小冷却池中，张某感觉存在有毒气体后顺冷却水池边沿跑出，中毒昏厥在冷却水池北边道路上，后自我苏醒。加磺工江某发现三人中毒后呼唤救人。当时，在办公室的经理张某与正在卸煤的筛碳工郭某、姚某听到呼叫后，也先后赶到现场救援。张某、郭某、姚某前去施救时，同样未采取任何安全防护措施，均中毒昏厥。郭某、张某掉入小冷却水池中，姚某摔倒在加磺操作通道上，昏沉中自行爬出，二次昏厥在水池北边道路上。闻讯赶来救援的任某等人将张某从水池中拉出，并将张某、姚某立即送往医院抢救。 |
（四）事故损失情况
事故造成3人死亡、2人轻伤，直接经济损失约200万元。
图2 现场图（B）
图3 现场图（C）
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
炉火工孙某在发现管道堵塞后，没有及时向厂方报告，在未采取任何防范措施的情况下，擅自打开运行中的有毒气体管道疏通口泥土封堵，对堵塞管道进行疏通作业，造成硫化氢、二硫化碳气体大量泄漏，吸入有毒气体后中毒昏厥跌落水池中，是事故发生的直接原因；朱某、郭某、张某、姚某未采取任何防护措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故扩大。
2、间接原因分析
①魏县宏顺化工原料有限公司未履行备案手续，非法组织生产。
②魏县宏顺化工原料有限公司职工安全意识差，缺乏最基本的专业知识和自我保护能力。
③魏县牙里镇政府落实安全生产属地监管责任不到位。
④魏县安全监管局落实危化企业安全生产综合监管职责不到位。
二、事故应急救援
消防队赶到现场后，将郭某、孙某和朱某从水池中救出。孙某、朱某、郭某先后死亡，张某、姚某住院治疗，本次事故共造成3人死亡、2人轻伤。
三、反思与建议
（一）魏县辖区内所有从事危险化学品的企业要切实落实企业安全生产主体责任，坚决杜绝未批先建，无证生产经营行为。
（二）要切实加强从业人员的安全培训教育工作，不断提高从业人员安全意识和自我防护和自救能力。
（三）魏县县、乡两级党委、政府要认真落实对企业安全监管的主体责任，不断提高对安全生产工作的重要性和严肃性的认识。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”方针，切实抓好安全生产工作，保障人民群众生产财产安全。
（四）全市要继续深入开展危险化学品领域“打非治违”专项行动，严厉查处非法、违法生产行为。对非法、违法生产行为，要依法依规，该取缔的坚决取缔，该停业的一律立即停业，应处罚的一律高限处罚。要形成合力，严格监控，防止反弹。