白银乐富化工有限公司“2·16”中毒事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2012年2月16日，白银区白银乐富化工有限公司发生一起硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失7万元。2、事故原因
（1）直接原因
三混甲酚和五硫化二磷在反应釜内加热生成的硫化氢气体从反应釜轴头泄漏，致使工人中毒死亡。（2）间接原因
①从业人员对过滤式防毒面具的功效不完全掌握，长时间在有毒环境中作业，导致面具失效，失去保护作用。②该厂黑药生产装置建设时未履行建设项目“三同时”手续，安全设施未经审查验收合格。
③该厂夜间生产，具有很大的隐蔽性，导致政府监管部门对其非法生产未及时发现，逃避了监管。
（二）基本情况
1、事故有关单位情况
白银乐富化工有限公司，2005年7月在白银市工商局登记注册，位于白银区王岘镇的白银区砖瓦厂东侧，法定代表人达某，注册资金102万元，经营范围为化工产品生产、销售、矿产品、金属材料、机电产品批发零售。2010年变更后经营范围为化工产品（不包括危险化学品）生产、销售；矿产品（不含特种矿产品）、金属材料（不含贵金属）、机械设备、电子产品批发零售。（三）事故经过
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 2月16日 | 上午 | 白银有色集团股份有限公司铜业公司职工邢某有事找白银乐富化工有限公司法定代表人达某。他先后给达某、刘某（达某爱人）多次打电话，但均无法接通。 |
| 2月16日 | 11:00 | 邢某直接到乐富公司去找达某，经四处寻找，发现达某、刘某和其子3人均倒在车间操作平台上（达某和刘某戴着防毒面具）。邢某见他们一动不动，便拨打“120”急救电话和“119”请求救援。白银市消防支队消防人员赶到后，将3人从车间抬出，经白银市第二人民医院“120”医生诊断达某等3人已经死亡10小时以上。 |
（四）事故损失情况
此次中毒事故造成3人死亡，直接经济损失7万元。（五）事故原因分析
经调查取证，白银乐富化工有限公司自2005年9月至2009年9月根据订单间断式生产选矿用的药剂25号黑药，每隔一、两个月生产一次，每次生产时间为5天左右，生产黑药10吨左右。试生产在白天，生产指标掌握后正式生产都在晚上进行。2009年6月至2011年11月因没有订单一直停产，2011年12月接到订单后便采购了五硫化二磷、三混甲酚，2012年2月16日生产时发生事故。1、直接原因分析
25号黑药是一种选矿药剂。三混甲酚和五硫化二磷在反应釜内加热到一定温度后反应生成25号黑药，并放出硫化氢气体，其反应方程式如下：4C7H8O+P2S5=2（C7H7O）2PSH＋H2S↑
为了防止硫化氢气体中毒，25号黑药生产必须在密闭的反应釜内负压生产，反应釜内所产生的硫化氢气体通过负压管道由水环式真空泵抽到碱液池（硫化氢吸收系统）进行吸收，反应方程式如下：
H2S+2NaOH=Na2S＋2H2O
但是，乐富公司25号黑药生产装置中水环式真空泵因长期停产腐蚀破裂，无法使用，与生产系统完全断开。达某、刘某二人佩戴过滤式防毒面具在正压状态下冒险作业，从反应釜搅拌轴头（填料压盖密封）泄漏的硫化氢气体致其死亡，其子发现后未佩戴任何劳动防护用品盲目施救，因而中毒死亡。
2、间接原因分析
①从业人员对过滤式防毒面具的功效不完全掌握，长时间在有毒环境中作业，导致面具失效，失去保护作用。②该厂黑药生产装置建设时未履行建设项目“三同时”手续，安全设施未经审查验收合格。
③该厂夜间生产，具有很大的隐蔽性，导致政府监管部门对其非法生产未及时发现，逃避了监管。
二、反思与建议
此次事故集中反映出小作坊、中小企业存在的严重安全生产问题，需引起高度关注。1、小作坊、中小企业普遍存在安全设施不足，管理管理薄弱，从业人员安全意识不强，应急能力较差等突出问题，一旦发生事故盲目施救，致使事态扩大。
2、白银区政府要认真吸取事故教训，举一反三，针对白银乐富化工有限公司“2·16”中毒事故中暴露出的突出问题、安全监管漏洞和薄弱环节，认真分析总结，采取有效措施，加强对安全生产工作和“打非治违”工作的领导，加大工作力度，认真落实国家和省上“四个一律”的要求和“六个一批”的工作措施，依法依规、依据政策，坚决取缔非法建设生产经营行为。
3、有关乡镇、街道和部门单位，要严格履行安全生产监督管理职责，对本辖区的企业进行全面彻底的排查，对不具备安全生产条件违规组织生产的发现一处，查处一处。
4、有关部门和单位要按照安全生产法律法规、规章、标准的要求，加强协作，密切配合，形成“打非治违”的合力，着力解决企业建设项目和生产过程中的存在的根本性、源头性问题，督促企业落实安全管理的主体责任，杜绝类似事故发生。同时，加大安全生产法律法规的宣传，在全社会形成“打非治违”的良好社会氛围。